Wracajmy jak najszybciej do normalności

W obliczu nadchodzącego sezonu infekcyjnego stoimy przed wyborem tego, jak powinna wyglądać dalsza polityka zdrowotna w Polsce i zarządzanie kryzysem Covid-19. Z uwagi na zaawansowany proces nabywania odporności populacyjnej powinniśmy jak najszybciej wracać do normalności – tj. znosić wszelkie reżimy i ograniczenia epidemiczne oraz, co najważniejsze, przywrócić normalne funkcjonowanie systemu opieki zdrowotnej, a zwłaszcza POZ. Kontynuowanie nieefektywnej polityki obostrzeń i ograniczanie za wszelką cenę transmisji kolejnych mutacji SARS-CoV-2 będzie poważnym błędem pogłębiającym kryzys gospodarczy, społeczny, edukacyjny i zdrowotny.

Odporność populacyjna

Epidemia SARS-CoV-2 hamuje w Polsce od 1 kwietnia br. głównie dlatego, że na tamten moment ponad 20 mln Polaków przeszło zakażenie – często w sposób bezobjawowy – oraz nabyło w sposób naturalny tzw. specyficzną odporność na wirusa. Zaszczepionych było wówczas zaledwie 3 mln Polaków, tak więc szczepienia co najwyżej wzmacniały ten proces. Na taką liczbę wskazuje zaawansowany model epidemiczny Szczawińskiego, w zasadzie potwierdzany przez aktualne szacunki Interdyscyplinarnego Centrum Modelowania Uniwersytetu Warszawskiego, mówiące o ok. 22 mln ozdrowieńców. Liczby wykrywanych obecnie zakażeń kształtują się na bardzo niskim poziomie i nie wzrosły istotnie, mimo iż wariant Delta stał się dominujący w Polsce, zaś zwyżki były obserwowane w innych krajach. Zaawansowanie procesu nabywania odporności populacyjnej potwierdza fakt, że epidemia zaczęła hamować w Polsce miesiąc wcześniej niż w sąsiednich Niemczech, które miały wyższy poziom restrykcji epidemicznych i dyscypliny społecznej. To zaś oznacza, że zadecydowały o tym inne czynniki niż restrykcje, sezonowość i szczepienia.

Zaawansowana odporność populacyjna nie oznacza, że nie będziemy mieć już do czynienia z zakażeniami i zachorowaniami na Covid-19 oraz inne choroby wirusowe. Będą się one pojawiać, zaś SARS-CoV-2 stanie się zapewne endemicznym wirusem przeziębieniowym. Skala infekcji nie będzie jednak powodować znaczących perturbacji w systemie opieki zdrowotnej, pod warunkiem, że przywrócimy jego normalne funkcjonowanie. Ponieważ szczepionki są dostępne w zasadzie dla każdego, możemy konsekwentnie znosić reżimy epidemiczne wdrożone w celu ograniczania transmisji wirusa. Osoby będące w grupach ryzyka (czyli główne osoby 60+ oraz z określonymi schorzeniami) mogą się szczepić i unikać miejsc o podwyższonym ryzyku zakażenia tudzież stosować odpowiednie środki ochronne. Utrzymywanie obostrzeń dla osób, które nabyły odporność i spoza grup ryzyka, nie ma uzasadnienia i powoduje jedynie niepotrzebne koszty gospodarcze i społeczne. Potrzebny jest natomiast wysiłek państwa, żeby dotrzeć z praktyczną możliwością zaszczepienia się do seniorów i innych osób z grup ryzyka, które jeszcze tego nie zrobiły.

Zabójcza dysfunkcja służby zdrowia

Sposób zarządzania kryzysem Covid-19 spowodował w Polsce olbrzymią falę tzw. zgonów nadwyżkowych oraz zaciągnięcie – w wyniku ograniczenia dostępu lub przesunięcia w czasie świadczeń medycznych – tzw. długu zdrowotnego, który niestety będzie skutkował utrzymywaniem się podwyższonej zachorowalności i śmiertelności Polaków. Według danych GUS do 11 lipca 2021 r. mamy już łącznie ponad 144 tys. zgonów nadwyżkowych, co oznacza dla 2021 r. wzrost o 28 proc. w stosunku do średniej liczby zgonów ogółem dla analogicznego okresu 2015–2019 i wzrost o 21 proc. dla roku 2020. Jednocześnie na połowę sierpnia mamy łącznie ok. 75 tys. oficjalnych zgonów covidowych.

Te tragiczne liczby są w dużym stopniu pochodną błędnych przepisów i rekomendacji, które skutkowały istotnym ograniczeniem dostępności do systemu ochrony zdrowia tak dla osób zakażonych SARS-CoV-2, jak i pozostałych. Błędem było m.in. wprowadzenie teleporad, które całkowicie zdominowały podstawową opiekę zdrowotną w 2020 r. i były nadużywane w pierwszej połowie 2021 r., pomimo zaszczepienia personelu medycznego. Także nadmiernie wzbudzony strach w społeczeństwie negatywnie oddziaływał na kondycję zdrowotną, zwłaszcza osób starszych, oraz powstrzymywał przed korzystaniem ze służby zdrowia.

To prowadziło niewątpliwie do powikłań i wzrostu śmiertelności pozaszpitalnej oraz do zbyt późnych i przez to mało skutecznych hospitalizacji. Zwiększony napływ pacjentów na odziały covidowe, powodowany częściowo przez wyłączenie POZ oraz restrykcyjne reżimy epidemiczne w szpitalach, skutkował zamykaniem innych oddziałów i ograniczeniem dostępności do świadczeń bieżących i planowych. W efekcie w 2020 r. doszło do istotnej redukcji liczby hospitalizacji o ok. 2 mln (tj. ok. 30 proc.) względem roku 2019. Co więcej, hospitalizacje z powodu Covid-19 stanowiły około 1 proc. hospitalizacji ogółem z 2019 r. System opieki zdrowotnej został więc sparaliżowany poprzez błędną politykę, mimo iż przez cały czas epidemii miał duże rezerwy, zwłaszcza na poziomie podstawowej opieki medycznej.

Sezon infekcyjny

Zarysowane błędy i zjawiska należy pilnie skorygować, żeby nie dopuścić do powtórzenia się tragicznej sytuacji w najbliższym sezonie infekcyjnym. Jesienią – jak co roku – liczba zakażeń dróg oddechowych będzie wzrastać wykładniczo, zaś za pewną część z nich będzie odpowiadać zapewne SARS-CoV-2 i jego kolejne mutacje, które mogą omijać odporność poszczepienną. Jednocześnie w wyniku zaciągniętego długu zdrowotnego pacjenci – zwłaszcza z chorobami sercowo-naczyniowymi oraz onkologiczni – będą częściej potrzebować pomocy. Już teraz oddziały zajmujące się tymi jednostkami chorobowymi są przepełnione.

Zakażenia wirusowe i bakteryjne zawsze były i nadal będą groźne dla osób starszych oraz osób z chorobami układu krążenia i dróg oddechowych. W przypadku Covid-19 ryzyko hospitalizacji i zgonu osoby 60+ i obciążonej jest wielokrotnie wyższe niż osoby młodszej, a zwłaszcza poniżej 30. roku życia. CFR, czyli wskaźnik śmiertelności w odniesieniu do stwierdzonych przypadków, wynosi w Polsce dla grupy wiekowej 0–30 0,02 proc., zaś dla grupy wiekowej 60+ – 6,71 proc., przy CFR dla całej populacji 1,65 proc. (dane na 2 listopada 2020). W trakcie trwania pandemii nie mieliśmy także tzw. zgonów nadwyżkowych ogółem (tj. liczonych w stosunku do średniej z 2015–2019) w grupie osób do 30 roku życia i 50-latków, zaś zgony w grupie 30- i 40-latków stanowiły niecałe 3,5 proc.

Biorąc pod uwagę bezpieczeństwo zdrowotne Polaków, należy jak najszybciej przygotować do normalnego funkcjonowania system podstawowej opieki zdrowotnej, żeby umożliwić efektywne leczenie ambulatoryjne (domowe) pacjentów z podejrzeniem Covid-19, dla którego punktem wyjścia powinno być bezpośrednie badanie lekarskie, a nie teleporada. Jednocześnie należy przygotować wyraźne rekomendacje co do wczesnego postępowania terapeutycznego i leków możliwych do zastosowania w leczeniu ambulatoryjnym. W zakresie przygotowania szpitali należy dążyć do zwiększenia liczby izolatek na oddziałach specjalistycznych dla pacjentów wymagających leczenia, u których zdiagnozowano także infekcję wirusową. Hospitalizacja pacjentów z chorobą Covid-19, bez chorób wymagających leczenia w oddziałach specjalistycznych, powinna być realizowana w szpitalach zakaźnych posiadających ku temu stosowne warunki (sale jednoosobowe z toaletą, śluzą wejściową itp.). Ewentualne szpitale covidowe powinny mieć charakter pawilonowy – czyli posiadać sale jedno-, dwuosobowe z toaletami.

Jedna z wielu chorób

Należy jak najszybciej zmienić narrację decydentów i mediów, tak żeby Covid-19 był traktowany jak normalna choroba wirusowa dróg oddechowych – bez codziennych raportów na temat zakażeń, hospitalizacji i zgonów oraz bez poszukiwania sensacji. Szpitale powinny normalnie funkcjonować, traktując Covid-19 jak jedną z wielu infekcji. Pożądana jest modyfikacja procedur przyjmowania pacjentów do szpitali oraz postępowania z tymi, u których stwierdzono jedynie pozytywny wynik testu na obecność SARS-CoV-2, bez wyraźnych objawów chorobowych. Należy całkowicie zrezygnować z testów PCR na rzecz testów antygenowych lub zmniejszyć czułość testów PCR (do 25–30 cykli) oraz zrezygnować z kwalifikowania jako przypadek zakaźny osób bez objawów choroby. U osób podejrzanych o chorobę należy rutynowo wykonywać badania obrazowe płuc oraz badania laboratoryjne układu krzepnięcia i układu immunologicznego. Należy również stosować diagnostykę różnicową w zakresie mikrobiologii i wirusologii. Jednocześnie należy zrezygnować z kwarantanny i izolowania osób potencjalnie zakażonych, ale bezobjawowych. Osoby z infekcją powinny mieć możliwość odwiedzenia lekarza w poradni, zaś seniorzy w miarę normalnie funkcjonować, w tym chodzić na spacery, co powinno być wręcz zalecane! Powinni oni jedynie unikać miejsc, w których ryzyko zakażenia jest podwyższone, lub stosować odpowiednie środki ochronne, z zastrzeżeniem, że w przestrzeni otwartej ryzyko to jest minimalne.

Propozycja postępowania z epidemią – biorąca pod uwagę wszystkie aspekty życia, a nie tylko ryzyko zakażenia – jest precyzyjnie ujęta w Deklaracji z Great Barrington autorstwa trzech uznanych epidemiologów. Ze względu na różnicę ryzyka ciężkiego przebiegu Covid-19 sięgającą kilku tysięcy razy postuluje ona tzw. ukierunkowaną ochronę osób starszych i obciążonych przy jednoczesnym zaakceptowaniu niewielkiego, zwykłego ryzyka dla osób młodych i zdrowych. Codziennie mamy do czynienia z ryzykiem infekcji i do tej pory to akceptowaliśmy. W przypadku SARS-CoV-2, który okazał się mniej zjadliwy, niż się pierwotnie wydawało, większość krajów – za wyjątkiem Szwecji – błędnie przyjęła, że jedynym sposobem postępowania jest stosowanie destrukcyjnych społecznie i gospodarczo lockdownów oraz ograniczanie transmisji wirusa bez kalkulacji kosztów i korzyści oraz zróżnicowanego ryzyka. Kontrowersyjne jest także wprowadzanie rozwiązań segregacyjnych, mających na celu realizację postulatu powszechnych szczepień populacyjnych – w krótkim okresie niewykonalnych oraz niepotrzebnych w przypadku ozdrowieńców i osób spoza grup ryzyka, w tym dzieci i młodzieży.

Zagrożenia

Cywilizacja zachodnia, której jesteśmy częścią, została zbudowana na wartościach, takich jak wolność osobista, równość czy wolność słowa. Wartości te stanowiły odpór dla systemów totalitarnych XX wieku, które w imię swoich ideologii zniewalały jednostkę. Ideologie przychodzą i odchodzą, ale priorytet wartości pielęgnowany w naszej cywilizacji chronił nas przed zagrożeniami. W ostatnim czasie ideologia walki z Covid-19 za wszelką cenę przełamała wspomniane wartości i dała przyzwolenie na ograniczanie wolności jednostki, segregację ludzi czy cenzurę. Niesie to ryzyko, że nasza cywilizacja może być zagrożona, ponieważ pozwalamy na kwestionowanie wartości tworzących jej fundament!

Powinniśmy brać także pod uwagę ryzyko konfliktu międzypokoleniowego. Ludzie dojrzali i starsi mieli uzasadnione powody do obaw przed zachorowaniem na Covid-19, jednakże wiele restrykcji uderzało w ludzi młodych i dzieci, niszcząc ich edukację, życie społeczne czy możliwości dorywczego zarobkowania w usługach. Wprowadzono także narrację, która każe dzieciom i młodym szczepić się dla dobra i ochrony ludzi starszych, podczas gdy to raczej osoby starsze powinny się szczepić, żeby dzieci i wnuki nie ponosiły dodatkowego i nierozpoznanego jeszcze w pełni ryzyka związanego z przyjmowaniem szczepionek dopuszczonych do użytku w trybie przyspieszonym i warunkowym.

dr Paweł Basiukiewicz, kardiolog, specjalista chorób wewnętrznych, kierownik Oddziału Obserwacyjno-Zakaźnego Szpitala Zachodniego im. św. Jana Pawła II w Grodzisku Mazowieckim;

Maciej Dzierżanowski, współpracownik Kongresu Obywatelskiego, były pracownik Instytutu Badań nad Gospodarką Rynkową;

Jacek Jamroż, niezależny analityk, CFO Advisory;

prof. dr hab. Piotr Kuna, Katedra Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Łodzi;

dr n. med. Zbigniew Martyka, kierownik Oddziału Obserwacyjno-Zakaźnego Szpitala ZOZ w Dąbrowie Tarnowskiej;

dr Jerzy Milewski, ekspert rynku farmaceutycznego i medycznego, przedsiębiorca;

prof. dr hab. med. Ryszard Rutkowski, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku;

Krzysztof Szczawiński, matematyk, autor modelu epidemicznego opisującego budowanie odporności zbiorowej w społeczeństwie;

dr n. med. Piotr Witczak, biolog medyczny, immunolog i analityk technologii medycznych;