Dostępność świadczeń zdrowotnych to temat szczególnie istotny i wrażliwy społecznie. W Konstytucji RP wyrażono zasadę równego dostępu obywateli do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych. Z analizy przedkontrolnej NIK wynikało, że kobiety zamieszkałe na terenach wiejskich mogą mieć ograniczony dostęp do poradni ginekologiczno-położniczych, gdyż większość takich poradni, z którymi NFZ zawarł umowy na udzielanie świadczeń zdrowotnych znajdowała się w dużych miastach. Z danych Narodowego Fundusz Zdrowia na koniec 2016 roku wynika, że w wielu gminach wiejskich w ogóle nie było poradni ginekologiczno-położniczych. Może to być barierą barierą choćby w dostępie do badań profilaktycznych i we wczesnym wykrywaniu raka szyjki macicy i raka piersi.

Kontrolą NIK objęto osiem Oddziałów Wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia oraz  27 poradni wiejskich z województw: lubelskiego, łódzkiego, opolskiego, podkarpackiego, podlaskiego, warmińsko-mazurskiego, wielkopolskiego i zachodniopomorskiego.

Czytaj też: Nowe standardy okołoporodowe

Za mało poradni, za dużo pacjentek

W kontrolowanych województwach mieszkankom wsi nie zapewniono równego dostępu do ambulatoryjnych świadczeń ginekologiczno-położniczych finansowanych ze środków publicznych. Poradnie zlokalizowane w gminach wiejskich stanowiły nieznaczny odsetek ogółu takich poradni, chociaż mieszka tam ok. 40 proc. kobiet i noworodków. W konsekwencji w województwach podlaskich i lubelskim na jedną poradnię ginekologiczną na wsi przypadało nawet 27 tys. kobiet, które w skrajnych przypadkach do poradni miały 50 km.

Mała liczba poradni w gminach wiejskich w województwach podlaskim i lubelskim była przez NFZ uzasadniana brakiem chętnych do udzielania świadczeń. W latach 2016 - 2017 świadczenia były na ogół udzielane przez podmioty wyłonione przez OW NFZ podczas konkursów przeprowadzonych pięć - siedem lat wcześniej (lata 2010 - 2011), w tym na przykład w 67 z 79 praktyk o profilu ginekologiczno-położniczym zarejestrowanych w 2017 roku w woj. podlaskim. Zdaniem NIK ogłaszanie w kolejnych latach postępowań konkursowych mogłoby być dla świadczeniodawców impulsem do ubiegania się o kontrakt z NFZ lub do tworzenia nowych poradni w celu udzielania świadczeń na podstawie umowy z NFZ.

NIK zauważa, że uzupełnieniem dostępności do świadczeń ginekologiczno-położniczych mogą być gabinety położnych, które prowadzą działalność w ramach podstawowej opieki zdrowotnej (POZ). Jednak w województwie podlaskim, będącym województwem z najmniejszą liczbą poradni położniczo-ginekologicznych w gminach wiejskich, żaden podmiot leczniczy nie podpisał z NFZ (do końca 2017 roku), umowy na opiekę położnej nad kobietą ciężarną. Powodem jest wysokość stawki proponowanej przez NFZ, która nie pokrywa kosztów wykonania niezbędnych świadczeń. Poprawie dostępności doświadczeń ginekologiczno-położniczych na terenach wiejskich, sprzyjałoby ustalenie stawki za świadczenia w wysokości adekwatnej do kosztów konsultacji i badań zalecanych standardami opieki okołoporodowej. Będzie to istotna zachęta do nieograniczania zakresu świadczeń, tworzenia na tych terenach większej liczby gabinetów ginekologicznych i prowadzenia ciąży przez same położne.

Im więcej poradni, tym niej zgonów

W województwach o małej liczbie poradni wiejskich w 2016 roku odnotowano największy wskaźnik zgonów okołoporodowych - 33,64/100 tys. urodzeń w woj. opolskim i 23,28/100 tys. urodzeń w woj. podlaskim. Zdecydowanie lepiej w tym zakresie przedstawiała się sytuacja w województwach o większej liczbie poradni. W woj. podkarpackim relacja ta wynosiła bowiem 5,41 na 100 tys. urodzeń, a w woj. wielkopolskim 3,36 na 100 tys. urodzeń.

Jak ujawnili kontrolerzy NIK, w 17 skontrolowanych podmiotach leczniczych (63 proc.), zgodnie z umowami z NFZ, świadczeń ginekologiczno-położniczych udzielano tylko przez 10 do 13 godzin tygodniowo. W trzech podmiotach (spośród 27 objętych kontrolą) zlecano wykonanie części świadczeń (USG i KTG) u podwykonawców zlokalizowanych w znacznej odległości od poradni. W przypadku kobiet w ciąży pokonywanie znacznych odległości w celu wykonywania podstawowych badań jest szczególnie uciążliwe.

Poszczególne elementy opieki medycznej mającej na celu uzyskanie dobrego stanu zdrowia matki i dziecka zostały określone w standardach opieki okołoporodowej. Wymieniono w nich zalecane świadczenia profilaktyczne i działania w zakresie promocji zdrowia oraz badania diagnostyczne i konsultacje medyczne w okresie ciąży, wraz z okresem ich przeprowadzania - począwszy od 10. tygodnia ciąży do jej rozwiązania.

Opieka okołoporodowa niskim poziomie

Ustalenia kontroli wskazują także, że standardy opieki okołoporodowej nie były w pełni przestrzegane przez personel medyczny skontrolowanych podmiotów leczniczych. Jedynie 22 pacjentkom (z 1.132), których dokumentacja medyczna została przez NIK przeanalizowana, wykonano i udokumentowano wykonanie wszystkich 42 świadczeń zdrowotnych zalecanych standardami opieki okołoporodowej.

W 19 poradniach (70,4 proc. skontrolowanych) żadnej pacjentce nie wykonano kompletu z tych świadczeń, a w trzech kolejnych brak było dowodów potwierdzających ich wykonanie. Według wyjaśnień lekarzy, wynikało to z przeoczenia lub nadmiaru zalecanych świadczeń w stosunku do potrzeb wynikających z przebiegu ciąży. Pakiet zalecanych standardami opieki okołoporodowej świadczeń jest niezbędnym minimum, które powinno być wykonane podczas ciąży i nie odbiega on od rekomendowanych w innych krajach europejskich.

Wpływ na ograniczenia w zlecaniu badań pacjentkom może mieć wysokość stawki za prowadzenie ciąży ustalonej w umowach z NFZ, która nie pokrywała kosztów świadczeń wynikających ze standardów opieki okołoporodowej i chęć oszczędzania na wykonywaniu lub zlecaniu świadczeniach medycznych. Na przykład cena jednego z leków zalecanych kobietom w ciąży wynosiła ok. 400 zł, podczas gdy NFZ wypłacał podmiotom leczniczym trzy razy więcej, ale za co najmniej osiem wizyt, w trakcie których wykonane miały być 42 świadczenia zdrowotne

Aż w 18 skontrolowanych podmiotach leczniczych prawie połowy pacjentek nie edukowano w zakresie praktycznego i teoretycznego przygotowania do porodu, połogu, karmienia piersią i rodzicielstwa, chociaż powinno to się odbywać podczas każdej wizyty, począwszy od 21. tygodnia ciąży aż do jej rozwiązania. Wyniki licznych badań naukowych i publikacji - WHO, UNICEF, Amerykańskiej Akademii Pediatrii, towarzystw naukowych - wskazują na nadrzędność mleka matki nad sztucznymi mieszankami opartymi na mleku krowim. Przyszłe matki powinny mieć zatem takie informacje i być odpowiednio przygotowane do karmienia piersią noworodka.

Za mało badań diagnostycznych

NIK zwraca też uwagę, z powodu niewielkiej liczby poradni w małych miejscowościach, ograniczony był również dostęp mieszkanek terenów wiejskich do profilaktycznego programu zdrowotnego raka szyjki macicy. We wszystkich poradniach zakontraktowanych przez objęte kontrolą OW NFZ, w 2016 roku cytologię wykonało od 28.464 kobiet w woj. podkarpackim do 120.956 w woj. wielkopolskim, co stanowiło od 5,4 proc. do 13,8 proc. wszystkich mieszkanek tych województw w wieku od 25 do 59 lat. Najniższy odsetek cytologii wykonanych mieszkankom gmin wiejskich stwierdzono w woj. opolskim (0,4 proc.), zaś najwyższy - 10,6 proc. w woj. podlaskim. Sytuację w tym zakresie mogłyby poprawić położne podstawowej opieki zdrowotnej, które od 1 stycznia 2014 r. mogą samodzielnie wykonywać to badanie. Jednak dotychczas w zasadzie nie realizują tych świadczeń- liczba poradni POZ, w których położne wykonują to badanie w ramach umowy z NFZ, wynosi od dwóch w woj. zachodniopomorskim do 15 w woj. lubelskim.

NIK zauważa jednocześnie, że dużo lepszy był wskaźnik wykonania cytologii wśród kobiet, które zgłosiły się do skontrolowanych poradni ginekologiczno-położniczych. W 2016 roku z powodów innych niż ciąża przyjęto w nich 23.135 kobiet, co stanowiło 22,2 proc. mieszkanek gmin powyżej 18. roku życia, w których znajdowały się te poradnie. W 16 zoz wszystkim wybranym losowo w toku kontroli pacjentkom, które w latach 2016 - 2017 z innego niż ciąża powodu zgłosiły się do kontrolowanych poradni, wykonano badania cytologiczne. W pozostałych 11 poradniach badań tych nie wykonano lub nie udokumentowano ich wykonania 131 pacjentkom (9,7 proc. spośród 1.350 wylosowanych w skontrolowanych jednostkach).

Wykonywanie (co najmniej raz na trzy lata - według rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie programów zdrowotnych) badań cytologicznych pacjentkom, które zgłosiły się do poradni również z innych powodów niż ciąża, wskazuje na zasadność szerzenia wśród kobiet informacji o konieczności poddawania temu badaniu, będącym najskuteczniejszą metodą wczesnego wykrycia nowotworów szyjki macicy. Jedynie co piąta kobieta powyżej 18. roku życia zamieszkała na terenie gmin wiejskich, w których zlokalizowano poradnie objęte kontrolą zgłosiła się do ginekologa w 2016 roku.

Jak ujawnili kontrolerzy NIK, co czwarta poradnia ginekologiczna nie zapewniała pacjentkom warunków do intymności podczas udzielania świadczeń medycznych. Miejsca udzielania świadczeń nie były bowiem należycie zasłonięte przed osobami postronnymi, w przypadku otwarcia drzwi do gabinetu.

Wnioski NIK

Ze względu na charakter i skalę ujawnionych nieprawidłowości, szczególnie dotyczących ograniczenia kobietom zamieszkałym na wsi prawa do równego dostępu do ambulatoryjnych świadczeń ginekologiczno-położniczych finansowanych ze środków publicznych, NIK przekazała  Ministrowi Zdrowia następujące wnioski:

- wprowadzenie w rozporządzeniu z dnia 26 czerwca 2012 r. w sprawie szczegółowych wymagań jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą, uregulowań gwarantujących zapewnienie pacjentkom prawa do intymności i godności w gabinetach badań,

- wykorzystywanie różnych, adekwatnych do grup wiekowych kanałów informacyjnych, w tym mediów społecznościowych, do prowadzenia kampanii propagujących profilaktyczne badania ginekologiczne, jako najskuteczniejszej metody wczesnego wykrywania raka szyjki macicy i raka piersi,

- przeprowadzenie kampanii informującej kobiety o należnych im w trakcie ciąży świadczeniach wynikających ze standardów opieki okołoporodowej,

- doprowadzenie przy udziale Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, do ustalenia taryfy za świadczenia położniczo--ginekologiczne adekwatnej do ich zakresu przewidzianego w standardach opieki okołoporodowej.

W ocenie NIK dyrektorzy oddziałów wojewódzkich NFZ powinni  kontraktować ambulatoryjne  świadczenia ginekologiczno-położnicze na terenach wiejskich dla obszaru mniejszego niż powiat, przeprowadzanie kontroli podmiotów leczniczych w zakresie prawidłowości i realizacji świadczeń zdrowotnych zalecanych standardami opieki okołoporodowej (wniosek adresowany także do konsultantów wojewódzkich w dziedzinie położnictwa i ginekologii).

Kierownikom lecznic NIK zaleciła, by egzekwowali od personelu medycznego wykonywanie świadczeń zalecanych standardami opieki okołoporodowej oraz właściwe prowadzenie dokumentacji medycznej. Powinni też zapewnić warunki do godnego i intymnego udzielania świadczeń zdrowotnych.