Walka z cukrzycą: potrzeba pieniędzy i nowej strategii

Spośród 3 milionów Polaków chorych na cukrzycę aż 800 tys. nie wie, że są chorzy. Kolejne 3 do 5 milionów dotkniętych jest stanem przedcukrzycowym, który – nieleczony – w krótkim czasie rozwinie się w chorobę.

Cukrzyca, polegająca na defekcie produkcji lub działania insuliny wydzielanej przez komórki trzustki, przez wiele lat rozwija się bezobjawowo. Dopiero w zaawansowanej postaci prowadzi do poważnych powikłań: chorób sercowo-naczyniowych – zawałów i udarów, retinopatii cukrzycowej, która prowadzi do ślepoty, choroby nerek i tzw. stopy cukrzycowej będącej główną przyczyną amputacji.

Koszt dla samorządów

O problemie cukrzycy i rozwiązaniach na poziomie samorządów i administracji centralnej rozmawialiśmy podczas debat redakcyjnych w Katowicach, Rzeszowie, Wrocławiu, Gdańsku i Warszawie. W ubiegłym tygodniu razem z wybitnymi diabetologami, przedstawicielami Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, członkami sejmowej Komisji Zdrowia, organizacji pacjenckich, mazowieckiego samorządu i ekspertami ochrony zdrowia dyskutowaliśmy o nowych perspektywach rozwiązania problemu cukrzycy podczas debaty „Epidemia cukrzycy – wspólne wyzwanie dla samorządów i administracji centralnej: pakiet diabetologiczny,  narodowy program czy lepsza koordynacja działań?".

Podczas dotychczasowych spotkań analizowaliśmy dwa wymiary problemu epidemii cukrzycy – centralny i lokalny. Zastanawialiśmy się, co dla zwalczenia tej epidemii może zrobić administracja centralna, a jaką rolę mają w tym samorządy. Odkryliśmy, że we Wrocławiu, Rzeszowie i Gdańsku świetnie działają inicjatywy lokalne, a świadomość samorządowców w zakresie tego, ile ich region traci z powodu epidemii cukrzycy, jest bardzo wysoka.

Z raportu Uczelni Łazarskiego „Cukrzyca – analiza kosztów ekonomicznych i społecznych" wynika, że Narodowy Fundusz Zdrowia leczy powikłania, ograniczając inwestycje w profilaktykę. Leczenie szpitalne pochłania 247 mln zł, podczas gdy ambulatoryjne – tylko 91 mln zł. Ponieważ większość chorych to osoby w wieku produkcyjnym, koszty ponosi też Zakład Ubezpieczeń Społecznych. W 2012 r. ZUS zanotował 890 tys. dni absencji spowodowanej cukrzycą.Przeciętnie chorzy przebywali na zwolnieniu aż 30 dni.

Wśród rekomendacji wskazanych przez autorów raportu jako sposoby rozwiązania problemu cukrzycy znalazło się m.in. stworzenie wieloletniej strategii walki z tą chorobą i jej zapobiegania, zmiana modelu finansowania leczenia chorych na cukrzycę – rezygnacja z potrójnej stawki za leczenie diabetyków przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej na rzecz dofinansowania kompleksowej ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (KAOS) oraz programy rehabilitacji cukrzyków w ZUS.

Jak zauważył autor raportu Uczelni Łazarskiego dr Jerzy Gryglewicz, wiele administracji lokalnych inwestuje w leczenie i profilaktykę cukrzycy z własnego budżetu: – W województwie dolnośląskim świetnie zorganizowana jest współpraca samorządu ze stowarzyszeniami pacjenckimi. Finansowane z budżetu miasta Wrocławia realizują działania związane z edukacją pacjentów. W stowarzyszeniach działają również lekarze diabetolodzy, co zwiększa dostęp wrocławskich cukrzyków do edukacji i w pewnym sensie także do świadczeń zdrowotnych.

W województwie podkarpackim funkcjonują natomiast modelowe rozwiązania, jeśli chodzi o podstawową opiekę zdrowotną. Niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej, które funkcjonują 24 godziny na dobę, bezpłatnie oznaczają wszystkim pacjentom cukrzycę, a wszyscy studenci rozpoczynający naukę w uczelniach wyższych przechodzą bezpłatne badania w kierunku cukrzycy.

Z kolei w Gdańsku świetnie rozwiązano profilaktykę cukrzycy w szkołach: zarówno pielęgniarki szkolne, jak i nauczyciele, są tam szkoleni w zakresie postępowania z dziećmi z cukrzycą. Pewne aktywności lokalne mogą w dość istotny sposób uzupełniać pewne niedostatki ochrony zdrowia. Mamy nadzieję, że  problem walki z cukrzycą znajdzie się w planie regionalnych programów operacyjnych (RPO) – podkreślił dr Gryglewicz.

Krzysztof Romanowski, zastępca dyrektora Departamentu Polityki Społecznej i Zdrowotnej Samorządu Województwa Mazowieckiego, podkreślił jednak, że walkę z cukrzycą bardzo trudno jest dopisać do RPO: – Brałem udział w przygotowaniach stanowisk negocjacyjnych dla Mazowsza. Kiedy próbowaliśmy dopisać cukrzycę do RPO, okazało się, że tworząc dokument określający, jakie programy zdrowotne chciałoby finansować w ramach programu, Ministerstwo Zdrowia (MZ) nie umieściło w nim cukrzycy. To sprawia, że administracja lokalna dostanie na walkę z tą chorobą tylko 15 proc. przyznanej kwoty, a 85 proc. zostanie przeznaczone na sztandarowe programy ministerialne – zauważył. Podkreślił też, że pakiet onkologiczny wprowadzany jest kosztem pacjentów z cukrzycą. – Pieniądze wcześniej przeznaczane na chorych cukrzycowych i kardiologicznych teraz pójdą na onkologicznych, ponieważ nie da się zrealizować żadnego dużego programu bez dodatkowych pieniędzy, jak to sobie zaplanowało ministerstwo – dodał.

Brakuje diabetologów

Zdaniem profesora Edwarda Franka, mazowieckiego konsultanta w dziedzinie diabetologii, kluczowa jest zmiana nastawienia Ministerstwa Zdrowia do cukrzycy. – Ministerstwo podchodzi do tej choroby jak do jeża, co wiąże się z problemem finansowania leków. Tymczasem cukrzyca to olbrzymi problem, w którym leki są tylko małym kawałeczkiem. Resort powinien przejąć rolę organizacyjną i skoordynować działania, które prowadzą środowiska diabetologiczne i pacjenckie. Nie jest dobrze, gdy to one, w desperacji, starają się tworzyć ustawy i programy do walki z cukrzycą – ocenił prof. Franek.

Prof. Krzysztof Strojek, konsultant krajowy w dziedzinie diabetologii, dodał, że fakt, iż samorządy interesują się cukrzycą, wynika z tego, że każdy urzędnik w swojej rodzinie lub najbliższym otoczeniu zetknął się z osobą chorego na cukrzycę. – Problem tej choroby dotyczy przede wszystkim powikłań, takich jak udar mózgu, zawał serca, ślepota, amputacja, niewydolność nerek, a także szereg innych stanów, które są domeną ZUS i obciążają świadczenia chorobowe i rentowe – powiedział profesor. I podkreślił potrzebę stworzenia rejestru chorych z cukrzycą, który pozwoliłby na monitorowanie jakości.

– W medycynie istnieje pojęcie  luki terapeutycznej – lekarz stwierdza nieprawidłowe wartości, ale nie interweniuje. W renomowanych ośrodkach amerykańskich uniwersytetów luka terapeutyczna sięga 40 proc., więc nie jest to specyfika polska. Rejestr zwróciłby uwagę na prześledzenie tych rodzajów sytuacji i na konieczność interwencji – wyjaśnił prof. Strojek. Poruszył też temat niedostatku diabetologów: – W Polsce funkcjonuje 997 diabetologów, podczas gdy szacuje się, że potrzebujemy ich 1500. Do leczenia diabetyków dopuszczeni są specjaliści chorób wewnętrznych z doświadczeniem i – co nie do końca słuszne – specjaliści I stopnia. Kolejny problem to nierównomierne rozmieszczenie diabetologów. Są województwa, gdzie ich nasycenie jest 80–100-procentowe, i takie, gdzie wynosi ono 40 proc. Ja obliczam, że jeden specjalista powinien funkcjonować na 25 tys. mieszkańców – ocenił prof. Strojek.

Prof. Jacek Sieradzki, były prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego i były kierownik Katedry Chorób Metabolicznych Uniwersytetu Jagiellońskiego, zgodził się, że rejestr chorych jest kluczową sprawą dla taktyki postępowania w cukrzycy: – W ostatnim numerze „New England Journal of Medicine" szwedzcy autorzy ubolewają, że umknęło im dwóch czy trzech chorych w całej Szwecji, bo nie zostali oni umieszczeni w rejestrze. Co za precyzja! Szwedzki rejestr pozwolił określić zmniejszenie śmiertelności sercowo-naczyniowej u chorych na cukrzycę i szereg innych powikłań. Podobny rejestr uwzględniał wprowadzony w 2007 r. Narodowy Program Prewencji i Leczenia Cukrzycy, na który w pierwszym roku przeznaczono pół miliona zł, w drugim 350 tys. zł, a w trzecim program zamknięto – przypomniał profesor.

Dariusz Hajdukiewicz, dyrektor Biura Polityki Zdrowotnej Miasta Stołecznego Warszawy, przyznał, że jeśli po stronie dysponenta środków finansowych nie będzie determinacji, żeby coś zmienić, to nie zmieni się nic. – Nie upatrywałbym rozwiązania problemów diabetologii w programie wzorowanym na pakiecie onkologicznym jako koncepcji. Jeśli nie zmieni się pewnych założeń, pakiet onkologiczny będzie się  odbywał kosztem świadczeniodawców, a boję się, że także świadczeniobiorców, dlatego że nie przewiduje się zwiększenia środków na pacjentów onkologicznych, przez co już dziś zakłada się zmniejszenie wyceny niektórych świadczeń onkologicznych – ocenił.

Janina Zbiciak z Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków, która na cukrzycę choruje od 43 lat, uważa, że chorym nigdy nie było tak źle jak teraz. – Paradoksalnie, najlepiej pacjenci diabetologiczni mieli wtedy, gdy w kraju było najgorzej. W latach 80. najnowsze osiągnięcia w diabetologii były wprowadzane na bieżąco, a w stanie wojennym Zachód podsyłał nam strzykawki. Fajnie było do połowy pierwszego dziesięciolecia XXI wieku. Potem o nowe leki pacjenci musieli walczyć sami, a MZ koncentrowało się na tym, co by tu zrobić, żeby nic nie zrobić. Wiceminister Twardowski, który miał dosyć roli chłopca do bicia, wprowadził analogi insuliny na listę leków refundowanych, ale już następnego dnia leki zniknęły z listy, a wiceminister stracił stanowisko – relacjonowała.

Profilaktyka przede wszystkim

Zdaniem Janiny Zbiciak diabetycy są dyskryminowani w dostępie do leków. – Chcąc w przyszłości wydawać mniej  na leczenie chorych na cukrzycę, Ministerstwo Zdrowia powinno zainwestować w refundację inkretyn. Chorzy wręcz o nią błagają, bo zwyczajnie ich na nie nie stać – mówiła członkini PSD. I przypomniała,  że europejskie i światowe organizacje zdrowia od kilku lat domagają się od Polski narodowego programu leczenia cukrzycy, który jej zdaniem powinien łączyć działania ministerstw: Finansów, Edukacji i Zdrowia.

Prof. Sieradzki dodał, że stare leki oparte na sulfonylomoczniku, generują hipoglikemię i otyłość, czyli dwie rzeczy, które źle wpływają na postępowanie terapeutyczne: – Inkretyny, o które dopominają się pacjenci, nie powodują otyłości ani niedocukrzenia. Gdyby pacjenci byli nimi od początku leczeni, prawdopodobnie oszczędzalibyśmy na otyłości, hipoglikemiach, złym wyrównaniu cukrzycy i powikłaniach. Gdy we Francji, ojczyźnie producenta sulfonylomoczników, czyli leków starej daty, wprowadzono inkretyny, podaż sulfonylomoczników zmalała do 30 proc.

Maciej Orzechowski, wiceprzewodniczący sejmowej Komisji Zdrowia, poseł PO, nie zgodził się, że jedynym rozwiązaniem dla diabetyków jest wprowadzenie nowoczesnych terapii: – Cukrzyca w dużej mierze zależy od naszego stylu życia. Możemy rozmawiać o najnowszych terapiach, programach profilaktycznych, wpływie samorządu, ale też zejść na sam początek i zapytać, jaka w przeciwdziałaniu cukrzycy jest rola nasza – obywateli. Trudno wyprowadzić wniosek, że w Polsce cukrzyca jest źle prowadzona i źle leczona. Jeżeli poprawimy koordynację działań i będziemy korzystać z dobrych wzorców, ze świadczeń udzielanych w różnych częściach Polski, to może nie będziemy mieli idealnego modelu, ale idealny model nie istnieje nigdzie i gdybyśmy przy podobnym stole zasiedli w Niemczech czy w Wielkiej Brytanii, usłyszelibyśmy podobne uwagi. Lepsza koordynacja działań da efekty szybciej niż tworzenie narodowego programu – mówił poseł Orzechowski, z zawodu lekarz ginekolog.

Lidia Gądek,  wiceprzewodnicząca sejmowej Komisji Zdrowia, praktykująca lekarz rodzinna, zauważyła, że w walce z cukrzycą najważniejsza jest profilaktyka: – Uważam, że zasadniczą kwestią jest podejmowanie szerokich działań profilaktycznych. To prawda, że efekty przyjdą za lat pięć, dziesięć, piętnaście, ale jeśli ich nie wprowadzimy, to po takim czasie nie będziemy mieć epidemii cukrzycy, a zalew diabetyków, i to niezależnie od tego, czy włączymy najnowocześniejsze terapie. Opieka nad pacjentem z cukrzycą to dobra współpraca między lekarzem POZ, poradnią diabetologiczną jako kompleksem i pozostałymi udziałowcami systemu. Oczywiście, pieniądze są ważne, ale system i jego koordynacja są najważniejsze – dowodziła posłanka.  Zasugerowała też, że bardziej niż narodowy program sytuacji cukrzyków mogłoby pomóc szybsze przeprocesowanie ustawy o zdrowiu publicznym, które pozwoliłoby skoordynować system leczenia cukrzycy.

Anna Sójka z Departamentu Prewencji i Rehabilitacji Zakład Ubezpieczeń Społecznych podkreśliła, że ZUS nie tylko wypłaca świadczenia chorym na cukrzycę, ale prowadzi prewencję rentową. – W ramach działań prewencyjnych dostrzegliśmy problem chorób metabolicznych. Wiemy, że jedną z przyczyn cukrzycy może być otyłość. Wprawdzie nie możemy bezpośrednio finansować świadczeń związanych z leczeniem, ale mamy pewne środki na działalność edukacyjną i w zeszłym roku wspólnie z Instytutem Medycyny Pracy opracowaliśmy ulotkę: „Trzy kroki do zdrowia", radzącą, jak chronić się przed otyłością.

Ulotki rozpowszechniane są przez nasze oddziały i ośrodki rehabilitacyjne, w których przebywa rocznie 70 tys. osób. W programie edukacji jest cały blok związany ze zdrowym stylem życia. Gdybyśmy mogli wziąć udział w kampanii mówiącej, jak ustrzec się przed cukrzycą, wypełnilibyśmy rolę edukacyjną i mimo szczupłych środków mielibyśmy pole do współpracy. Zleciliśmy kolejny profil rehabilitacji – dla osób z chorobami o podłożu metabolicznym – mówiła Anna Sójka. Dodała, że ZUS mógłby się zaangażować, również finansowo, w kampanię informacyjną w prasie i telewizji.

Katastrofa za kilka lat

Prof. Strojek zauważył, że profilaktyka pierwotna, czyli działania zapobiegające cukrzycy, nie jest zadaniem dla lekarzy czy służby zdrowia. – Widziałbym rolę na poziomie szkół, kiedy możemy kształtować świadomość ludzi, którzy wchodzą w dorosłość. Niestety, dzieci w wieku szkolnym przestały się ruszać, co może doprowadzić do katastrofalnej sytuacji zdrowotnej – mówił. A prof. Franek przedstawił jej scenariusz: – Najpierw człowiek jest zdrowy, potem otyły, choruje na cukrzycę typu II, ma powikłania i następuje zgon, najczęściej z powodów sercowo-naczyniowych, niezależnie od powikłań, bo nawet powikłania nerkowe generują powikłania sercowo-naczyniowe – mówił.

Rudolf Borusiewicz, sekretarz generalny Związku Powiatów Polskich: – Muszę położyć nacisk na aspekt ustrojowy. Administracja poszczególnych gmin, miast, metropolii, powiatów i województw od 25 lat nie jest administracją terenową, ale podmiotem władzy publicznej. Finanse określają, na ile zapobieganie cukrzycy jest naszym zadaniem, a z kwot wynika, że to zadanie bardzo skromne. Naszą rolą jest profilaktyka, działanie edukacyjne, określone pułapem finansów, jakim dysponujemy i jaki zawsze jest niezadowalający.

Władza publiczna może być partnerem dla władz centralnych, ale także dla szeroko rozumianych akcji nacisku, presji, selekcji zadań, nadawania ważności. W relacjach partnerskich lepiej niż wszelkiego rodzaju nakazy, rekomendacje, pokazy, limity, działa montaż finansowy, który  pozwoli połączyć pieniądze na profilaktykę w NFZ, w MZ i zainteresowanych instytucjach ubezpieczeniowych. Jeżeli będziemy mówić o programach profilaktycznych, edukacyjnych i podobnych. Siła w profilaktyce zostanie osiągnięta na szczeblu naszych wspólnot – mówił Rudolf Borusiewicz.

Dariusz Hajdukiewicz ze stołecznego ratusza podkreślił, że jednym z głównych zadań samorządów jest inwestowanie w infrastrukturę – remontowanie istniejących lecznic i modernizacja już istniejących, ale także budowa ścieżek rowerowych czy siłowni na powietrzu. – To 80 proc. finansów, jakie średnio przeznaczają samorządy na zadania zdrowotne. 20 proc. finansów samorządów przeznacza się na programy profilaktyczne. W Warszawie w przeszłości finansowaliśmy program „Zdrowie, mama i ja" poświęcony kobietom w ciąży, ale on miał sens wtedy, gdy ówczesny płatnik – kasa chorych – finansował świadczenia o niższym poziomie jakościowym niż te, które Warszawa oferowała mieszkańcom. Gdy NFZ doszedł do standardu miejskiego, można było z programu zrezygnować i środki przeznaczyć na szczepienia pneumokokowe. Został on pomyślany jako kilkuletni w nadziei, że te szczepienia przejmie Ministerstwo Zdrowia i będziemy mogli uwolnić środki na pacjentów diabetologicznych. Jednak nie wszystkie samorządy są w tak dobrej sytuacji jak Warszawa – podsumował Dariusz Hajdukiewicz.

Opinia dla „Rz"

Igor Radziewicz-Winnicki wiceminister zdrowia