Co rusz sprawy o rozliczenie wydatków na świadczenia ratujące życie trafiają do sądów. Jedną z bardziej spornych jest kwestia, według jakich stawek za nie płacić.

Przed dwoma miesiącami poszerzony skład Sądu Najwyższego uchwalił, że placówkom, które mają umowy z NFZ, za nadwykonania w stanach nagłych należy się pełna zakontraktowana zapłata, czyli taka, jaka jest przewidziana za zabiegi wykonane w ramach kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia (III CZP 80/18).

Czytaj też: Nieubezpieczony pacjent to sprawa szpitala - wyrok SN o finansowaniu nadwykonań ratujących życie

NFZ nie daje za wygraną

Narodowy Fundusz Zdrowia wciąż jednak walczy. Arkadiusz C., właściciel placówki medycznej dla osób ze schorzeniami psychicznymi, domagał się od NFZ 127 tys. zł za nadwykonania dla siedmiu pacjentów w sprawach pilnych ze względu na zagrożenie dla ich zdrowia, a może i życia. Wysokość wynagrodzenia placówka określiła na podstawie umowy, jaką miała z Funduszem. Sąd Okręgowy zasądził część z żądanej kwoty, tj. 86 tys. zł, ponieważ uznał, że trzech pacjentów nie kwalifikowało się do stanu nadzwyczajnego.

Sąd Apelacyjny w Warszawie zasądził także pieniądze za ich leczenie, uznając, że ci pacjenci kwalifikowali się do leczenia na podstawie art. 23 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego, który mówi niemal o takim samym zagrożeniu uprawniającym do nadwykonania. A kwestię wysokości refundacji, tj. czy płacić takiej placówce jak tym, które nie mają umowy z NFZ, czyli po cenie kosztów udzielenia świadczenia (art. 19 ust. 4), czy też według cen z kontraktu SA, rozstrzygnął inaczej, niż mówiła później zapadła uchwała. Ponieważ miał trudności z ustaleniem realnych kosztów, zastosował umowne. Czyli ściśle rzecz biorąc, tylko „awaryjnie" zastosował umowne wynagrodzenie.

Dwie racje

I to najmocniej zwalczał pełnomocnik NFZ mec. Michał Sut, argumentując, że są to zupełnie inne sposoby i podstawy ustalania wynagrodzenia dla placówki: pierwsza umowna, druga ustawowa, i nie ma żadnego uzasadnienia, by wynagrodzenie umowne, z natury wyższe, bo przewidujące zysk, rozciągać na świadczenia nadzwyczajne wykonywane na podstawie ustawy. To, że SN się już o tym wypowiedział, nie zmienia faktu, że kalkulacja ekonomiczna wskazuje różne koszty: umowne muszą być wyższe, ale nie ma podstaw, by płacić je placówkom, bo uzyskiwały nadzwyczajny zysk. Nie ma się zaś co łudzić: wobec rosnących oczekiwań pacjentów, coraz kosztowniejszych świadczeń, nakłady na leczenie nie wystarczają na sfinansowanie wszystkich świadczeń – podsumował mec. Sut.

Z kolei pełnomocnik placówki mec. Jarosław Kamiński mówił, że nadwykonania są skutkiem permanentnie za nisko zakontraktowanych świadczeń.

Sąd Najwyższy opowiedział się za umownym wynagrodzeniem i oddalił skargę NFZ.

– Nie zgadzamy się z metodą zastosowaną w SA, że gdy są trudności z wyliczeniem kosztów wykonania świadczenia, to może zastosować umowne. Gdyby chodziło o placówkę bez kontraktu, byłby to błąd. Kiedy placówka taką umowę ma, za nadwykonania należy się ta stawka umowna. SN zdaje sobie sprawę, że za oboma stanowiskami przemawiają poważne argumenty, ale musiał wybrać jedno, gdyż jego rolą jest ujednolicanie orzecznictwa – wskazał w uzasadnieniu sędzia SN Dariusz Dończyk.

Sygnatura akt: I CSK 278/18

Opinia dla „Rzeczpospolitej”

Marcin Pakulski, były prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Dwa wnioski płyną z tej sprawy: Pierwszy: SN potwierdza, że nie można wymagać pracy bez wynagrodzenia. Drugi, że mamy lukę w zapisach umów z NFZ co do regulacji sposobu wynagradzania za tzw. nadwykonania. To wynika z założenia NFZ, że w ryczałcie nie ma mowy o nadwykonaniach. Według SN przy konieczności podjęcia działań leczniczych nałożonych prawnie (pod sankcją karną) na podmiot medyczny należy zabezpieczyć ich finansowanie. Jak widać, system finansowania świadczeń zdrowotnych wymaga pilnej modyfikacji w obszarze najbardziej wrażliwym, czyli ich udzielania, zwłaszcza w stanie zagrożenia życia. Nie można przerzucać na sąd tego typu regulacji. Świadczeniodawca nie może być z jednej strony zmuszany do kalkulowania, kogo może przyjąć, a z drugiej strony osoby decyzyjne narażane na sankcje karne w znowelizowanym kodeksie karnym.