Od początku transformacji ustrojowej trwa w Polsce spór o model regulacji rynku aptecznego. W ramach tego sporu ścierają się dwie wizje – pierwsza z nich, prezentowana głównie przez samorząd aptekarski, to swoisty model cechowy, druga zaś, wspierana przez środowiska przedsiębiorców, bazuje na modelu rynkowym. Model, który określam mianem cechowego, a którego współczesnym wcieleniem jest paradygmat regulacyjny „Apteka dla Aptekarza” („AdA”), nawiązuje do tradycyjnego, sięgającego jeszcze średniowiecza założenia o szczególnym statusie aptekarzy jako grupy zawodowej obdarzonej monarszym bądź książęcym przywilejem wytwarzania i sprzedaży leków. Model rynkowy, promowany hasłem „Apteka dla Pacjenta”, pokłada ufność w efektach skali oraz konkurencji jako stymulatorach innowacji i proklienckiej orientacji przedsiębiorców aptecznych.
Czytaj więcej
W ponad 500 gminach nie ma ani jednej apteki, a w kolejnych 800 działa tylko jedna. Nowy raport Fundacji Forum Konsumentów pokazuje, że Polacy płac...
Model cechowy w paradygmacie „AdA” obowiązuje w Polsce od 2017 r., choć pewne jego elementy infiltrowały prawodawstwo już w latach wcześniejszych, a pierwsza próba wprowadzenia twardego modelu cechowego nastąpiła już w 1991 r., czemu tamę postawił Trybunał Konstytucyjny orzeczeniem z 20 sierpnia 1992 r. (sygnatura akt: K 4/92).
Hybryda, ale jaka?
Ani model cechowy, ani model rynkowy nie jest urzeczywistniany w czystej postaci. Nawet ortodoksyjni zwolennicy modelu cechowego nie negują faktu, że prowadzenie apteki jest działalnością gospodarczą nastawioną na zysk. Zwolennicy modelu rynkowego nie twierdzą z kolei, że produkty lecznicze stanowią towar, jak każdy inny. Wspólne dla jednych i drugich jest to, że w osobie przekraczającej próg apteki widzą jednocześnie klienta i pacjenta. Obie strony są zgodne również co do tego, że bezpieczeństwo lekowe stanowi ważny element bezpieczeństwa wewnętrznego, a fachowe doradztwo farmaceutyczne, świadczone zgodnie z zasadami deontologii i etyki zawodowej, jest istotną składową polityki publicznej państwa w obszarze zdrowia publicznego.
Czytaj więcej:
Obowiązywanie przepisów, których sposób przyjęcia Trybunał uznał za niekonstytucyjne (tzw. Apteka dla Aptekarza), powoduje niepewność na rynku apte...
Pro
Wymienione cele publiczne, stanowiące zresztą materię chronioną konstytucyjnie, powinny być – co bezsporne – urzeczywistniane za pomocą regulacji prawnych. Spór sprowadza się do tego, który model regulacyjny – cechowy czy rynkowy – prowadzi do urzeczywistnienia tych wartości konstytucyjnych (bezpieczeństwo lekowe, zdrowie publiczne) w wyższym stopniu.
Wtórnym, choć niepomijalnym, probierzem przy ewaluacji wymienionych modeli jest druga strona medalu, czyli oszacowanie, który z nich cechuje się mniejszą ingerencją w inne, konstytucyjnie chronione wartości, takie jak swoboda działalności gospodarczej czy ochrona własności i prawa do dziedziczenia. Konstytucyjna ocena prawnych narzędzi prowadzenia przez państwo polityk publicznych polega bowiem najczęściej na ważeniu kolidujących ze sobą wartości konstytucyjnych, czynionym z uwzględnieniem zasady proporcjonalności.
Polityka publiczna oparta na dowodach
Dyskusja między zwolennikami każdego z tych modeli prowadzona jest zazwyczaj z pozycji ideologicznych. O tym jednak, który zespół wyobrażeń w wyższym stopniu realizuje interes pacjentów, czyli kluczowych – choć najsłabiej słyszalnych – interesariuszy rynku aptecznego, najlepiej świadczą liczby. Nikt dziś bowiem poważnie nie kwestionuje zasadności prowadzenia polityk publicznych w oparciu o dowody (evidence-based policy).
Czytaj więcej
W 1/5 polskich gmin nie ma już apteki. W kilkuset kolejnych działa zaledwie jedna, co prowadzi do lokalnych monopoli, zawyża ceny i ogranicza pacje...
Do 2017 r. (wejście w życie „AdA”) liczba aptek w Polsce systematycznie rosła, osiągając w rzeczonym roku liczbę ok. 13 600 placówek. Od wejścia w życie „AdA” liczba aptek systematycznie spada, osiągając obecnie poziom ok. 12 000–12 500 placówek. Przed 2017 r. bilans był dodatni (powstawało więcej aptek niż znikało). Po 2017 r. bilans stał się ujemny – każdego roku z mapy Polski znika średnio kilkaset placówek. Najwięcej aptek zamykanych jest w regionach najsłabiej zaludnionych, co prowadzi do powstawania białych plam, a w konsekwencji ograniczenia terytorialnej dostępności aptek.
Dostępność ekonomiczna leków: ceny i marża
Ocena wpływu modelu cechowego na ceny leków jest trudna do przeprowadzenia, ponieważ na wprowadzone przez „AdA” zmiany organizacji rynku aptecznego nałożyły się zmiany przepisów o refundacji leków, a także zmiany w otoczeniu międzynarodowym: najpierw pandemia wzmagająca inflację oraz powodująca przerwy w łańcuchach dostaw, a następnie przebiegunowanie ładu międzynarodowego i wynikające z niego wojny handlowe. O ile ustalenie przyczynowości może być w takich warunkach trudne, o tyle same liczby bezwzględne potwierdzają wzrost cen leków. Jednocześnie dane pokazują spadającą marżowość aptek, co sugeruje, że przy rosnących cenach leków większa część marży jest przechwytywana przez hurtownie.
Narodowość kapitału
O ile wśród dużych sieci nieznacznie dominuje kapitał zagraniczny (Czechy, Litwa, Izrael), o tyle w skali całego rynku aptecznego udział obcego kapitału jest znikomy i nie przekracza kilku procent. Również na rynku hurtowym zdecydowanie dominuje rodzimy kapitał. Kreślona przez „cechowników” perspektywa wynarodowienia rynku farmaceutycznego i utraty w ten sposób przez Polskę suwerenności lekowej nie znajduje zatem podstaw empirycznych. Takich zagrożeń należałoby szukać analizując łańcuchy dostaw w przemyśle farmaceutycznym (wytwórczym), a nie w organizacji rynku farmaceutycznego (aptecznego).
Czytaj więcej
Główny Inspektorat Farmaceutyczny pracuje nad zmianami w prawie farmaceutycznym, które zmodyfikują zapisy tzw. ustawy „Apteka dla Aptekarza 2.0. –...
Koncentracja i konkurencja
Własność aptek w Polsce jest silnie rozproszona. Zdecydowana większość rynku jest kontrolowana przez drobnych przedsiębiorców posiadających od jednej do kilku placówek. Z uwagi na wprowadzony w 2017 r. limit czterech aptek (nowe zezwolenia), za apteki sieciowe przyjęło się uznawać firmy obejmujące pięć lub więcej aptek. Idąc za takim rozumieniem apteki sieciowej należałoby skonstatować, że na rynku dominują mikro- i mini-sieci, operujące zazwyczaj lokalnie, rzadziej regionalnie. Jeśli gdzieś można zidentyfikować zjawisko powstawania pozycji dominującej czy wręcz monopolistycznej, to na rynkach lokalnych, na których jeden właściciel kontroluje kilka aptek. Regulacje „AdA” okazują się tutaj przeciwskuteczne, gdyż utrudniają większym sieciom rozbijanie lokalnych monopoli. Duże sieci nigdzie nie osiągają pozycji choćby zbliżającej się do pozycji dominującej. Największa sieć obejmuje 1300 aptek w skali kraju, z czego ok. połowa to różne odmiany franczyzy, co oznacza, że jej udział rynkowy oscyluje wokół 10 proc., a gdyby uwzględnić wyłącznie apteki będące własnością operatora, wówczas mowa jest o zaledwie 5 proc. w skali ogólnopolskiej. Sieci względnie dużych, tj., obejmujących co najmniej 50 aptek, jest w Polsce 17, co oznacza, że nawet w segmencie korporacyjnym (sieci ogólnopolskie lub ponadregionalne) obserwujemy nikły poziom koncentracji i wysoki stopień konkurencji, a trzeba pamiętać, że cały ten segment, tj. zsumowana liczba placówek wszystkich dużych sieci, nadal reprezentuje skromny udział w ogólnej liczbie aptek w skali kraju.
Czytaj więcej
Kontrolerzy sprawdzą funkcjonujący system ochrony zdrowia w zakresie farmacji, w tym ewentualne nieprawidłowości dotyczące zmniejszenia liczby apte...
Całości dopełniają tzw. sieci wirtualne, tj. programy skupiające apteki indywidualne budowane przez hurtownie farmaceutyczne, które stanowią ok. 18 proc. rynku. Jeśli zatem gdzieś pojawia się jakiś zalążek koncentracji, to należałoby go raczej szukać u źródeł – czyli w hurtowniach farmaceutycznych, które za pomocą programów partnerskich prowadzą do koncentracji wertykalnej, która zupełnie wymyka się „AdA”. Podsumowując: krucjata antykoncentracyjna prowadzona pod sztandarem „Apteki dla Aptekarza” jest zatem walką z chochołem – żadne dane nie uzasadniają bowiem ani faktu, ani nawet ryzyka zdominowania rynku przez jednego bądź kilku dużych graczy.
Problem nadmiernej koncentracji ujawnia się gdzie indziej: po pierwsze, obecne regulacje sprzyjają tworzeniu się lokalnych monopoli, ponieważ – jak wspomniałem – limity na nowe zezwolenia oraz ograniczenia w zbywaniu i sukcesji aptek uniemożliwiają wejście nowych graczy na małe, lokalne rynki. Po drugie, w odróżnieniu od rynku detalicznego, który reprezentują apteki, farmaceutyczny rynek hurtowy jest silnie skoncentrowany. Szacuje się, że zaledwie 10 wiodących hurtowni odpowiada za 90 proc. obrotu, z czego aż ok. 70 proc. przypada na trzech największych hurtowników. Nadaje to rynkowi hurtowemu charakter oligopolu.
Interesy i interesariusze
Spór o model regulacyjny przedstawiany jest zazwyczaj jako konflikt interesów zachodzący między właścicielami indywidualnych aptek („cechownicy”) a sieciami aptek pozostającymi w rękach kapitalistów („rentierzy”). Takie przedstawienie sprawy to uproszczenie, które ostatecznie zafałszowuje obraz przedstawiający bardziej złożoną grę interesów. Na układankę składają się bowiem jeszcze dwa dodatkowe puzzle: hurtownie farmaceutyczne i lokalni monopoliści apteczni. W odniesieniu do tych pierwszych chodzi o to, że duże hurtownie mają silną pozycję negocjacyjną wobec pojedynczych aptek i mikro-sieci, a słabszą wobec dużych sieci aptecznych. Tylko te ostatnie mogą być asertywnym partnerem dla dużych hurtowni, co przywraca równowagę między segmentem detalicznym a hurtowym. Z tego powodu w interesie hurtowni jest utrzymanie wysokiego rozproszenia na rynku detalicznym, gdyż taka struktura własnościowa pozwala hurtowniom przechwytywać większą część marży. Dodatkowo hurtownie kolonizują rynek apteczny za pomocą programów partnerskich, do których włączane są indywidualne apteki. W konsekwencji pod pozorem obrony przed koncentracją horyzontalną w postaci sieci aptek tworzy się dogodne warunki dla quasi-koncentracji wertykalnej na linii hurtownie – apteki indywidualne. W ten sposób powstają sieci wirtualne o rosnącym udziale w rynku.
Wspomniany już problem lokalnych monopoli polega z kolei na tym, że limity na nowe zezwolenia oraz ograniczenia w zbywaniu i sukcesji aptek, czyli bariery stanowiące flagowe elementy modelu cechowego w paradygmacie „AdA”, utrudniają czy wręcz uniemożliwiają wejście nowych graczy na małe, lokalne rynki. Skutkiem tego są znacząco zazwyczaj wyższe ceny leków w mniejszych miejscowościach.
Przegranym okazuje się najważniejszy interesariusz systemu – klient apteki, czyli pacjent. Pacjenci są najliczniejszą, najważniejszą i jednocześnie najsłabiej zorganizowaną grupą interesariuszy rynku farmaceutycznego. O interes pacjentów powinien dbać ustawodawca tworząc przemyślane ramy prawne. Interes ten okazuje się być najlepiej chroniony w modelu zrównoważonym, tj. takim, w którym interesy hurtowni i aptek indywidualnych są balansowane interesem sieci aptecznych. Model cechowy w paradygmacie regulacyjnym „AdA” nie gwarantuje takiego balansowania – przeciwnie, uprzywilejowuje lokalne monopole względem potencjalnej konkurencji ze strony większych operatorów, a także uprzywilejowuje rynek hurtowy względem rynku detalicznego. Przegranym jest pacjent, który traci podwójnie: na skutek spadku liczby aptek maleje dostępność terytorialna, a na skutek wzrostu cen maleje dostępność cenowa leków.
Jak odróżnić bezpieczniki od kajdan?
W sporze o model regulacyjny rynku aptecznego trzeba najpierw prawidłowo zidentyfikować leżące u jego podstaw interesy, zarówno publiczne, jak i prywatne Zrozumienie tych interesów i ich współzależności pozwoli z kolei na rozpoznanie, które z rozważanych rozwiązań prawnych stanowią konieczne bezpieczniki w regulacji rynku, a które są jedynie zbędnymi barierami nakładanymi na przedsiębiorców – zazwyczaj z korzyścią dla innego segmentu rynku lub dla innej grupy przedsiębiorców.
Analiza empiryczna wykazała, że obawa przed dominacją kapitału zagranicznego na rynku aptecznym i mającym z niej wynikać zagrożeniem suwerenności lekowej nie znajduje żadnego potwierdzenia w danych. Podobnie walką z chochołem jest zwalczanie nadmiernej koncentracji – ani w skali ogólnopolskiej, ani w skali regionalnej o takiej koncentracji nie może być mowy; przeciwnie polski rynek apteczny cechuje się wysokim stopniem rozproszenia własnościowego. Przeciwdziałanie pojawieniu się kapitału z państw, stanowiących dla Polski geopolityczne zagrożenie może być skutecznie osiągane poprzez ustawodawstwo ponadsektorowe dotyczące screeningu inwestycji zagranicznych. Jednoprocentowy próg własności aptek w skali województwa jest arbitralny i nieuzasadniony – dla pacjentów rynek relewantny to nie teren całego województwa, ale miejscowość (jeśli jest mała), dzielnica (w średniej wielkości miastach), a nawet osiedle (w większych miastach). Ograniczenia geo-demo (o szczegółach można dyskutować) z naddatkiem adresują problem nadmiernej koncentracji.
Przeciwdziałanie nadmuchiwaniu nieuzasadnionego popytu na produkty lecznicze, suplementy diety i wyroby medyczne może być uznane za legitymowany cel polityki państwa w obszarze zdrowia publicznego, ale brak jest dowodów bądź modeli symulacyjnych, które by potwierdzały, że organizacja rynku aptecznego na modłę cechową jest adekwatnym środkiem do realizacji tego celu. Odpowiedzi należy raczej poszukiwać w regulacjach dotyczących reklamy – nie tyle samych aptek, ile sprzedawanych przez nie produktów. W pozostałym zakresie bezpieczeństwo pacjenta powinien zapewnić farmaceuta bądź technik farmaceutyczny mający bezpośredni kontakt z klientem. To jego kwalifikacje i etyka, a nie model własnościowy, decydują o jakości obsługi pacjentów.
Autor jest adwokatem, doktorem habilitowanym nauk prawnych, profesorem na Uniwersytecie Witolda Wielkiego w Kownie
