Hubert A. Janiszewski: Pięć kroków do uzdrowienia ochrony zdrowia

Trwają narzekania na służbę zdrowia, pojawiają się memy o pacjentach w zaawansowanym wieku, którzy otrzymują skierowanie do specjalisty za kilka lub dłużej lat. Ta sytuacja nie powstała w ostatnich dwóch–trzech latach, ale istotnie się w tym czasie pogorszyła, co ilustruje z jednej strony długi czas dostępu do specjalistów w publicznym systemie ochrony zdrowia, a z drugiej istotny rozrost prywatnej ochrony zdrowia ułatwiającej szybszy dostęp do niezbędnych specjalistów.

O systemie ochrony zdrowia, w tym o medykach, niedawno raczyło się wypowiedzieć również kierownictwo rządzącej od kilku lat koalicji, krytycznie oceniając przede wszystkim samych lekarzy. Tutaj warto nadmienić, że gdyby nie praca lekarzy poza systemem publicznym (szpitale), czyli w prywatnych przychodniach, system ochrony zdrowia w Polsce by się bardzo szybko załamał.

Skutki niskich limitów przyjęć na studia

Analiza statystyk GUS oraz przegląd mediów i specjalistycznych publikacji w tym zakresie oraz rozmowy z samymi lekarzami wskazują, iż pogorszenie dostępności do ochrony zdrowia następuje od czasów naszej transformacji z lat 1989–1990 w postaci zmniejszających się limitów miejsc na pierwszy rok studiów medycznych, niewystarczającego dofinansowywania uczelni kształcących przyszłych medyków różnych specjalności, zbyt niskich wydatków na publiczną ochronę zdrowia, fatalnych warunków zarobkowych dla absolwentów – po zdaniu lekarskiego egzaminu końcowego (LEK) – oraz w mniejszym stopniu emigracji tych absolwentów do innych krajów, tak w UE, jak i poza Unię.

I tak dla przykładu w 1987 r. limit miejsc (ustalany przez ministra zdrowia) wynosił 6 tys., aby w roku 1990 spaść do 3300, a w 2003 nawet do 2090. W roku akademickim 2007–2008 został podniesiony do 3213 miejsc, a w 2015–2016 już do 6188 plus 1362 miejsca dla dentystów. W roku 2019–2020 łączny limit miejsc wyniósł już 8170, a w 2020–2021 – już 8309.

Warto zaznaczyć, że te limity obejmują również studiujących w Polsce cudzoziemców (część naszych uczelni prowadzi naukę także w języku angielskim), a więc pewien odsetek absolwentów najprawdopodobniej powróci do swoich krajów po pierwszym roku i nie zasili naszego systemu ochrony zdrowia.

Na tle powyższych statystyk warto wspomnieć o emigracji wykształconych w Polsce lekarzy, którzy z różnych względów nie zdecydowali się na karierę w kraju. I tak w 2017 roku 747 z nich ubiegało się o uznanie ich kwalifikacji w krajach UE, w 2018 – 649, w 2019 – 617, w 2020 – 505 i według stanu na 31.08.2021 – 339 (odpowiednie liczby dla stomatologów to: 139, 132, 114, 102 i 81).

Odpływ więc nie był znaczący, niemniej np. w roku akademickim 2009–2010 uczelnie medyczne wypuściły 6600 absolwentów, gdy w latach 2005–2007 średnio aż 2000 lekarzy rocznie ubiegało się o możliwość pracy w innych krajach UE i poza Unią. Można przyjąć, że w przyszłości ok. 10 proc. absolwentów będzie się starać o wyjazd.

Na koniec warto jeszcze dla pełnego obrazu i porównania z sytuacją w naukach medycznych pokazać liczbę studiujących w Polsce na przestrzeni lat. W roku akademickim 1990–1991 studiowało łącznie 403,8 tys. studentów. W 20 lat później, w roku 2009–2010 ta liczba osiągnęła apogeum 1,9 mln, a w 2017–2018 spadła do 1,29 mln studiujących w 397 szkołach wyższych (w tym na uczelniach medycznych około 64 tys. osób). Dla porównania, w roku akademickim 2000–2001 studiowało medycynę 29,5 tys. osób, w 2005–2006 – 48,8 tys. Ta liczba wzrosła do ok. 60 tys. w 2010–2011. Te dane – jak wynika ze statystyk – obejmują też medyczne studia podyplomowe związane z uzyskiwaniem specjalizacji.

Warto zwrócić uwagę też na fakt, że oprócz siedmiu renomowanych uczelni medycznych w ostatnich latach utworzono wiele tzw. wydziałów medycznych na innych uczelniach niemających nic wspólnego z medycyną. To budzi uzasadniony niepokój o poziom kształcenia, m.in. z powodu prawdopodobnego braku kadr oraz braku odpowiedniego zaplecza i wyposażenia (dostęp do prosektoriów, szpitali, pacjentów, etc). Liczba w tym przypadku nie może zastąpić jakości tam, gdzie decyduje się o zdrowiu, a często o życiu pacjenta.

Luka 30 tys. lekarzy

Do przyczyn obecnego deficytu lekarzy w Polsce (w 2020 mieliśmy przeciętnie 2,4 lekarza na 1000 mieszkańców, przy średniej w UE 3,4) należy zaliczyć: po pierwsze, istotne zmniejszenie limitów na studia medyczne w okresie 1990–2010 (wykształcenia lekarza zajmuje sześć lat studiów plus pięć specjalizacji. Powstała luka co najmniej 30 tys. lekarzy w efekcie braku przemyślanej polityki kształcenia lekarzy (w tym braku dostatecznych środków na ich kształcenie, co było argumentem rektorów przy określaniu niskich limitów przyjęć).

Warto podkreślić, że na ok. 700 pracowników w Ministerstwie Zdrowia zatrudnionych jest zaledwie siedmiu lekarzy (sic!), co jest ewenementem na skalę światową i być może ma wpływ na kiepski stan systemu ochrony zdrowia w kraju ze względu na ograniczoną, niepopartą praktyką wiedzę o jego funkcjonowaniu.

Wydatki równe połowie średniej unijnej

Raport OECD i Komisji Europejskiej „Health at Glance, Europe 2022” dobitnie pokazuje niedomagania naszego systemu ochrony zdrowia we wszystkich aspektach. I tak o ile średnie wydatki na głowę mieszkańca UE na ochronę zdrowia wynoszą 3159 euro, o tyle w Polsce tylko 1591 euro. W przodujących krajach, jak Niemcy, to 4831 euro, Norwegii – 4582 euro i Szwajcarii – 4997 euro. Niższe niż w Polsce wydatki były na Litwie, w Słowacji, Bułgarii, Chorwacji i Rumunii – 1428 euro – i Albanii – 473 euro.

W latach 2013–2019, już po kryzysie ekonomicznym 2008–2009 wzrost wydatków na ochronę zdrowia w UE wyniósł 3 proc. W Polsce było – 4,9 proc., ale w Czechach, Litwie i Rumunii aż 7 proc. W okresie 2019–2020 wzrost wydatków na ochronę zdrowia w UE wyniósł 5,5 proc., ale np. w Bułgarii wzrosły one aż o 20 proc., natomiast w Polsce spadły o 0,7 proc.

Łączne wydatki na ochronę zdrowia (publiczne i prywatne) w 2020 r. wyniosły średnio w Unii Europejskiej ok. 10,9 proc. PKB, natomiast w Polsce zaledwie 6,5 proc. (151,9 mld zł, w tym publiczne 109,8 mld zł, czyli zaledwie 4,7 proc.). W 2021 r. wydaliśmy na zdrowie 172,9 mld zł, czyli 6,6 proc. PKB (z czego publiczne wydatki były ciągle poniżej 5 proc.). Dla przykładu, w krajach nadbałtyckich ten wskaźnik sięga 7,4–7,8 proc., a w Czechach 9,2 proc. PKB.

Co czwarty lekarz pracuje na emeryturze

Według GUS w 2020 mieliśmy łącznie 151,5 tys. lekarzy (w tym 126,06 tys. pracujących z pacjentami), tj. o 1,6 tys. więcej niż w 2019 r. Dentystów było 42,9 tys. (pracujących z pacjentami 37,72 tys.), wzrost o 400 osób. Pielęgniarek było 300,5 tys. (bezpośrednio 210,92 tys.), czyli wzrost wyniósł 2,9 tys. osób. Położnych zaś było 39,5 tys. (bezpośrednio 27,63 tys.) przy wzroście w porównaniu z rokiem poprzednim o 700 osób.

Dla pełnego obrazu sytuacji koniecznie trzeba dodać, że wiek zatrudnionych lekarzy istotnie się zwiększył i np. w 2019 r. 21 proc. z nich miało 50–59 lat, co oznacza, że tylu lekarzy może odejść z zawodu w ciągu najbliższych 5–10 lat. Według dostępnych statystyk, w 2017 r. na 135,95 tys. lekarzy aż 32,5 tys. wykonywało ten zawód, będąc już w wieku emerytalnym. Średni wiek aktywnego zawodowo lekarza mężczyzny to 52,7 lat, a kobiety 52,6 lat.

Kierunki naprawy systemu

Podsumowując, można z dużą dozą prawdopodobieństwa stwierdzić, że niewiele da się poprawić w ochronie zdrowia bez istotnego wzrostu nakładów na publiczną jej część, z obecnych niespełna 5 proc. PKB do minimum 6,5–7,5 proc. Po uwzględnieniu prywatnej opieki zdrowotnej dałoby to łączne nakłady na poziomie 8,3–9,3 proc. PKB.

Drugim, nie mniej istotnym, postulatem jest zwiększenie limitów miejsc na pierwszy rok studiów medycznych, wraz z adekwatnym ich dofinansowaniem na uczelniach. Ten proces winien potrwać minimum 10 lat dla uzupełnienia w brakach lekarzy wynikających z wcześniejszych zaniechań.

Należy także zreformować system naboru na szkolenie specjalistów w ośrodkach, które zapewniają wysoki poziom nauki i specjalizacji.

Trzecim postulatem jest uwolnienie lekarzy od nadmiernej biurokracji. Dzisiaj lekarz połowę czasu z pacjentem spędza na wypełnianiu dokumentacji, co powinni robić wyspecjalizowani asystenci, niekoniecznie pielęgniarki.

Po czwarte, należałoby – biorąc pod uwagę sytuację demograficzną Polski oraz jej ewolucję oznaczającą napływ znacznych liczb imigrantów, nie tylko z Ukrainy – przemyśleć i zreformować dostęp do zawodów medycznych dla obcokrajowców (w tym spoza UE) – w kierunku uproszczenia systemu poprzez standaryzację wymogów skali całego kraju.

Piątym postulatem jest radykalna poprawa sytuacji pielęgniarek i położnych, których jest za mało jak na potrzeby systemu opieki zdrowotnej. Nie jest to tylko problem w Polsce, ale praktycznie w całej Europie, co pokazuje np. ostatni strajk pielęgniarek w Wielkiej Brytanii. W przypadku pielęgniarek chodzi z jednej strony o potrzebę wzrostu ich liczby poprzez wzmocnienie systemu ich szkolnictwa, z drugiej o istotne podniesienie poziomu ich zarobków, aby zahamować odchodzenie od zawodu i emigrację do innych krajów UE. Warto byłoby również zastanowić się, czy nie uruchomić ponownie szkół pielęgniarskich, które były powszechne przed 1990 r.