André Mierzwa: Jak Francja leczy swoją służbę zdrowia

Skoro dyskutujemy o potrzebie kompleksowej reformy systemu ochrony zdrowia, proponuję zerknąć na Francję. Tam reforma jest wdrażana etapami już od wielu lat i obecnie dyskutuje się o jej efektach.

Francuska Sécurité Sociale, odpowiednik naszego NFZ, działa od 1945 roku na zasadzie „składka według możliwości, świadczenia według potrzeb”. Pacjent otrzymuje zwrot 60-70 proc. kosztów leczenia. System uzupełniają prywatne kasy chorych, tzw. mutuelles, które wypłacają uzupełniające świadczenia swoim klientom. Można do nich zapisać się za pośrednictwem pracodawcy lub indywidualnie, co robi wielu emerytów.

Miejsce Francji na podium

Wedle Eurostatu, w 2023 r. Francja wydała na system ochrony zdrowia 8,9 proc. PKB. Najwięcej w Unii wydała wtedy Austria (9,1 proc.), potem Czechy (9 proc.), Belgia (7,9 proc.), Niemcy (7,5 proc.). Średnia unijna to 7,3 proc. Polska wydaje poniżej 6 proc. Jeszcze kilka lat temu liderem były Niemcy z wydatkami na poziomie ok. 12 proc.

Jeszcze w 2000 r. raport WHO plasował Francję na pierwszym miejscu spośród 191 krajów pod względem jakości systemu ochrony zdrowia. Włochy były na drugim, a Hiszpania na trzecim. W 2019 r. Francja spadła na 19. miejsce podobnego rankingu Bloomberga, Włochy – na piąte, a Hiszpania – na szóste.

Jednocześnie zaczął gwałtownie rosnąć deficyt francuskiego systemu ochrony zdrowia. W okresie 2000-2014 wyniósł 105 mld euro, w 2016 – już 162 mld euro. Raporty Cour des Comptes, czyli odpowiednika NIK, wskazywały trzy powody: koszty lekarzy specjalistów, szpitali i koszty samego systemu zarządzania.

Reforma honorarium lekarzy

W odpowiedzi na protesty lekarzy specjalistów, że refundacja ich honorariów przez Sécurité Sociale i Kasy Chorych jest niewystarczająca i nie odzwierciedla coraz wyższych kosztów utrzymania gabinetów i inwestycji w nowoczesny sprzęt, w 1980 roku ówczesny prawicowy premier Raymond Barre wprowadził reformę tzw. sektor drugi. Reforma pozwoliła lekarzom specjalistom na fakturowanie podwyższonych stawek za swoje usługi (zasada „dépassement”, czyli przekroczenia stawki). Zarówno Sécurité Sociale, jak i Kasy Chorych zaakceptowały nowy system, choć zmusiły lekarzy do podpisywania tzw. kontraktów OPTAM, w których zobowiązują się do „oszczędnego” nadfakturowania. Całość nadzoruje Izba Lekarska.

Do prywatnych gabinetów i klinik lekarzy specjalistów ruszyli bogatsi pacjenci, mający lepsze ubezpieczenia w kasach chorych. Dzięki temu rząd mógł powiedzieć, że bogatsi dopłacają więcej do systemu i dzięki temu maleje deficyt pokrywany z podatków (które notabene też są płacone przez bogatszych). Co ważne, reforma podwyższyła zarobki lekarzy specjalistów i pozwoliła im na inwestycje w gabinety i ich wyposażenie. I częściowo zatrzymała ich emigrację.

Po 10 latach dobrego działania systemu starania o przejście do sektora drugiego rozpoczęli lekarze generaliści (czyli lekarze pierwszego kontaktu), ale socjalistyczny premier Michel Ricard ograniczył im tę możliwość. Także Kasy Chorych rozpoczęły walkę z nadfakturowaniem przez specjalistów, twierdząc, że 10 proc. lekarzy dopuszcza się nadużyć, szczególnie w szpitalach państwowych. Ich koledzy w szpitalach prywatnych korzystają z nadfakturowania dwa razy mniej.

Z kolei Kasy Chorych naciskają zarówno na lekarzy, jak i na pacjentów. Coraz więcej procedur medycznych musi być przed wykonaniem zatwierdzonych przez Kasę Chorych, która ma prawo wskazać pacjentowi innego tańszego lekarza, odmówić refundacji lub nawet zerwać kontrakt, jeśli pacjent leczył się zbyt często u drogich specjalistów. Lekarze bronią się, że urzędnicy wyznaczający taryfikatory nie rozumieją postępu medycznego i że refundacja niektórych procedur pozostaje niezmieniona od ponad 20 lat, co powoduje, że np. do laryngologa w Paryżu dostać się coraz trudniej. Ale generalnie system działa...

Reforma kontraktów szpitali

We Francji obowiązywał podobny do polskiego system kontraktów dla szpitali, powodujący takie same kłopoty jak w Polsce. Przede wszystkim uniemożliwiający im zdobycie zewnętrznych pieniędzy na modernizację, bo żaden bank nie pożyczy firmie, której biznesplan zależy w 100 proc. od posiadania lub nie kilkuletniego kontraktu.

W latach 2004-2008 ruszyła we Francji reforma tzw. T2A, po francusku tarification à l’activité, co znaczy fakturowanie za wykonanie. Reforma zniosła kontrakty i francuski NFZ zaczął po prostu płacić za wszystkie wykonane operacje bez limitów, ale według taryfikatora, który jest rewidowany przez centralną i regionalne Agencje Medyczne. Minister zdrowia zaczął także naciskać, aby dyrektorami szpitali byli administratorzy z wykształceniem ekonomicznym, a nie sami lekarze.

W efekcie szpitale przestają się martwić o dochody/kontrakty, koncentrują się na leczeniu chorych, przyciąganiu specjalistów, inwestują w nowy sprzęt, łatwo dostają kredyty bankowe, bo nie mają już ograniczeń dochodu wynikających z krótkoterminowych kontraktów. Nawet fundusze private equity zaczynają inwestować w prywatne kliniki, które dzięki nowoczesnemu sprzętowi i lepszej organizacji pracy leczą po prostu taniej i zarabiają więcej, choć otrzymują od systemu takie samo wynagrodzenie jak szpitale publiczne.

Agencje prowadzące statystyki kosztów procedur medycznych analizują, czy w wyniku inwestycji niektóre ze szpitali wykonują je taniej, i wtedy obniżają stawkę oraz refundację na daną procedurę. Niektóre szpitale inwestują, aby obniżyć koszty, ale niektóre wolą skoncentrować się na bardziej opłacalnych procedurach i przestają leczyć deficytowe dla nich schorzenia. Ci chorzy trafiają do dużych szpitali państwowych, które muszą ich przyjąć. A państwo musi znaleźć inne fundusze, by pomóc tym szpitalom się utrzymać.

Cour des Comptes zaczął ostatnio alarmować w swoich raportach, że szpitale zaczynają preferować liczbę wykonanych procedur (bo maleją stawki), co powoduje spadek jakości usług. Zaczęła się więc dyskusja, w jaki sposób z czystej wyceny finansowej przejść na wycenę, która weźmie także pod uwagę jakość wykonanego zabiegu, uwarunkowania demograficzne i regionalne, które mogą spowodować, że w pewnych prefekturach szpitale mogą liczyć na dodatkowe wsparcie. Dyskusja trwa i o stopniu jej skomplikowania świadczy fakt, że francuski Senat przedłużył właśnie system T2A do końca 2028 r.

Liczby pokazują jednak, że wprowadzenie tej reformy zmniejszyło roczny deficyt francuskiego systemu ochrony zdrowia z 30 mld euro w 2011 r. do 1 mld euro w 2019 r. Pandemia co prawda spowodowała, że wzrósł on następnie w 2020 r. do 40 mld euro, ale ponownie spadł w 2021 r., by w 2023 r. wynieść 11 mld euro. W 2024 r. wzrósł ponownie do 15 mld euro. To nadal tylko połowa deficytu sprzed reformy i jeśli uznać argumenty raportu Cour des Comptes z 2014 r., że 7 mld euro deficytu to koszty złego zarządzania systemem przez francuski NFZ i jego partnerów, deficyt samej służby zdrowia wynosi ok. 8 mld euro.

Reforma systemu zarządzania

W 2014 r. raport Cour des Comptes stwierdził, że za rosnący deficyt w 43 proc. są winne czynniki demograficzne i makroekonomiczne, ale pozostałe 57 proc. to przede wszystkim złe zarządzanie. Wedle CdC francuski NFZ marnuje rocznie 2 mld euro na złe zarządzanie. A prywatne kasy chorych marnują 5 mld euro rocznie. CdC podkreśla także, że 50 proc. wizyt na francuskich SOR-ach jest niepotrzebnych, mogłyby być wykonane przez lekarzy generalistów, gdyby była lepsza koordynacja między nimi a szpitalami. Raport CdC proponuje wprowadzenie zasady, że do SOR można trafić albo jako pacjent przywieziony przez karetkę, albo na pisemne skierowanie lekarza.

CdC stwierdza także, że we Francji jest zbyt wiele łóżek szpitalnych i że wiele szpitali jest źle zarządzanych. Lokalny szpital daje jednak miejsca pracy i kupuje usługi od lokalnych prywatnych firm, jak pralnie czy catering, więc trudno politykom prowadzić ich konsolidację. Ale tutaj sprzymierzeńcem państwa i promotorem zmian stają się prywatne Kasy Chorych, które zaczynają monitować lekarzy, aby w celu obniżenia kosztów pobytu pacjenta wykonywali więcej zabiegów w trybie ambulatoryjnym – zarówno w szpitalach państwowych, jak i prywatnych. Kasa Chorych może odmówić pokrycia kosztów pobytu w szpitalu powyżej pewnego niezbędnego minimum lub w ogóle nie zapłacić. I wtedy pacjent płaci z własnej kieszeni. Co zmniejsza liczbę pacjentów w szpitalach.

Znaczenie poczucia zaopiekowania

Na koniec słowo o kilku ciekawych różnicach z punktu widzenia pacjenta między Polską i Francją. Francuski NFZ wysyła regularnie listownie informacje o badaniach, jakie obywatel powinien wykonać sam i z rodziną, także o szczepionkach dostępnych od ręki w większości aptek. Daje to mu poczucie zaopiekowania przez system, a profilatyka obniża koszty systemu.

Francja rozpoczyna też walkę z niestawianiem się na zamówione wizyty medyczne, których udział wzrósł z 5 proc. do 10 proc. w ostatnich latach. To około 27 mln zmarnowanych wizyt rocznie, podczas gdy 8 mln Francuzów czeka na wolny termin. W październiku 2024 r. rząd złożył propozycję ustawy, która wprowadzi karę finansową za wizyty, których pacjent nie anulował. Karę będzie nakładał francuski NFZ.

Dostanie się do lekarza generalisty, czyli lekarza pierwszego kontaktu, może być trudne w dużych miastach. System odciąża prywatne stowarzyszenie SOS Medecins. Lekarze przyjmują w swoich gabinetach (wizyta kosztuje z reguły tyle samo, co u lekarza pierwszego kontaktu), lub przyjeżdżają na wezwanie – tu koszt może być wyższy, w zależności od pory wezwania i typu schorzenia. W swoich samochodach mają zestaw najpotrzebniejszych leków, który uzupełniają sami w aptekach. Francuski NFZ zwraca 50-70 proc. takiej wizyty, podobnie jak każdej innej procedury. Pozostałą część zwraca kasa chorych. SOS Medecins doskonale odciążają SOR-y, a francuskie karetki pogotowia są wzywane do poważniejszych wypadków, wymagających leczenia szpitalnego.

Działa też aplikacja Doctolib, która pozwala na umówienie wizyty u lekarza, kontakt z nim w kwestii wystawienia recepty, czy skierowania na inne badania. Można zmienić termin wizyty, ale trzeba podać powód. Aplikacja przechowuje wszystkie wizyty i recepty, ale można je bez problemu usunąć i ustawić ją tak, by po realizacji wizyty i wykupieniu recepty, te procedury medyczne zniknęły z rejestru.

Dane pacjenta są zawarte w elektronicznej karcie Vitale. Nie ma potrzeby utrzymywania osobnej bazy danych np. dotyczącej szczepień. Lekarz nie traci czasu na wpisywanie danych do systemu. Wkłada kartę do czytnika i ma wszystko. Karta usprawnia także płatności między lekarzem, farmaceutą, Sécurité Sociale, Kasą Chorych i pacjentem, który z reguły płaci tylko małą, nierefundowaną część.

Sécurité Sociale ma własną aplikację, także mobilną. Od pewnego czasu uruchomiono także aplikację Mon Espace Santé, odpowiednik polskiego IKP, w której są zawarte wszystkie procedury medyczne, szczepionki, recepty. Dodatkowo działa aplikacja DMP, w której można zapisać swoją wolę w razie wypadku – czy obywatel chce być utrzymywany przy życiu, czy zgadza się na dołączenie aparatury, czy zgadza się na przekazanie organów innym. Po kilku bataliach sądowych szpitali z rodzinami aplikacja ta oddaje zainteresowanym pełne prawo podejmowania decyzji. Mają do niej dostęp tylko zainteresowany i lekarze.

Korzystanie z tych nośników elektronicznych i aplikacji to we Francji opcja, nie obowiązek. W każdej z nich jest informacja, że konto można zamknąć. Konta wizyt medycznych i recept można wyzerować. System więc jest bardzo mocno nastawiony na zachowanie poufności i praw pacjenta, bo dane medyczne to dane wrażliwe. Polskie IKP, raz założone, nie podlega likwidacji.