Rosnące nakłady na zdrowie bez widocznych rezultatów dla pacjentów, kłótnia o pieniądze i coraz dłuższe kolejki do lekarzy. Gdzie leży błąd „założycielski”, który doprowadził do miejsca, w którym znajduje się obecnie system ochrony zdrowia?
Musielibyśmy cofnąć się do czasów, kiedy powstawał rząd Jerzego Buzka i trwały negocjacje między AWS a Unią Wolności. Niestety wtedy bardzo złą robotę wykonał tam wicepremier Leszek Balcerowicz, który znacząco ograniczył nakłady na tworzone kasy chorych. I kasy te wystartowały z pełną świadomością, że pierwszy rok będzie bardzo trudny i prawdopodobnie zakończy się koniecznością zaciągnięcia pożyczki z budżetu państwa – i tak też się stało. Już na starcie popełniliśmy taki błąd, że zaniżyliśmy nakłady na ochronę zdrowia w stosunku do tego, co zrobili nasi sąsiedzi – Czesi, Słowacy czy Estończycy. Oni dostosowali składkę do realnych potrzeb, a my przez lata jedynie kontynuowaliśmy niedofinansowanie systemu. Dziś nasza składka zdrowotna jest znacząco poniżej średniej europejskiej.
Jak wysoka powinna być, żeby system stał się wydolny?
Realnie w Europie systemy ubezpieczeniowe operują na wartościach między 13 a 15 proc. W Polsce jednak, zamiast dążyć do stabilizacji, podjęto w 2022 r. fatalną w skutkach decyzję. Minister finansów, widząc nadwyżkę w NFZ wynikającą z tego, że w czasie pandemii COVID-19 nie realizowano wielu świadczeń, postanowił te pieniądze „zagospodarować”. Przerzucono do budżetu NFZ finansowanie zadań, które wcześniej opłacał budżet państwa: pomoc doraźną, programy lekowe czy świadczenia wysokospecjalistyczne. Już w następnym roku pojawiły się problemy finansowe w NFZ-ie, a teraz mamy do czynienia z sytuacją, w której te finanse są rozwalone całkowicie i nie wiadomo co z tym zrobić. Po prostu trzeba się wycofać z tych decyzji, które wtedy zapadły.
Czytaj więcej
Od 1 maja wygasiliśmy warunkowe prawo wykonywania zawodu 146 lekarzom spoza UE. Jeżeli ktoś nie umie mówić po polsku, nie powinien pracować w Polsc...
Podniesienie składki zdrowotnej w kontekście nadciągającej kampanii wyborczej, to polityczne samobójstwo.
Właśnie dlatego nikt tego hasła teraz nie podnosi. A jeśli nie chcemy iść drogą podwyższania składki, musimy wrócić do sprawnego systemu mieszanego z podziałem wydatków w ochronie zdrowia pomiędzy płatnika ubezpieczeniowego a budżet państwa, w tym budżet ministra zdrowia i budżety województw, tak jak miało to miejsce przed 2022 r.
Trzeba wrócić do tego systemu, a nie stosować doraźne metody przesuwania środków w trakcie roku – dokładania tu, oszczędzania tam, w zależności od chwilowych możliwości. Bieżące lutowanie durszlaka do niczego nie prowadzi. Uzupełnianie finansowania od czasu do czasu, gdy pojawią się wolne środki lub sytuacja staje się krytyczna, to polityka, której nie rozumiem, nie akceptuję i której nie uznaję. To droga donikąd.
Na szali z uporządkowaniem systemu też jest chyba przegrana w wyborach.
No bo takie rzeczy się robi zaraz po wyborach. Wśród obecnie rządzących słychać było głosy, że trzeba uporządkować system i powrócić do sytuacji sprzed 2022 r. Teraz takie głosy już się nie pojawiają, bo jest za blisko do wyborów. I tak będziemy brnąć w tym tunelu bez światełka.
A czym to grozi pacjentom?
Po prostu pojawiają się ograniczenia – brakuje pieniędzy na kontynuację programów lekowych, a teraz mamy do czynienia z kolejnym dużym manewrem oszczędnościowym, tym razem w diagnostyce obrazowej. Jego skutki odczujemy za rok lub dwa w postaci gwałtownego wzrostu liczby zaawansowanych schorzeń. To są rzeczy, które już się dzieją i które pacjent odczuwa na bieżąco.
Można podejmować różne decyzje, ale zawsze trzeba myśleć o tym, jakie będą ich efekty. A efekty najczęściej są dwa: po pierwsze, wydłużenie kolejek do świadczeń, po drugie, przeniesienie się wykonawców świadczeń do sektora prywatnego, gdzie pacjent musi pokryć 100 proc. kosztów. Taka jest perspektywa dla organizatorów systemu, jeżeli będą podejmować działania podobne do tych, jak w sprawie diagnostyki obrazowej. Tłumaczenie ograniczania dostępu do badań TK (tomografii komputerowej) ochroną obywateli przed promieniowaniem jonizującym jest absurdalne, zwłaszcza że największy wzrost zapotrzebowania dotyczy rezonansu magnetycznego, który takiego obciążenia nie generuje. Lekarze specjaliści – ortopedzi, neurochirurdzy czy rehabilitanci – nie mogą pracować „na ślepo”, bez nowoczesnego obrazowania.
NFZ argumentuje jednak, że uwolnienie limitów doprowadziło do nadużyć, np. sytuacji, w których badanie u jednego pacjenta wykonywano kilka razy, żeby „nabić” procedury.
Płatnik musi mieć sprawny aparat kontrolny, a nie karać pacjentów ograniczaniem dostępności. Jeśli nie ma wytycznych i kontrolerów, którzy sprawdzają, czy badania są zlecane zgodnie ze wskazaniami, to system zawsze będzie nieszczelny. Oczywiście istnieje problem nadużyć w zakresie kierowania na badania. Często działa to na zasadzie, że „nie mam czasu dla pacjenta, więc skieruję go na jakieś badanie – najlepiej trudno dostępne, żeby długo nie wracał do gabinetu”. Wiemy, jakie są te mechanizmy i jak powstają, ale to są patologie, które trzeba eliminować twardymi wytycznymi i ich egzekwowaniem, a nie prostymi cięciami finansowymi. Inaczej nie doprowadzimy do ograniczenia niepotrzebnych badań.
Czy szpitale będą się zamykać?
Ja myślę, że hasło „zamykanie szpitali” jest nadużywane. Podstawowym elementem prowadzącym do zadłużenia małych szpitali powiatowych jest to, że populacja, którą obsługują – tj. od 50 do 70 tys. mieszkańców – jest za mała, żeby wygenerować odpowiednią liczbę świadczeń. Mówiąc wprost: w takiej populacji jest za mało wypadków, stanów ostrych, zachorowań i porodów, żeby uzasadnić utrzymywanie całodobowej usługi.
Skoro już jesteśmy przy porodach, to jak rozwiązać problem oddziałów położniczych?
Poród w małym szpitalu, po doliczeniu wszystkich kosztów, kosztuje już ponad 30 tys. zł. Nie można podnosić wyceny do takiego poziomu na cały kraj, więc szukajmy rozwiązań niestandardowych. Jeżeli odległość do najbliższego szpitala jest duża, należy szukać rozwiązań, które pozwolą finansować jednocześnie liczbę wykonanych świadczeń oraz gotowość do ich wykonania. W niektórych miejscach – jak w przypadku głośnej porodówki w Lesku – trzeba ją utrzymać, mimo że liczba świadczeń nigdy nie osiągnie wystarczającego poziomu, ale chodzi o to, by była dostępna i zapewniała odpowiednią jakość. Można to osiągnąć, tworząc filię dużego szpitala realizującego przykładowo 1500 porodów rocznie. W takim modelu mniejszy szpital staje się filią dużego, a zespół lekarzy i położnych z dużej placówki obsługuje filię w systemie dyżurów. Koszty nie byłyby wcale wysokie – miejsc wymagających finansowania takiej gotowości jest w skali kraju razem z Leskiem co najwyżej 10-15, a bezpieczeństwo zostałoby zachowane.
Czytaj więcej
Szpital Specjalistyczny Artmedik w Jędrzejowie sp. z o.o. chce zakontraktować tzw. pokój narodzin, czyli interwencyjny punkt położniczy dla kobiet...
Może powinien pan to doradzić ministerstwu.
To nie jest żaden mój pomysł. Tak zostało to rozwiązane w innych krajach, np. w Skandynawii, gdzie policzono i przeanalizowano skalę powikłań przy porodzie w poszczególnych szpitalach i podjęto odpowiednie decyzje. No a u nas robi się to cepem. W innych krajach planowanie ochrony zdrowia odbywa się w perspektywie dekad, u nas na cztery lata – według kalendarza wyborczego, a nawet jeszcze gorzej, bo ministrowie zdrowia zmieniają się szybciej, a co minister – to zmiana.
Dlaczego u nas się na da, a w innych krajach się da?
Brakuje odpowiedzialności politycznej. Przerzuca się ją między powiatami, województwami a rządem. Samorządy same tego tematu nie udźwigną, potrzebne są jasne parametry i kryteria określone na poziomie ministerstwa – dotyczące drogi dojazdu i liczby procedur, jakie mają być wykonywane w konkretnych szpitalach. Przykład szpitala w Człuchowie, gdzie pracuję, pokazuje, że da się to zrobić. Przeniesiono zabiegówkę do sąsiednich Chojnic, szpital wyszedł na prostą, od lat się bilansuje i spłacił połowę zadłużenia. Ale tam był lider – starosta Aleksander Gappa, który wziął odpowiedzialność na siebie i przeprowadził zmianę w pół roku, idąc pod prąd lokalnej społeczności. Wyszło na jego.
Dzisiaj wydaje się, że o tym, czy będą reformy w systemie ochrony zdrowia decyduje ministerstwo finansów, a nie ministerstwo zdrowia.
Niestety, teraz widać to jak na dłoni. Pani minister może mieć najlepsze pomysły, ale ich nie zrealizuje, bo jej na to nie pozwolą. Decyzje zapadają gdzie indziej. Żyjemy w niedobrym czasie, gdzie zamiast merytorycznej pracy mamy konfrontację między Pałacem Prezydenckim a Kancelarią Premiera. Liczyłem na Radę przy Prezydencie, ale moje nadzieje słabną, bo obie strony idą na zwarcie.
Co się musi stać, żeby politycy przestali rozmawiać o zdrowiu według klucza partyjnego?
Musimy dojść do ściany i wtedy rząd nie będzie mógł się już zasłaniać samorządami. Alternatywą jest całkowite załamanie systemu. Tempo wzrostu zadłużenia i problemy z dostawami leków czy sprzętu sugerują, że tak źle jeszcze nie było. Do tego dochodzi bomba kadrowa – podwyżki dla etatowców przy braku funduszy na kontrakty tworzą pola do konfliktów. Pamiętajmy też, że 20-25 proc. pracujących lekarzy to emeryci. Jeśli inflacja pójdzie w górę, a warunki w szpitalach powiatowych się nie poprawią, lekarz-emeryt z dużego miasta po prostu przestanie przyjeżdżać na dyżury do miasteczka oddalonego o 50 kilometrów. Wtedy małe szpitale zaczną się zwijać „na żywioł”, co wywoła chaos.
Potrzebujemy konsolidacji szpitali?
Widzę na przykład takie działania konsolidacyjne, gdzie dwa szpitale łączą się i liczą na to, że taki duży podmiot będzie miał lepszy dostęp do finansowania, że może tworzyć nowe oddziały. Ale ja się pytam, a na jakiej podstawie tak sądzą? Przecież słyszymy, że Narodowy Fundusz Zdrowia nie ma środków i nie może ogłaszać nowych konkursów, nie może realizować nowych świadczeń. No to na jakiej podstawie są takie plany tych podmiotów? Zdaje się, że to też jest na wyrost. I to chyba nie na ten czas.
A samo łączenie szpitali?
Ja jestem raczej za koncentracją świadczeń, czyli ograniczenie udzielania wysokospecjalistycznych, skomplikowanych świadczeń na poziomie podstawowym w sieci szpitali, czyli w części szpitali powiatowych, i przenoszenie ich poziom wyżej, do wyspecjalizowanych ośrodków. Koncentracja kadr i środków – to ma sens, podobnie jak ograniczenie liczby szpitali, które udzielają wszystkich świadczeń w trybie ostrym. Cała zabiegówka to jest temat do przejrzenia miejsc udzielanych świadczeń. Liczba podmiotów wykonujących te świadczenia – a jest ich dzisiaj ponad 500 – jest znacząco przesadzona.
Czy coś obecnemu rządowi w zdrowiu się udało?
Oczywiście, są sukcesy. Program in vitro jest absolutnie potrzebny w obliczu rosnących trudności z prokreacją. Również upowszechnienie znieczulenia przy porodzie to krok w bardzo dobrą stronę. Ale to wciąż tylko fragmenty układanki. Bez uporządkowania fundamentów finansowych i strukturalnych całego systemu, bez decentralizacji decyzji i powrotu do idei regionalnych kas chorych, nie posuniemy się do przodu. Potrzebujemy ponadpartyjnego zespołu, który przygotuje reformę na 10 lat, a nie do najbliższej niedzieli wyborczej.
Jest pan zwolennikiem powrotu do systemu Kas Chorych?
Jestem starym kasiarzem i zawsze będę mówił, że NFZ to przeżytek i trzeba wrócić do tamtego systemu. Broniłem NFZ, ale tylko dlatego, że jego alternatywą miało być finansowanie budżetowe – na to nigdy się nie zgodzę i nigdy nie będę popierał takiego rozwiązania. Co się dzieje, gdy finansowanie jest tylko z budżetu, widzimy na przykładzie oświaty – ja dziękuję, to już było. Chcemy systemu mieszanego – ubezpieczeniowo-budżetowego – i na to się godzimy jako środowisko medyczne. Ja osobiście się na to godzę i mówię twardo: wróćmy do systemu kas chorych. To był system, który nie zdążył się rozwinąć, a miał ku temu szanse. Czysty przypadek zadecydował, że poszło w inną stronę.
Jaki to był przypadek?
Jeden pan profesor zajął się zdrowiem pana premiera i to przesądziło. Czasami przypadki decydują o dużych rzeczach.
