Balicki: Za złą kondycję szpitali odpowiada rząd

"Rz": NFZ boryka się z malejącymi wpływami ze składki zdrowotnej, a więc z zapłatą za nadwykonania, czyli usługi wykonane ponad limit przewidziany w umowie, będzie w tym roku ciężko. Same szpitale na Mazowszu wygenerowały 400 mln zł nadwykonań za 2013 r.

Marek Balicki:

Odpowiedzialność za tę sytuację ponosi rząd i malejące wpływy ze składki zdrowotnej go nie usprawiedliwiają. W żadnej działalności za wykonaną pracę nie można nie płacić. A w działalności leczniczej właśnie mamy taką sytuację. Co więcej, państwo nakłada na szpitale obowiązek przyjmowania pacjentów w stanie zagrożenia zdrowia i życia, a później im za to nie płaci. To jest gorsze niż prawo dżungli.

Mazowiecki oddział NFZ obwieścił kilka dni temu, że zapłaci częściowo za 2012 r. i rozdzieli pomiędzy szpitale tylko 60 mln zł. To chyba kropla w morzu wobec 400 mln zł.

Mój szpital ma akurat stosunkowo niewielkie nadwykonania za 2012 r., ale za to za pierwsze półrocze 2013 r. NFZ jest już nam winny 3 mln zł. Aż 80 proc. tej sumy to wartość świadczeń ratujących ludziom życie i zdrowie. Chodzi o zapłatę za pacjentów, którzy trafili do nas na szpitalny oddział ratunkowy i którym nie mogliśmy odmówić przyjęcia. Przecież ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej wyraźnie mówi, że szpital nie może odmówić pomocy człowiekowi, którego życie lub zdrowie jest zagrożone. Bo art. 19 wskazuje, że w stanach nagłych trzeba pomocy udzielić niezwłocznie. Państwo nie może odmawiać płacenia za leczenie tych pacjentów. To burzy porządek społeczny.

Przedstawiciele NFZ podkreślają jednak, że jeśli szpital zrobił więcej świadczeń, niż przewiduje umowa, to znaczy, że tej umowy nie przestrzega. A zdaniem funduszu również w wypadku świadczeń ratujących życie, czyli wykonanych tzw. ostrym pacjentom, dyrektor może przewidzieć, ile ich będzie w danym miesiącu.

Jeszcze raz podkreślę, że nie da się przewidzieć, ile w danym miesiącu do szpitala trafi pacjentów w stanach nagłych. Jaki mam wpływ na to, że karetka przywozi pacjentów akurat do Szpitala Wolskiego w Warszawie? My musimy na szpitalnym oddziale ratunkowym (SOR) dostawiać już dla chorych łóżka na korytarzu, bo nie wolno nam odmawiać przyjęcia takich pacjentów.

To państwo, a konkretnie administracja rządowa, doprowadza do takiej sytuacji. Zgodnie z ustawą o Państwowym Ratownictwie Medycznym za organizację ratownictwa na danym terenie odpowiada wojewoda. W marcu byliśmy nawet zmuszeni do zawiadomienia prokuratury o zagrożeniu bezpieczeństwa pacjentów z powodu przeciążenia SOR. Administracja rządowa zmusza szpital do przyjmowania chorych ponad możliwości, a jednocześnie szpital nie dostaje za to zapłaty. Wynika z tego jedno: że ani rząd, ani minister zdrowia, ani wojewoda nie panują już nad sytuacją.

W jaki sposób tworzą się nadwykonania na oddziale ratunkowym? Przecież NFZ płaci szpitalom ryczałtem za dobową gotowość do przyjęcia pacjentów, a nie od konkretnie wykonanej usługi.

Gros pacjentów, których przywozi karetka albo którzy sami się do nas zgłaszają, wymaga dalszego leczenia. W SOR otrzymują wstępne leczenie i diagnostykę. Później trafiają na właściwy oddział szpitalny, np. kardiologię czy internę, i tam muszą być dalej leczeni.

Co więcej, oddziały ratunkowe szpitali są obciążone finansowo jeszcze bardziej przez to, że wielu pacjentów zgłasza się tam od lekarzy rodzinnych bez wstępnej diagnostyki i badań. Zgodnie z takim myśleniem: jak pójdzie pani na SOR i zgłosi ból w jamie brzusznej, to jeszcze dzisiaj wykonają pani USG i inne badania, bez wielotygodniowej kolejki. Tak samo jest z poradniami specjalistycznymi. W rezultacie koszty tych badań przerzucane są na szpitale, ale szpitale nie dostają za to zapłaty. Na dodatek prowadzi to do przeciążenia SOR, pogarszając warunki pobytu pacjentów.

Dlaczego pracownicy oddziałów szpitalnych nie odsyłają zatem takich pacjentów? Lekarze na oddziale ratunkowym mają przecież obowiązek leczyć tylko osoby z zagrożeniem życia lub zdrowia.

Bez wstępnej diagnostyki szpital nie może odmówić przyjęcia pacjenta. Trzeba ocenić, czy nie ma zagrożenia dla jego życia i zdrowia. A to często wymaga kilku badań. Na tym polega haczyk. Nie możemy go odesłać, bo jeśli się okaże, że coś jest nie tak, grozi nam odpowiedzialność prawna. Skutek jest taki, że np. w godzinach dopołudniowych karetka z pielęgniarką przywozi na SOR pacjenta z nadciśnieniem. Szpital musi go przyjąć i przeprowadzić wstępną diagnostykę. Nie może go bez badań odesłać do czynnej w tym czasie przychodni. Po kilku godzinach wiadomo, że pacjent leczenia szpitalnego nie wymaga. Czy to nie jest absurd? Takim pacjentem powinien się przecież od początku zająć lekarz rodzinny. Inna sprawa, że w Warszawie ciężko się do niego dostać.

Czyli nadwykonania w szpitalach powodują także źle działające przychodnie lekarzy rodzinnych?

Obecny system przenosi na szpitale główny ciężar kosztów leczenia. Dziś lekarz rodzinny nie jest motywowany do tego, by robić pacjentom badania. Z jego perspektywy nieracjonalne jest przecież uszczuplanie budżetu własnej przychodni. Tymczasem to on płaci za badania, na które kieruje. A później w oddziałach ratunkowych, zwłaszcza w dużych miastach, wszystkie bolączki tego systemu skupiają się jak w soczewce.

Najnowsze dane OECD mówią same za siebie. W ciągu ostatnich dziesięciu lat liczba hospitalizacji w Polsce zwiększyła się o 40 proc., podczas gdy średnia dla Europy to tylko 3 proc. Z kolei liczba lekarzy trochę się zmniejszyła. W Polsce na 1 tys. mieszkańców jest to 2,2 lekarza, podczas gdy średnia europejska to 3,4. Ten balon jest nadmuchiwany coraz bardziej i kiedyś pęknie. W takiej rzeczywistości kolejki będą się tylko wydłużać.

Jeśli NFZ nie zwróci Szpitalowi Wolskiemu tych 3 mln zł, pozwie pan mazowiecki oddział do sądu?

Szpital musi przestrzegać dyscypliny finansów publicznych. Mamy więc obowiązek dochodzenia należności. Pozostaje nam jednak tylko sąd, bo mimo ustalonej linii orzeczniczej Sądu Najwyższego rząd nie doprowadził do odpowiednich zmian w ustawie. Chodzi o zobowiązanie NFZ do natychmiastowej zapłaty za świadczenia ratujące życie. To jest zaniechanie rządu. Nie może działać tu swoiste prawo Kalego, że jak szpital leczy ludzi, to dobrze, a jak chce za to pieniądze, to źle.

Procesy sądowe ciągną się jednak latami i na tę zapłatę szpital może długo czekać, a jego dług w tym czasie się pogłębia.

Długie procesy to kolejna choroba państwa i one zachęcają do niepłacenia za wykonaną pracę. Taki proces powinien zakończyć się w ciągu kilku tygodni. Aby jednak w ogóle pozbyć się problemów nadwykonań, trzeba znieść limity. Czyli szpitalowi nie powinno się określać z góry, ile usług może wykonać pacjentom. Nigdzie w Europie tego nie ma.

Ale gdyby limitów nie było, szpitale przyjmowałyby nieograniczoną liczbę pacjentów, a składki zdrowotnej byłoby za mało, by za to zapłacić.

Tu potrzeba innych mechanizmów kontroli kosztów. Limity są prostą metodą administracyjną, jak widać z porównań europejskich – mało skuteczną. Mogą być uzasadnione tylko w pewnych zakresach drogich procedur, np. w endoprotezach. Nieracjonalne jest ustanowienie limitów w poradniach. Inną sprawą jest fakt, że część porad specjalistycznych jest niepotrzebna. To powinni przejąć lekarze rodzinni. Pacjenci nie muszą tak często przychodzić do kontroli u specjalistów. Nas na to nie stać.

A czy tych świadczeń limitowanych nie da się np. tak rozplanować w ciągu roku, żeby limitów określonych w umowie nie przekraczać?

Da się rozłożyć świadczenia wykonywane w trybie planowym. To są te słynne kolejki. Dlatego niezapłacone nadwykonania mojego szpitala za ubiegły rok są nieduże, bo staraliśmy się rozsądnie zbudować plan przyjęć. Nie wolno natomiast planować świadczeń ratujących życie. A limit obejmuje zarówno świadczenia planowe, jak i ratujące życie. W tym roku NFZ na Mazowszu obniżył szpitalom limity i od razu powstały u nas duże nadwykonania. Bo na dodatek liczba pacjentów w stanach nagłych jeszcze się zwiększyła.

Czy w takiej sytuacji patologią nie jest to, co mazowiecki NFZ proponuje teraz szpitalom? Mówi, iż rozdzieli pomiędzy nie 60 mln zł, płacąc za świadczenia ratujące życie pod warunkiem, że szpitale zrzekną się roszczeń i nie pójdą po więcej do sądu.

To zależy. Bo chce płacić tylko 70 proc. stawki. Ugoda czasem może być korzystna. My podpisaliśmy ją na kardiologię za 2011 r. Niektóre usługi są przecież lepiej wycenione przez NFZ, a inne gorzej, a kardiologia jest dobrze płatna. Gdy bilans szpitala wygląda dość dobrze, wówczas 70 proc. wartości usługi, która jest dobrze płatna, może być korzystne i ugoda ma sens. Dzięki temu budżet lecznicy może się domknąć. Lepiej mieć te pieniądze teraz, niż latami czekać na wygraną w sądzie.

Jeśli natomiast NFZ proponuje szpitalowi, że zapłaci mu 70 proc. wartości usług, których normalna stawka jest już poniżej kosztów, to ugoda jest desperacją. Może być działaniem na szkodę szpitala, a na to państwo nie powinno pozwalać.

Skoro NFZ decyduje, za które usługi płaci, i sam ustala sobie systemy rozliczeniowe, jest winny złej sytuacji finansowej szpitali?

NFZ nie ma wpływu na wielkość środków, które spływają do niego ze składki zdrowotnej. Jest w takiej samej sytuacji jak szpitale, kiedy nie dostają pieniędzy za to, że muszą przyjmować chorych. Dzieli tylko te pieniądze, które ma.

Zła kondycja finansowa wielu placówek medycznych obciąża dzisiaj rząd i ministra zdrowia. Władza psuje relacje społeczne, pokazując, że państwo może nie płacić za leczenie.

Minister zdrowia sprawia wrażenie niekompetentnego. Z pewnością był dobrym onkologiem dziecięcym. Jednak teraz sobie nie radzi. Jeśli mamy okresowy mniejszy spływ składki zdrowotnej, to minister powinien zobowiązać NFZ do zaciągnięcia kredytu lub pożyczki. Takich działań oczekujemy od rządu w dobie kryzysu, a nie odwracania uwagi poprzez wskazywanie nieetycznych lekarzy, dyrektorów zadłużonych szpitali czy w końcu pacjentów, bo chorują. Minister Kopacz radziła sobie lepiej.

Tymczasem to szpitale zadłużają się w parabankach, biorąc kredyty na drakoński procent.