Czy procedowany właśnie w Sejmie projekt ustawy o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta ma szanse poprawić jakość i bezpieczeństwo?

Szansa oczywiście jest, bo każdy krok w kierunku poprawy jakości i bezpieczeństwa jest dobry. Ale można to zrobić lepiej.

Poszkodowany pacjent będzie miał wybór: dochodzić odszkodowania za błąd medyczny w sądzie albo uzyskać świadczenie kompensacyjne. Wysokość tego świadczenia będzie ustalał rzecznik praw pacjenta. Czy zaproponowany system kompensacji rzeczywiście usprawni wypłatę odszkodowań poszkodowanym pacjentom?

Będzie to na pewno jakieś alternatywne rozwiązanie dla pacjentów. Wiele uwag zgłoszonych podczas konsultacji zostało uwzględnionych w projekcie. System wciąż ma jednak braki. Nadal nie rozumiem, dlaczego ma się ograniczać tylko do kompensacji szkód powstałych w szpitalu. Działalność wojewódzkich komisji ds. orzekania o zdarzeniach medycznych, które obecnie zajmują się takimi sprawami, także jest ograniczona do szpitalnych błędów. Przy wprowadzaniu komisji argumentowano, że to rozwiązanie tymczasowe. Miało zostać rozszerzone. Tak minęło 11 lat. A przecież w leczeniu ambulatoryjnym również może dojść do zdarzeń niepożądanych.

Zaletą systemu jest przyjęcie, że cała procedura ma się zakończyć w trzy miesiące. Dziś na wyznaczenie terminu rozprawy w Sądzie Okręgowym w Warszawie czeka się często półtora roku, a co dopiero na wyrok. Projekt zakłada zaś - dość idealistycznie – że w ciągu dwóch miesięcy od złożenia kompletnego wniosku ma powstać opinia medyczna, a w trzy miesiące ma zostać wydana decyzja rzecznika. Takie tempo byłoby bardzo korzystne dla pacjenta.

Tylko czy taki termin jest realny?

 Właśnie. Wojewódzkie komisje ds. orzekania ozdarzeniach medycznych miały wydawać orzeczenia w nieco dłuższym terminie, bo czteromiesięcznym. Ale i to okazało się niemożliwe do dotrzymania. Przypomnijmy, że komisje te bazują na opiniach biegłych, których listę i sprawność działania ma gwarantować rzecznik praw pacjenta. Przez 11 lat okazało się, że biegli nie są skorzy do pracy na rzecz komisji. W rezultacie na opinię czekało się czasem ponad rok. Po wprowadzeniu zmian przewidzianych w ustawie o jakości będziemy w podobnej sytuacji. Dziewięcioosobowy zespół biegłych, utworzony przy rzeczniku, ma wydawać opinie w terminie dwóch miesięcy.

Środowisko lekarskie krytykuje też wymagania stawiane jego członkom. One są bazowe. Oczywiście, wszystko zależy od doświadczenia danej osoby. Ufam, że rzecznik utworzy fachowy i sprawny zespół. Natomiast uważam, że dziewięciu biegłych to zdecydowanie za mało. Nie wystarczy na obsłużenie wniosków z całej Polski.

A czy zaproponowane kwoty odszkodowań nie budzą wątpliwości?

Oczywiście, że budzą. Wynoszą maksymalnie 100tys. zł dla każdego członka rodziny za śmierć pacjenta i do 200 tys. zł za szkody na zdrowiu. Nawet biorąc pod uwagę fakt, że to ścieżka uproszczona, to kwoty rażąco niskie. Wwojewódzkich komisjach można było uzyskać więcej. Nawet

300 tys. zł w przypadku śmierci pacjenta. A te kwoty ustalono 11 lat temu. Teraz zostały de facto obniżone. Szokujące jest np. zaproponowanie 100 tys. zł jako bazowego świadczenia za doprowadzenie do stanu wegetatywnego. Świadczenia powinny pozostawać w jakiejś relacji do przeciętnych kwot zasądzanych przez sądy. A te i tak nie należą do wysokich na tle innych krajów UE.

Rzecznik praw pacjenta zapewniał mnie, że kwoty te zostały ustalone po analizie tysięcy orzeczeń.

Sądy za doprowadzenie do stanu wegetatywnego czy do stanu minimalnej świadomości zasądzają od 1 mln do 1,2 mln zł samego zadośćuczynienia, a do tego dochodzi odszkodowanie i kilkunastotysięczna miesięczna renta. Kwota zaproponowana w postępowaniu pozasądowym powinna sięgać przynajmniej połowy tej zasądzanej przez sądy. Tabela z projektu rozporządzenia ministra zdrowia w sprawie zakresu i warunków ustalania świadczenia kompensacyjnego jest bardzo uproszczona, budzi moje duże zastrzeżenia. Są tam pozycje, które są niezwykłą rzadkością, nie słyszałam na przykład, by konsekwencją nieprawidłowego leczenia była amputacja skrzydełka nosa albo utrata sutka. Finalne niektóre kwoty mogą też się okazać zwyczajnie niesprawiedliwe, kiedy porówna się sytuację poszkodowanych pacjentów. Czy 20-letnia matka, u której na skutek zawinionych błędów w postępowaniu okołoporodowym przeprowadzono usunięcie macicy, rzeczywiście powinna otrzymać świadczenie kompensacyjne w takiej samej kwocie – 40 tys. zł – co 60-letnia kobieta? Czy sprawiedliwe jest, że rekompensata za utratę możliwości posiadania dzieci wyniesie dla kobiety w wieku 39 lat 25 tys. zł, a w wieku 40 lat – 8 tys. zł, dodatkowo niezależnie od tego, czy mają już dzieci? Czy za doprowadzenie pacjenta do stanu wegetatywnego powinno być przyznane świadczenie tylko o 15 tys. zł wyższe niż za utratę wzroku w obu oczach, i to niezależnie od wieku poszkodowanego pacjenta?!

Czy tabela jest w jakimkolwiek miejscu korzystna dla pacjentów?

Tak, znalazłam jeden przykład korzystnego dla pacjentów rozwiązania. Jeśli projekt wejdzie w życie, to ułatwi uzyskanie rekompensaty i oszczędzi bólu przechodzenia przez procedury sądowe tym rodzicom, którzy doświadczyli tragedii martwego urodzenia. Chodzi o sytuację, gdy do śmierci dziecka doszło wewnątrzmacicznie, bezpośrednio przed porodem albo w jego trakcie. Płód bowiem jest pacjentem. Pacjentem jest każdy korzystający ze świadczeń udzielanych przez podmiot medyczny. Co prawda na wizyty u ginekologa chodzi kobieta będąca w ciąży, i to na jej nazwisko zakładana jest dokumentacja medyczna. Podobnie sytuacja wygląda podczas porodu. Nie ulega jednak wątpliwości, że także płód korzysta ze świadczeń medycznych udzielanych przez personel medyczny w okresie prenatalnym czy podczas porodu. Niektóre badania, takie jak KTG czy USG płodu, są przecież jednoznacznie ukierunkowane na ocenę stanu płodu.

Jeśli zatem doszło do śmierci płodu, której można było uniknąć, postępując zgodnie z aktualną wiedzą medyczną, to zgodnie z projektowanymi przepisami jego rodzicom przysługiwać ma świadczenie kompensacyjne.

Z projektu rozporządzenia i tabeli, która określa kwoty należne bliskim zmarłego pacjenta, wynika, że jeśli zmarłe dziecko miało mniej niż 18 lat, czyli dotyczy to także dziecka martwo urodzonego, to każdy z jego rodziców otrzyma świadczenie kompensacyjne w kwocie 100 tys. zł.

Muszę przyznać, że w tym akurat przypadku proponowane kwoty świadczenia kompensacyjnego są zbliżone do tych, jakie aktualnie są zasądzane w wyrokach sądowych. Po przeprowadzonym procesie sądowym można uzyskać kwoty rzędu 150 tys. zł dla każdego z rodziców, choć oczywiście są też sprawy, gdzie wymiar krzywdy osób bliskich i okoliczności sprawy powodują, że zadośćuczynienie sięga nawet 250 tys. zł dla rodzica.

Słyszałam, że problemem jest nie tylko wysokość odszkodowań, ale też kwestia ich waloryzacji.

Tak, świadczenie kompensacyjne ma być waloryzowane co pięć lat.

Ale już wysokość opłaty, którą wnosi pacjent za postępowanie – co rok. Tak samo wynagrodzenia członków zespołu rzecznika. Są one pochodną przeciętnych wynagrodzeń w IV kwartale poprzedniego roku. Sądzę więc, że i kwoty świadczeń dla pacjentów powinny być waloryzowane z taką samą częstotliwością.

Chciałabym zwrócić też uwagę na inny aspekt. Rozwiązanie promuje zakłady ubezpieczeń. Jeżeli pacjenci będą uzyskiwać świadczenia ze środków Skarbu Państwa, a konkretnie z odpisu z naszej składki zdrowotnej, to mniej roszczeń wpłynie do podmiotów leczniczych. Czyli ubezpieczyciele wypłacą mniej rekompensat. Obawiam się jednak, że ceny polis obowiązkowego OC pozostaną na tym samym poziomie. Należałoby więc znaleźć powiązanie między wypłatą świadczeń kompensacyjnych a odpowiedzialnością finansową podmiotu leczniczego i jego ubezpieczyciela. Podmiot powinien odczuć konsekwencje nieprawidłowo udzielonych świadczeń. Ale w zaproponowanym kształcie systemu może być to trudne. Podmiot leczniczy w ogóle nie uczestniczy w procedurze przed rzecznikiem. Ma tylko przedstawić dokumenty i udzielić wyjaśnień na jego żądanie. Procedura nie opiera się też na ustalaniu winy. Nie ma więc przełożenia na ubezpieczenie OC.

To może powinno być tak, że te podmioty, w których częściej występują zdarzenia niepożądane, powinny wpłacać jakąś składkę do funduszu kompensacyjnego?

Tak, uważam, że powinno stworzyć się mechanizm partycypowania szpitali i ich ubezpieczycieli w finansowaniu funduszu.

Projekt przewiduje przeróżne procedury, które mają służyć poprawie jakości udzielanych świadczeń. Podmioty lecznicze mają podlegać i autoryzacji, i akredytacji. Będą też wdrażać wewnętrzne systemy zarządzania jakością i bezpieczeństwem. Czy nie skończy się na papierologii?

Może się tak skończyć. Wszystkie te działania odbywają się z udziałem NFZ, czyli płatnika. Może się więc okazać, że sprowadzi się to do wypełnienia formalnych wymogów. Projekt ustawy nakłada na podmiot leczniczy bardzo drobiazgowe obowiązki. Rzetelne ich wykonanie będzie pracochłonne i kosztowne. Obawiam się,

że w dużej części też niewykonalne. Na przykład w zakresie wewnętrznego systemu zarządzania jakością i bezpieczeństwem nałożono obowiązek przesłania do rejestru zdarzeń niepożądanych informacji o zdarzeniu nie później niż 72 godziny od zaistnienia zdarzenia. A zdarza się, że lekarz lub pielęgniarka dowiadują się, że doszło do zdarzenia, dużo później, więc trzeba by przewidzieć taką sytuację. Z drugiej jednak strony ten krótki czas jest dobry, bo zmniejsza pole do spekulacji, jak to można inaczej załatwić. Utrudni zamiatanie spraw pod dywan. Bardziej opłacalne będzie zgłoszenie zdarzenia niepożądanego.

Za niezgłoszenie będzie kara do 10 tys. zł. 

Tak, ale nie dla lekarza czy pielęgniarki. To kara dla podmiotu leczniczego. Dla personelu nie będzie kija, ale będzie marchewka. Będzie możliwość złagodzenia odpowiedzialności karnej i ochrona przed działaniami represyjnymi ze strony pracodawcy. Celem analizy nie będzie wskazanie winnych i odpowiedzialności konkretnych osób. Analiza ma ustalić przede wszystkim przyczyny systemowe zdarzenia. Podmiot leczniczy nie będzie mógł też dochodzić zwrotu odszkodowania wypłaconego za błąd medyczny. Teraz większość lekarzy jest współpracownikami kontraktowymi i podmiot leczniczy może zwrócić się do nich z roszczeniem regresowym, jeśli popełnili błąd. Szkoda jednak, że projektodawca zatrzymał się na tym etapie. Jeżeli podmiot ma tak daleko idące obowiązki, tak dogłębnie analizuje przyczyny błędów, kwalifikuje ryzyka i ma wdrażać procedury naprawcze, to na tym nie należy poprzestawać. Minister zdrowia powinien dzielić się gromadzonymi w Rejestrze Zdarzeń Niepożądanych zanonimizowanymi informacjami. Tymczasem, zgodnie z projektem, w rocznych raportach będą prezentowane same wnioski z analiz. Minister będzie udostępniał dane jedynie rzecznikowi praw pacjenta i prezesowi NFZ. Dane będą wykorzystywane w działaniach edukacyjnych rzecznika i w związku z czynnościami kontrolnymi NFZ, ale podmioty lecznicze nie będą mogły korzystać z doświadczeń innych podmiotów.

Czyli będzie można uczyć się jedynie na własnych błędach, ale nie na cudzych?

Właśnie. Również pacjenci nie będą mieli dostępu do informacji o charakterze zdarzeń niepożądanych i o tym, jak często do nich dochodzi. Będą publikowane tylko bardzo ogólne dane liczbowe.

Czyli pacjent nie dowie się, że w danym szpitalu częściej dochodzi do błędów przy operacji serca, ale dobrze wszczepiają endoprotezy biodra?

Niestety nie. Będzie jedynie wiadomo, że na przykład doszło do określonej liczby zdarzeń ciężkich. To dla pacjenta bezwartościowe.

Warto zwrócić uwagę na definicję zdarzenia niepożądanego. Jest bardzo szeroka. Nie stanowi zdarzenia medycznego zdarzenie, którego skutek jest przewidywanym skutkiem prawidłowo udzielonego świadczenia opieki zdrowotnej. Jest oczywiste, że powikłania są wpisane w ryzyko świadczeń. Ale coś, co jest rzadkim powikłaniem w jednym podmiocie leczniczym, może być dużo częstsze w innym podmiocie z uwagi na nieprawidłową organizację świadczeń. Ten podmiot może je nadal uznawać za przewidywany skutek. To już wymyka się systemowi.

Ale może znaleźć odzwierciedlenie w ankietach wypełnianych przez pacjentów.

Rzeczywiście – jakość ma być mierzona różnymi czynnikami, między innymi poprzez ankiety na temat opinii i doświadczeń pacjentów i liczbę składanych przez nich skarg do NFZ. Nie będą natomiast brane pod uwagę skargi do rzecznika – a tych jest mnóstwo – ani świadczenia kompensacyjne wypłacane pacjentom za zdarzenia medyczne. Badania ankietowe będą przeprowadzane po wypisie lub w jego dniu.

Pacjent może być wtedy jeszcze oszołomiony.

Tak. Może czuć się też związany fałszywym poczuciem lojalności, bo przecież zaraz do szpitala wróci.

Chociażby na kontrolę do przychodni przyszpitalnej.

Chociażby. Ankieta ma być anonimowa, ale w dzisiejszych realiach pacjent, który chce negatywnie ocenić szpital, może być nieufny.

Jolanta Budzowska, radca prawny specjalizująca się w sprawach o błędy medyczne, wspólnik w kancelarii Budzowska Fiutowski i Partnerzy. Radcowie Prawni, członek zarządu PEOPIL – międzynarodowej organizacji prawników zajmujących się tzw. szkodami na osobie.

Czytaj więcej

System no fault: Medycy nie chcą odpowiadać karnie za błędy w sztuce