Dercz: Zdroworozsądkowe zmiany czas zastąpić solidną reformą

W ramach reformowania naszej ochrony zdrowia uchwalono już wiele aktów prawnych. Jednak  nie wyłania się z nich żadne konkretne rozwiązanie systemowe. Przedstawiane przez ministra zdrowia obecnie założenia nowych ustaw, mimo że dotykają kwestii istotnych, to nie prowadzą do stworzenia nowoczesnego, spójnego i efektywnego systemu ochrony zdrowia. Nie powinniśmy zadowalać się łataniem dziur w niespójnym ,,systemie" oraz ciągłym wprowadzaniem działań pozornych i doraźnych. Propozycje ,,zdroworozsądkowe" czas zastąpić dokonaniem dogłębnej naukowej analizy stanu naszej ochrony zdrowia.

Bez tego bezpieczeństwo zdrowotne naszych obywateli niebawem może być zagrożone.

Wobec niemocy politycznych decydentów trud przygotowania propozycji nowych rozwiązań systemowych winny podjąć niezależne ośrodki naukowo-badawcze.

Publiczna naukowa debata jest bardzo potrzebna, ponieważ zdrowie zaczyna być traktowane w naszym kraju jak zwykły towar konsumpcyjny. Sfera wykonywania świadczeń zdrowotnych podlega w coraz większym zakresie grze rynkowej. Co prawda częściej stosuje się w odniesieniu do tych świadczeń instrumenty oceny efektywności ekonomicznej, jednak cięcia kosztów, mimo że bardzo ważne, nie mogą być jedynym miernikiem efektywności całego systemu ochrony zdrowia. Osiąganie oszczędności w bieżących wydatkach budżetowych państwa czy NFZ zostało potraktowane jako główny cel podejmowanych działań. Nie bada się jednak, jakim kosztem zdrowotnym naszej populacji zostaje on osiągnięty.

Kwestia odpowiedzialności

Coraz częściej politycy jako winnych permanentnego kryzysu w ochronie zdrowia wskazują nieumiejętnie zarządzających szpitalami dyrektorów, skorumpowany personel medyczny czy też coraz bardziej roszczeniowych pacjentów. Jako jedyne remedium na te bolączki wskazują przekształcenie wszystkich publicznych podmiotów w zwykłe spółki kapitałowe i poddanie całego systemu rynkowym prawom popytu i podaży.

Czy możliwe jest zatem prowadzenie przez państwo takiej polityki zdrowotnej, której podstawowym efektem ma być ograniczenie odpowiedzialności władzy publicznej za zdrowie obywateli?

Myślę, że odpowiedź jest jedna. Do władzy publicznej należy nie tylko ,,stymulowanie" rozwoju gospodarczego czy ,,dbanie" o bezpieczne poruszanie się po drogach publicznych, ale także gwarantowanie obywatelom sprawnie działającego i efektywnego systemu ochrony zdrowia.

Aby dalej te zaniechania nie były kontynuowane, powinniśmy zredefiniować zakresy odpowiedzialności i precyzyjnie przyporządkować określone zadania z ochrony zdrowia poszczególnym władzom publicznym.  Nie da się już dalej reformować ochrony zdrowia w sytuacji ciągłego niedookreślenia pozycji w systemie jego głównych uczestników, czyli rządu i samorządu terytorialnego.

NFZ, nie mając żadnego umocowania ustrojowego, nie może pozostawać głównym kreatorem polityki zdrowotnej państwa. To, czy centrala NFZ zostanie zlikwidowana, a ośrodki regionalne uzyskają większą swobodę w podpisywaniu kontraktów, jest może istotne, ale bez podjęcia kluczowej decyzji, kto ma podejmować polityczne decyzje o tym, jakie są priorytety zdrowotne, i w oparciu o jaki klucz będą podzielone środki publiczne na ochronę zdrowia – samo w sobie niczego nie zmieni.

Przy podejmowaniu decyzji o wyborze konkretnego modelu systemu ochrony zdrowia winny zostać uwzględnione takie dotychczas niedoceniane czynniki, jak: zmiany demograficzne, postęp cywilizacyjny i technologiczny oraz członkostwo w UE. Pamiętać winniśmy o tym, że z naszych ,,wytycznych" konstytucyjnych wynika obowiązek zapewnienia szczególnej opieki dzieciom i osobom w podeszłym wieku.

Rozpatrując miejsce i role poszczególnych rodzajów władz publicznych w systemie ochrony zdrowia, należy pamiętać o tym, że to samorządy terytorialne mają odpowiednie umocowanie społeczne. Mogą one skuteczniej od administracji rządowej rozwiązywać lokalne i regionalne problemy decyzyjne w zakresie zdrowia. Na tym właśnie poziomie władzy widzi się lepiej problemy zdrowotne ludzi ubogich czy dzieci.

Za uczynieniem samorządów głównymi gospodarzami systemu ochrony zdrowia przemawiają także konstytucyjne zasady pomocniczości i decentralizacji.

Obecnie samorządy terytorialne dysponują jedynie ograniczonymi prawnymi instrumentami  i niewielkimi środkami finansowymi. Wypełniają tylko te nieliczne zadania z zakresu ochrony zdrowia, które określone zostały jako obligatoryjne.

Dodatkowym czynnikiem wpływającym dziś na to, że przyjęte rozwiązania organizacyjne nie mają charakteru systemowego, jest występowanie sprzeczności interesów pomiędzy poszczególnymi samorządami. Przy braku formalnych mechanizmów koordynacji działań samorządy między sobą zamiast kooperować, tylko konkurują. Prowadzona przez nie polityka nie tworzy w skali kraju spójnej całości.

Potrzebna jest debata, gdyż zdrowie zaczyna być traktowane w naszym kraju jako towar konsumpcyjny

Redefinicji poddana być powinna w pierwszej kolejności rola samorządów jako organizatorów opieki zdrowotnej na terenie swojej działalności.

Rola samorządu

Samorządowe województwa winny zapewniać całość szpitalnych świadczeń zdrowotnych wraz z zapewnieniem koniecznych do zakończenia procesu leczenia poszpitalnych świadczeń specjalistycznych. Wrócić winno się do siatki poziomów referencyjnych i stworzenia sieci szpitali o publicznym charakterze.

Zadaniem własnym obligatoryjnym samorządu powiatowego powinno być zapewnienie odpowiedniej do potrzeb społecznych ilości podmiotów udzielających ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych.

Samorząd gminy zaś powinien obligatoryjnie zapewnić właściwy dostęp do podstawowej opieki zdrowotnej.

Ponownemu zdefiniowaniu poddane winny zostać zadania z promocji i profilaktyki zdrowotnej. Obecnie niemal cała działalność podmiotów publicznych nastawiona jest głównie na zorganizowanie świadczeń medycyny naprawczej, jak gdyby zapomniano, że łatwiej zaradzić problemom na ich wczesnym etapie, zaś pomoc medyczna w przypadku zaawansowanej choroby jest  kosztowna i długotrwała.

Zadania z zakresu promocji i profilaktyki zdrowotnej winny stać się obligatoryjnymi zadaniami własnymi samorządów powiatowych i gminnych.

W samorządowych ustawach ustrojowych powinno zostać określone jako spełnianie przez nie funkcji inicjatora i organizatora świadczeń zdrowotnych na swoim terenie. Winno się im precyzyjnie przyporządkować konkretne zakresy świadczeń oraz wskazać ich zadania z zakresu szeroko rozumianego zdrowia publicznego.

Ze względu na swoją specyfikę ustrojową m.st. Warszawa winno mieć możliwość przejęcia odpowiedzialności za wszystkie szpitale samorządowe na terenie stolicy.

Główne szpitale kliniczne oraz „narodowe" instytuty medyczne mogą pozostać w gestii administracji rządowej, ale ich finansowanie odbywać się winno z budżetu państwa.

Do stworzenia sprawnego systemu niezbędne wydaje się powołanie docelowo do zarządzania samorządową ochroną zdrowia profesjonalnego korpusu urzędniczego, namiastki samorządowej służby cywilnej, oraz profesjonalnej kadry kierowniczej podmiotów leczniczych. Należy jednoznacznie oddzielić sferę zarządzania elementami systemu ochrony zdrowia od wykonywania świadczeń zdrowotnych.

Niezbędne wydaje się też stworzenie na szczeblu samorządu województwa reprezentacji pacjentów. Miałaby ona uprawnienia kontrolne w zakresie dostępności do świadczeń oraz realizacji praw pacjentów.

Regionalne oddziały NFZ stanowić winny docelową bazę działających na poziomie samorządu województwa bezpośrednio niezależnych od samorządu instytucji rozliczeniowo-finansowych. Spływałyby do nich składki ubezpieczeniowe oraz środki pochodzące z budżetów samorządowych lub budżetu centralnego, którymi instytucje te tylko by administrowały. Ich działanie oparte byłoby na niezależnej profesjonalnej kadrze, kadencyjnym i pochodzącym z konkursu kierownictwie i kontroli społecznej. Funkcjonowanie takich „Zdrowotnych izb obrachunkowo-rozliczeniowych" byłoby oparte na centralnie przyjętych i zunifikowanych taryfikatorach, standardach świadczeń i procedurach.

Kontraktowanie odbywałoby się na podstawie przyjętych przez samorządy na każdym poziomie wieloletnich planów zabezpieczenia świadczeń, stanowiących lokalne/regionalne elementy krajowych planów przyjętych przez rząd. W zakresie określenia liczby i zakresu świadczeń zdrowotnych kupowanych za środki publiczne dysponentem winna być ta jednostka samorządowa, której w ramach podziału zadań w systemie ochrony zdrowia przydzielono odpowiedzialność za ich zapewnienie. Szczegółowy plan wydatkowania środków publicznych przez „Zdrowotne izby obrachunkowo-rozliczeniowe" przyjmowany winien być na odpowiednich poziomach przez właściwe organy samorządowe.

Silna reprezentacja

Świadczeniodawcy zarówno publiczni, jak i niepubliczni winni mieć obowiązek zrzeszania się, tak aby stanowić odpowiednio silną reprezentację w procesie uzgadniania wyceny świadczeń zdrowotnych.

Nadzór i kontrola realizacji zapewnienia świadczeń byłaby powierzona działającej w ramach wojewódzkiej administracji rządowej służbie merytorycznej.

Ponieważ w modelu samorządowym mogą wystąpić terytorialne różnice zakresu, dostępności i jakości świadczeń,  należy wyznaczyć procedury ,,równania w górę".

Kryteriami, w oparciu o które samorząd byłby rozliczany ze swoich nowych zadań, byłyby odpowiednia jakość opieki zdrowotnej oraz  jej dostępność.