Chocholi taniec w Ministerstwie Zdrowia

I tak tragiczna sytuacja Polaków w zakresie możliwości korzystania ze świadczeń ochrony zdrowia, zwłaszcza w ostatnich latach, wyraźnie się pogorszyła. Wystarczy przytoczyć nagłaśniane przez media przypadki zgonów pacjentów, głównie dzieci, którym na czas nie udzielono fachowej pomocy albo czasem kilkuletnie nawet kolejki do lekarzy specjalistów.

Ministerstwo Zdrowia zachowuje się przy tym bardzo nieudolnie. Przypomina to wręcz chocholi taniec ludzi odpowiedzialnych za funkcjonowanie ochrony zdrowia w Polsce. Podobnie jak w „Weselu” Wyspiańskiego decydenci pogrążeni w marazmie i beznadziei wykonują nie mający żadnego celu taniec, powtarzając puste gesty i figury Chochoła, bezczynnie czekając na cud.

Jedynie tak można skomentować fakt, że nikt z kierownictwa Ministerstwa Zdrowia nie jest w stanie zdiagnozować, co leży u podstaw tak głębokiego kryzysu. Kryzysu głębszego (co pokazują badania społeczne) niż na początku lat 90., kiedy nasz kraj przechodził transformację polityczną, społeczną i ekonomiczną i kiedy nakłady na ochronę zdrowia były kilkanaście razy niższe niż obecnie.

Wzory już są

Nikt bowiem nie stara się – może tego nie potrafi - zdefiniować przyczyn zaistniałej sytuacji w ochronie zdrowia. W zamian słyszymy puste, nie mające merytorycznych podstaw hasła, służące zażegnywaniu coraz to nowych negatywnych zdarzeń nagłaśnianych przez media.

A należy zacząć od podstaw. Obecnie we wszystkich krajach na świecie -  w Polsce również - głównymi przyczynami zachorowań i zgonów są choroby cywilizacyjne, przewlekłe, czyli choroby układu krążenia, nowotwory oraz metaboliczne np. cukrzyca. Choroby układu krążenia – zawały serca udary czy nadciśnienie tętnicze - są odpowiedzialne za ponad połowę zgonów, nowotwory - za jedną czwartą, zaś inne przyczyny, w tym wypadki, urazy i zatrucia - za kilka razy mniejszy odsetek zgonów.

W rozwiniętych krajach Zachodu taka sytuacja epidemiologiczna wystąpiła nieco wcześniej niż w Polsce. Dlatego też winniśmy się wzorować na rozwiązaniach wprowadzonych w tamtych krajach i tam realizowanych z dobrym skutkiem.

Od wielu lat na świecie panuje zasada, że walka z obecną sytuacją epidemiologiczną winna opierać się na dwóch filarach-działaniach w zakresie zdrowia publicznego oraz na dobrze funkcjonującej instytucji lekarza pierwszego kontaktu (lekarza rodzinnego). Poza tym dąży się do tego, aby działania z zakresu promocji zdrowego stylu życia, który w ponad 50 procentach jest odpowiedzialny za nasze zdrowie, realizowały władze publiczne (rząd i samorządy lokalne) przy aktywnym udziale lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej właśnie. W wielu krajach świata udowodniono, że takie działania są nie tylko skuteczne, ale także stosunkowo tanie. A co się robi w naszym kraju?

Kara za skuteczność

Ostatnimi rozwiązaniami prawnymi instytucję lekarza rodzinnego funkcjonalnie zrównano z opieką lekarzy specjalistów. Jednocześnie wprowadzeniem tzw. pakietu kolejkowego w onkologii zniechęcono ich do prowadzenie edukacji zdrowotnej i promocji zdrowia. Bo jak inaczej określić standardy wykrywania nowotworów przez lekarzy rodzinnych, którym zapłaci się za wykonane badania dopiero wtedy, gdy określony odsetek podejrzeń nowotworów się potwierdzi?

Lekarz rodzinny, który prowadzi działania z zakresu promocji zdrowia, profilaktyki wśród pacjentów, którymi się opiekuje jest zgodnie z wprowadzonymi rozwiązaniami karany, bo odsetek nowotworów wykrytych będzie u niego niższy niż u lekarza nie prowadzącego takich działań. W związku z tym taki lekarz nie otrzyma zwrotu za przeprowadzone badania. Skutkiem jego działań będzie bowiem mniejsza ilość nowotworów, które w większości są związane z niezdrowym stylem życia.

Przykładem jest nowotwór płuca, który w ponad 90 proc. przypadków występuje wśród palaczy tytoniu. Lekarz skutecznie prowadzący działania z zakresu promocji zdrowia i profilaktyki będzie wśród swoich podopiecznych miał mniejszy odsetek chorych na nowotwory. Wypełnienie przez niego wymogu potwierdzenia odpowiedniego odsetka choroby nowotworowej będzie więc trudniejsze, aniżeli w przypadku lekarza, który takich działań nie prowadzi. Za swoją działalność, najskuteczniejszą w procesie zapobiegania chorobom będzie więc karany, zamiast być nagradzanym.

Zatem rozwiązanie to rujnuje całkowicie system działań lekarza rodzinnego w zakresie promocji zdrowia i profilaktyki chorób. Tymczasem kanonem organizacji ochrony zdrowia na świecie jest zasada, mówiąca, że im zdrowsza populacja, tym trudniej wykryć chorobę i jest to droższe.

Opieka czynna

Instytucja lekarza rodzinnego w sposób zasadniczy różni się od funkcjonowania lekarzy specjalistów. Otóż lekarz rodzinny powinien sprawować nad swoimi pacjentami przede wszystkim opiekę czynną. Nie powinien, tak jak lekarz specjalista opiekować się tylko pacjentami chorymi, do niego skierowanymi, ale pacjentami, którzy z wyboru są pod jego opieką.

Lekarz rodzinny ma sprawować całościową opiekę nad pacjentami, dokonując na przykład okresowej oceny ich zdrowia, niezależnie od tego, czy w ich subiektywnym odczuciu są oni chorzy czy zdrowi. Pacjentów z odchyleniami od stanu prawidłowego narażonych na wystąpienie określonych schorzeń (np. pacjentów z otyłością) kwalifikuje do tzw. grup dyspanseryjnych (dotyczących masowych form opieki medycznej). Dzięki temu są oni przez niego częściej kontrolowani w celu uniknięcia chorób, na które są narażeni (np. w przypadku otyłości narażeni są na nadciśnienie czy cukrzycę typu 2). Nieporozumieniem jest więc prawne dopuszczenie do ponownego przepisywania leków przewlekle chorym bez ich uprzedniego zbadania.

Pacjenci przewlekle chorzy winni być zachęcani przez lekarza rodzinnego do częstszego z nim kontaktu, aby można było ocenić stan ich zdrowia i ewentualnie skorygować leczenie. Dlatego też wprowadzono wspomniane grupy dyspanseryjne, do których są kwalifikowani także pacjenci zagrożeni chorobami, a jeszcze nie chorzy.

Podobnym celom służą również tzw. badania bilansowe, określone prawnie wiekiem, w którym muszą być wykonane i zakresem obserwacji. Dotyczą one głównie dzieci i młodzieży. Chodzi o to, by wyłapać odchylenia od stanu prawidłowego oraz ewentualnie włączyć odpowiednią terapię w celu uniknięcia patologii w wieku późniejszym. To abecadło postępowania lekarza pierwszego kontaktu, obowiązujące na całym świecie, wyraźnie odróżniające tą instytucję od ambulatoryjnej opieki specjalistycznej.

Rozmontowana instytucja

Specjalistyka ma charakter bierny, czyli zajmuje się leczeniem chorób i patologii, które u pacjentów już wystąpiły.

W Polsce zaś nierozsądnymi, pozbawionymi merytorycznych podstaw rozwiązaniami prawnymi podważa się całą ideę instytucji lekarza rodzinnego. Podstawowym obowiązkiem tego lekarza jest edukacja pacjentów w zakresie zdrowego stylu życia np. prawidłowego odżywiania, odpowiedniej aktywności fizycznej, szkodliwości palenia tytoniu, spożywania alkoholu czy substancji psychoaktywnych. Zadaniem lekarza rodzinnego jest też wykrywanie zagrożeń dla zdrowia ze strony środowiska pracy, nauki czy bytowania. Funkcjonowanie lekarza rodzinnego jest z natury rzeczy powiązane ze środowiskiem, w którym żyją pacjenci, nad którymi sprawuje on opiekę. Powierzenie firmom prywatnym, często pochodzącym z innych województw, opieki nad pacjentami lekarzy rodzinnych w okresie świąt i wieczorami jest zaprzeczeniem idei powiązania opieki lekarza rodzinnego ze środowiskiem, w jakim żyją ci pacjenci. A taki system funkcjonowania pomocy wieczorowej i świątecznej w Polsce przecież powszechnie funkcjonuje. To również jest element, który rozmontował instytucję lekarza rodzinnego.

Opieka w ramach instytucji lekarza rodzinnego wymaga przede wszystkim nadzoru nad ciężarnymi, które zgodnie z naszą Konstytucją powinny być traktowane szczególnie. Tymczasem od kilku lat w małych miejscowościach, zwłaszcza na wsi, gabinety ginekologiczne nie funkcjonują. Dlaczego? Z powodu niezrozumiałego standardu NFZ, zgodnie z którym kontrakt ginekologiczny można uzyskać tylko wtedy, gdy gabinet będzie funkcjonował w danym miejscu przez minimum trzy dni w tygodniu. To dlatego w miejscowościach, gdzie ginekolog przyjmował pacjentki raz w tygodniu gabinety ginekologiczne zlikwidowano. W konsekwencji ciężarne ze wsi korzystają z pomocy ginekologów trzykrotnie rzadziej niż w miastach. A to kobiety wiejskie rodzą wyraźnie więcej dzieci i to one w dużym stopniu niwelują rozmiar obecnego kryzysu demograficznego w Polsce.

NFZ to zauważył i na 2015 rok złagodził kryteria funkcjonowania gabinetów ginekologicznych na wsi i w małych miasteczkach. Ale co z tego, skoro większość gabinetów zostało już skreślonych z rejestrów, przez co nowo utworzone nie mogą funkcjonować na warunkach programów dostosowawczych, a muszą spełniać wprost twarde warunki sanitarne wynikające z przepisów. Konsekwencje nieprzemyślanych działań będą, więc miały dalekosiężne skutki zdrowotne dla populacji kobiet i nowo narodzonego potomstwa na polskiej prowincji.

Złamana konstytucja

Zgodnie z obowiązującą od wieków sztuką lekarską, lek może być przepisany pacjentowi po zebraniu od niego wywiadu, badaniu fizykalnym, ewentualnie po zleconych badaniach dodatkowych oraz po postawieniu diagnozy przez lekarza. Dopuszczenie do ordynowania leków przez pielęgniarki jest w tym aspekcie co najmniej nieporozumieniem. I w tym względzie zrozumiała jest niechęć środowisk pielęgniarskich do takich rozwiązań.

Wystarczy sobie wyobrazić, jak będzie wyglądała antybiotykooporność u pacjentów, którym pielęgniarki będą ordynowały leki bez uprzedniego ich zbadania i postawienia diagnozy, co przecież nawet w przypadku lekarza jest bardzo trudne i skomplikowane.  W dobie zagrożeń patogenami lekoopornymi przerzucenie ordynacji antybiotykami na pielęgniarki jest więc działaniem zagrażającym zdrowiu populacji.

I najważniejsza kwestia. Pacjentom, którzy w tzw. systemie e-wuś są formalnie nieubezpieczeni, lekarz rodzinny nie będzie mógł od 2015 roku udzielić pomocy lub będzie musiał udzielić jej za 100 -procentową odpłatnością. Dotyczy to także leków na receptę, które ten lekarz będzie musiał przepisywać ze 100- procentową odpłatnością. Jest to nakłanianie lekarzy do jawnego łamania ustawy zasadniczej, która gwarantuje wszystkim Polakom opiekę zdrowotną na równych warunkach.

W 2004 roku po wyroku Trybunału Konstytucyjnego Sejm RP, z tego właśnie powodu musiał zmieniać ustawę o finansowaniu świadczeń. Ministerstwo Zdrowia i NFZ, więc zmuszają lekarzy do łamania Konstytucji i obarczają konsekwencjami za ewentualne roszczenia pacjentów formalnie nieubezpieczonych. Takie podejście decydentów jest jawnym skandalem. Nie można się, więc dziwić, że spotyka się z protestem, już obecnie całości środowiska lekarskiego.

Powrót lekarza rodzinnego

Jaka jest więc recepta na zaistniałą sytuację?. Należy przywrócić należną rolę lekarzom rodzinnym w systemie ochrony zdrowia w Polsce. Ten lekarz zwany na świecie „odźwiernym –gatekeeperem” w systemie ochrony zdrowia, powinien całościowo opiekować się pacjentem, czyli prowadzić profilaktykę chorób, wcześnie je wykrywać, promować zdrowy styl życia. Lekarze specjaliści winni pacjentów jedynie konsultować, w razie konieczności sugerując lekarzowi pierwszego kontaktu korektę rozpoznania i ewentualnie radzić mu, jakie dodatkowe badania ma wykonać, celem prawidłowego leczenia pacjenta.

Dziś lekarz rodzinny kieruje pacjenta do specjalisty, ten zaś od początku go leczy wpisując w kolejkę do następnych wizyt. To z kolei blokuje miejsce nowym, potrzebującym pilnej pomocy specjalistycznej pacjentom. Z tego biorą się kolejki, z którymi Ministerstwo Zdrowia nie może sobie poradzić.

Czasami pacjent leczony jest wieloma lekami przepisywanymi przez różnych specjalistów, których działanie wzajemnie się znosi lub nakłada, nasilając efekty uboczne. Dzieje się to ze szkodą dla zdrowia pacjenta. Trzeba przywrócić rolę lekarza rodzinnego, jako przewodnika po systemie, całościowo opiekującego się pacjentami, którzy go dobrowolnie wybrali. Taki system przecież w Polsce jeszcze kilka lat temu funkcjonował, ba, funkcjonował nawet w tak nielubianym przez nas PRL. I kolejki były zdecydowanie krótsze.

Niżej podpisany uważa, że ma moralny obowiązek wypowiadać się w powyższych kwestiach, ponieważ w okresie, kiedy kierował resortem zdrowia powstały merytoryczne i formalne podstawy do utworzenia i funkcjonowania tej instytucji w Polsce.