Błażej Kmieciak: Szaleństwo w prawie. Ustawa psychiatryczna wymaga pilnej nowelizacji

Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego była jednym z pierwszych aktów prawnych, które w obszarze systemu ochrony zdrowia uchwalono w naszym kraju po 1989 r. Z ważniejszych przepisów wcześniej przyjęto tylko ustawę o zakładach opieki zdrowotnej, w której zdefiniowano katalog podstawowych praw pacjenta. To jednak wspomniana ustawa psychiatryczna z 19 sierpnia 1994 r. wyznaczyła na kolejne dekady np. zasady dotyczące uzyskania zgody od pacjenta, w tym pacjenta małoletniego oraz upośledzonego umysłowo, dziś częściej określanego osobą z niepełnosprawnością intelektualną.

Po PRL potrzebne było nowe prawo w medycynie

Przyjęcie przez Polskę zaledwie pięć lat od końca PRL aktu prawnego odnoszącego się do kluczowych praw i wolności człowieka miało charakter wręcz symboliczny. Polscy psychiatrzy nie współpracowali, tak jak ich radzieccy koledzy, z władzą komunistyczną. Nie uniknęli jednakże błędów w relacji z pacjentami, w tym niestety błędów, które wprost naruszać mogły godność człowieka.

Współtwórca ustawy o ochronie zdrowia psychicznego prof. Stanisław Dąbrowski zaznaczał, że w szpitalach psychiatrycznych okresu Polski Ludowej zdarzały się niejednokrotnie przypadki niewłaściwego stosowania przymusu bezpośredniego, kontroli korespondencji, wykorzystywania pacjentów do prac gospodarczych oraz wieloletniego leczenia pacjentów bez jakiejkolwiek kontroli organów zewnętrznych. Na błędy te uwagę zwracali sami psychiatrzy i to właśnie oni dążyli do uchwalenia przepisów szanujących prawa pacjenta.

Wcześniej nie istniał w Polsce żaden zwarty katalog praw pacjenta

Historia polskiej psychiatrii jest naznaczona zdarzeniami z okresu II wojny światowej. To szpitale znajdujące się na terenie okupowanej Polski objęła nazistowska akcja eksterminacyjna T4, będąca systemowym mordowaniem pacjentów doświadczających zaburzeń psychicznych. Czasem działania te – mocno obecne również na terenie samej III Rzeszy – niesłusznie nazywa się eutanazją. Trudno jednak uznać, by kolejne komanda SS zabijające osoby chore psychicznie czyniły to pod wpływem współczucia lub na prośbę zabijanych. Nadal np. w szpitalach województwa łódzkiego znajdujących się w Warcie i Kochanówce pamięta się o tych wydarzeniach.

Dr Marek Balicki, będący jednym z głównych inicjatorów podjęcia w latach 90. przez polski Sejm prac nad omawianą ustawą, mocno zaznaczał w wywiadach, że w sierpniu 1994 r. została ona przyjęta przez posłów niemal jednogłośnie. W naukowych publikacjach psychiatrycznych, jakie pojawiały się z kolei w tamtym czasie, odczytać można, że taki stan rzeczy wynikał z dwóch kwestii. Po pierwsze, w ostatniej dekadzie XX w. żyli psychiatrzy, którzy pamiętali okres okupacji, znali także specyfikę działania systemu komunistycznego. Mieli świadomość, że władza totalitarna jest źródłem ludzkiego cierpienia. Po drugie, postrzeganie psychiatrii przez prawo PRL miało postać wyraźnej ignorancji. Po wojnie istniał w zasadzie tylko jeden dokument w randze ministerialnej instrukcji, który regulował zasady leczenia pacjentów w szpitalu psychiatrycznym.

Czytaj więcej

Rzecz o prawie

Marek Balicki: Reforma w trzech aktach

Nowoczesny system pomocy osobom z zaburzeniami psychicznymi wymaga uregulowania na poziomie ustaw...

Co jednak ciekawe, instrukcja ta w zasadzie nie formułowała żadnych zasad kontroli stosowania wobec pacjentów przymusu fizycznego lub instytucjonalnego. Rola sądu była de facto mniejsza niż ordynatora, od którego zdania zależało w praktyce, czy pacjent opuścił oddział psychiatryczny. Warto też pamiętać, że po wojnie, do 1991 r., nie istniał w naszym kraju żaden zwarty katalog praw pacjenta.

Jakie zasady wprowadziła ustawa o ochronie zdrowia psychicznego

Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego wprowadziła, wydawałoby się, oczywistą zasadę. Leczenie pacjenta w placówce psychiatrycznej powinno odbywać się za jego zgodą. Odstąpienie od tej zasady winno być wyjątkiem. Widać to dokładnie np. w pierwszych scenach polskiego filmu pt. „Ogród Luizy”. Tytułowa bohaterka trafia bez swojej zgody do oddziału psychiatrycznego. Widzimy, jak unieruchomiona za pomocą kaftana bezpieczeństwa (rzadko dzisiaj używanego) prowadzona jest na izbę przyjęć przez dwóch sanitariuszy. Film ten siłą rzeczy odsyła widza do ważnych zasad zapisanych w polskiej ustawie psychiatrycznej.

Chodzi o to, że do szpitala bez swojej zgody skierowane mogą być osoby, które zagrażają sobie lub innym (Luiza bez kontaktu z otoczeniem chodziła po dachu swojego domu.). Po drugie, przymus fizyczny może być stosowany tylko w określonej formie i przez konkretne osoby. Mówimy tutaj zatem o przytrzymaniu, unieruchomieniu, przymusowym podaniu leków lub izolacji, które zlecić może przede wszystkim lekarz, a w jego zastępstwie pielęgniarka.

Ten wątek czasem wraca w dyskusjach dotyczących poszanowania praw człowieka w ww. typie oddziałów lub w domach pomocy społecznej, o których wspomina także ustawa psychiatryczna. Znajdują się w niej ponadto zapisy, które mówią o konieczności zarówno uprzedzenia pacjenta o działaniu przymusowym, jak i regularnej kontroli stanu pacjenta, który np. z powodu pobudzenia psychoruchowego zagrażającego jemu lub innym został unieruchomiony pasami do łóżka. Tak właśnie się stało ze wspomnianą Luizą, która bez swojej zgody trafia do szpitala. Gdy kierowano ją do szpitala, była w silnym lęku, prosiła, by ją zostawić. Wcześniej jednak nie można było nawiązać z nią logicznego kontaktu.

Tu pojawia się pytanie: czy była chora psychicznie? Twórcy polskiej ustawy psychiatrycznej uznali bowiem, że pojawienie się objawów psychotycznych charakterystycznych dla wspomnianego tu typu chorób uprawnia do wkroczenia w autonomię jednostki, a tym samym uprawnia, by leczyć ją nawet bez jej zgody. Muszą tutaj jednak wystąpić także zachowania agresywne lub autoagresywne. Co jednak ważne, decyzja o leczeniu nie należy wyłącznie do lekarza. Ostatecznie w zastępstwie pacjenta podejmuje ją sędzia, który o opinię prosi niezależnego biegłego psychiatrę.

Widzimy zatem, że standardy dotyczące przymusu leczenia, które wprowadzono 30 lat temu, mają charakter kaskadowy. By leczyć daną osobę bez jej zgody, musi wystąpić określona choroba (psychoza), muszą pojawić się niebezpieczne zachowania. Sam przymus następnie spotyka się z kilkuetapową kontrolą, która ma finał na posiedzeniu sądu, który decyduje o losie pacjenta. Co ciekawe, zbliżone zasady pojawiają się w chwili, w której nie wiemy, czy pacjent choruje psychicznie. Np. próbował popełnić samobójstwo, ale nie stwierdzono u niego charakterystycznych dla psychozy objawów wytwórczych (omamów i/lub urojeń). Co jednak ważne, choć pacjent ten może być zatrzymany w szpitalu na wspomnianych powyżej zasadach, to jednak poddany będzie tylko obserwacji, a jego pobyt nie powinien przekraczać dziesięciu dni.

Co dziś warto byłoby poprawić w ustawie psychiatrycznej

Ustawa psychiatryczna była zmieniana kilkakrotnie. Inicjatorami nowelizacji byli najczęściej sami psychiatrzy.  Np. w 2005 r. na ich wniosek wprowadzono w omawianych placówkach funkcję niezależnego rzecznika praw pacjenta szpitala psychiatrycznego. Także w ostatnich latach eksperci zdrowia psychicznego podnosili słusznie, że przyjęty trzy dekady temu podział zaburzeń psychicznych nie uwzględnia najnowszych odkryć medycyny. Leczenie bez zgody, jak wspomniano, dotyczyć może osób chorych psychicznie. Są sytuacje, gdy objąć może również osoby upośledzone umysłowo (niepełnosprawne intelektualnie). Przymus terapii nie dotyczy jednak np. stwarzających zagrożenie dla siebie pacjentów z innymi, niepsychotycznymi zaburzeniami psychicznymi.

Czytaj więcej

Ochrona zdrowia

Więcej osób trafi do szpitala psychiatrycznego bez swojej zgody

Rząd przygotował projekt nowelizacji ustawy o ochronie zdrowia psychicznego, który według uzasadn...

Tym samym np. pełnoletnia pacjentka doświadczająca silnej postaci anoreksji nie może być poddana przymusowej terapii. W filmie „Aż do kości” z Keanu Reevesem widz zobaczyć może, że w podobnym stanie psychicznym pacjent nie jest w stanie w sposób racjonalny i autokrytyczny ocenić sytuacji, w jakiej się znajduje. Jednocześnie w warunkach polskich nie jest możliwe, by osobę taką poddać terapii bez jej zgody. Podobnie wygląda sytuacja z pacjentami, którzy np. z powodu zaburzeń rozwojowych ze spektrum autyzmu doświadczają zachowań autoagresywnych. Niekoniecznie lekarze stwierdzają u nich niepełnosprawność intelektualną. Poddać terapii nie możemy również człowieka, który ma zdiagnozowane wyłącznie zaburzenia osobowości. Jeśli człowiek ten chciał popełnić samobójstwo i w trakcie dziesięciodniowej obserwacji nie dostrzeżemy symptomów choroby psychicznej, to wówczas konieczne jest jego wypisanie ze szpitala. Co zrobi potem? Tego nie wiemy.

W ciągu ostatnich miesięcy pojawiły się postulaty nowelizacji ustawy. Zainicjowało je ponownie samo środowisko psychiatrów, jasno wskazując, po pierwsze, że ustawowe zwroty definiujące zaburzenia psychiczne mogą w sposób wyraźny dyskryminować pacjentów. Po drugie, zaznaczono, że psychiatria przez 30 lat uległa potężnym zmianom nie tylko organizacyjnym, ale także praktycznym, opartym na wiedzy stricte naukowej. Dzisiejsza farmakoterapia jest diametralnie inna niż ta, którą znają pacjenci z początku XXI w. W tym kontekście np. profesorowie Piotr Gałecki i Janusz Heitzman zaznaczali na początku 2023 r. w Sejmie, że powinna nastąpić zmiana w kwestii możliwości leczenia pacjentów, których zaburzenia osobowości (pomimo braku np. halucynacji) poważnie utrudniają lub wręcz uniemożliwiają codzienne funkcjonowanie.