Minister zdrowia Konstanty Radziwiłł przedstawił właśnie propozycje reformy służby zdrowia. Zakres proponowanych zmian jest bardzo szeroki, gdyż dotyka praktycznie każdego z elementów jej funkcjonowania – od sektora szpitalnictwa przez ambulatoryjną opiekę specjalistyczną po podstawową opiekę zdrowotną. Jednak poza enigmatycznym i odłożonym w czasie wzrostem nakładów na leczenie reszta zmian jest przedstawiona w sposób tak ogólny, że zamiast komentować, powinniśmy raczej postawić pytanie: Quo vadis systemie?

Pierwsze, co niepokoi, to bardzo szybkie tempo. Konstanty Radziwiłł przedstawił swoją reformę dokładnie po 36 tygodniach piastowania stanowiska ministra zdrowia – a jej pierwsze efekty mają być wdrożone za kolejne 48 tygodni! Taki kalendarz jest niezwykle napięty i budzi poważne wątpliwości co do możliwości jego realizacji. Nie zapominajmy bowiem, że po drodze trzeba przygotować założenia zmian oraz napisać projekty ustaw, a oba te etapy należy jeszcze poddać konsultacjom. Trzeba przekonać profesjonalistów medycznych do tych zmian, przejść całą procedurę legislacyjną w rządzie i parlamencie Rzeczypospolitej Polskiej, no i wreszcie dać czas administracji na dostosowanie organizacyjne oraz zmianę systemów informatycznych.

Pamiętajmy także, że przygotowanie i przeprowadzenie kontraktowania świadczeń medycznych dotychczas trwało ponad sześć miesięcy i nie ma podstaw, aby sądzić, że nowa procedura budżetowania połączona z kontraktowaniem (zwłaszcza że przeprowadzana pierwszy raz) będzie trwała krócej. Dla porównania – przecież nie dalej jak miesiąc temu słyszeliśmy, że ZUS na przygotowanie systemów informatycznych do zmiany wieku emerytalnego potrzebuje aż dziewięciu miesięcy od uchwalenia ustawy! Tymczasem w systemie ochrony zdrowia trzeba nie tylko zmienić sposób rozliczania, ale także organizację systemu, tj. zamianę oddziałów wojewódzkich funduszu na wojewódzkie urzędy zdrowia. Jak to wykonać w okresie krótszym niż sześć miesięcy? Czyżby pan minister chciał pacjentom zafundować zupełną dezorganizacje systemu? Czy dobrym pomysłem jest puszczenie wszystkiego na żywioł w okresie zbliżających się kolejnych wyborów? Czy może wreszcie pan minister jest aż tak przekonany o nieomylności i perfekcji Ministerstwa Zdrowia, że pominie obligatoryjne konsultacje społeczne?

Jestem pewien, że na żadne z powyższych pytań nie usłyszę rozsądnej odpowiedzi, ale już teraz z tego miejsca apeluję o prowadzenie spokojnego i wyważonego dialogu ze wszystkimi zainteresowanymi stronami. Stanowczo protestuję przeciw akceptacji wyznaczonych w ubiegłym tygodniu terminów ! Państwa wysoko rozwinięte przygotowują zmiany w systemie ochrony zdrowia czasami przez kilka czy nawet kilkanaście lat. Odpowiedzialny polityk wie, że to niezwykle wrażliwa społecznie dziedzina i nawet zaklinanie rzeczywistości przez pana ministra, że to nie rewolucja tylko ewolucja – niewiele zmieni!

Jak w takim razie przygotowania do tak poważnej reformy powinny wyglądać? W mojej ocenie zmiany systemowe należy wprowadzić nie wcześniej niż w latach 2019–2020 – po przeprowadzeniu regionalnych testów i sprawdzeniu, czy aby nie popełniliśmy kardynalnego błędu skutkującego pogorszeniem dostępności do świadczeń.

Następnie, jeśli pan minister przekona do swojego pomysłu wszystkie siły polityczne, to niezależnie od wyników kolejnych wyborów reforma będzie z powodzeniem kontynuowana. Na takim dialogu właśnie nam zależy. Wierzę, że taka droga wprowadzania zmian jest nie tylko możliwa, ale także niezbędna, a pośpiech w tym wypadku będzie najgorszym doradcą. Pacjenci „przyzwyczaili" się do tego, jak funkcjonuje służba zdrowia, więc rok czy dwa czekania dłużej na dobrze przygotowaną i sprawdzoną zmianę na pewno zrozumieją. Potrzeba doraźnego sukcesu może za to doprowadzić do dotkliwej klęski.

Doświadczenie a reforma

Co dokładnie dziś wiemy o detalach planu reformy? Nie za dużo. Przede wszystkim szef resortu zdrowia proponuje powołanie wojewódzkich urzędów zdrowia, które będą miały podwójną podległość – wojewodzie (pozioma) i ministrowi zdrowia (pionowa). To pomysł kompletnie niezrozumiały. Przecież dokładnie taką podwójną strukturę ma dziś zarówno Państwowa Inspekcja Sanitarna, jak i Główny Inspektorat Farmaceutyczny – i właśnie są one w przededniu reorganizacji z powodu braku efektywności! Pan minister dobrze wie o tej słabości i sam podjął działania legislacyjne, aby przywrócić w obu instytucjach strukturę pionową – zamiast podwójnej.

Serdecznie współczuję osobom, które zarządzałyby wojewódzkim urzędem zdrowia i doświadczały jednocześnie nacisków i kontroli z dwóch stron. Czego by nie zrobiły – zawsze a to wojewoda, a to minister, może mieć pretensje. Panie ministrze, wyciągajmy wnioski z błędów i nie powtarzajmy ich. Zdecydujmy się na jedną podległość – albo czas pogodzić się z przekazaniem władzy w systemie do regionów (województw) albo centralizujmy i zarządzajmy nią jednoosobowo. Każde z tych rozwiązań ma wady i zalety.

Osoba, która pełniłaby funkcję w Ministerstwie Zdrowia w systemie zarządzanym jednoosobowo w konsekwencji byłaby odpowiedzialna za każdy najmniejszy błąd medyczny w szpitalu (np. zbyt ograniczony budżet). To ogromnie niebezpieczne, nie tylko dla polityków. Z perspektywy Warszawy po prostu nie da się zobaczyć, jakie rozwiązania na gruncie lokalnym będą najbardziej racjonalne. Uważam, że zdecentralizowanie systemu, oddanie go w ręce pacjentów i tylko nadzorowanie przez ministerstwo byłoby zdecydowanie korzystniejsze.

Wzrost nakładów

Z ogromną radością przywitałem zapowiedź wzrostu nakładów na służbę zdrowia. Niestety, w tym przypadku pieniądze mają istotne znaczenie dla powodzenia zmian. Poważne zastrzeżenia może więc budzić brak korelacji między wprowadzanymi zmianami a wzrostem budżetu, który – zależnie od wyników kolejnych wyborów – może być realizowany. Mam nadzieję, że ten wzrost nie był wymuszony na ministrze finansów, który mimo zapowiedzi nie pojawił się na wspólnej konferencji prasowej. To dość symptomatyczne, ale trzeba być dobrej myśli. Szkoda, że nie padła zapowiedź o źródle finansowania, bo to także może budzić obawy o realizację całości planów.

Jakość, głupcze!

Parafrazując hasło kampanii Billa Clintona, uważam, że w prezentacji Ministerstwa Zdrowia za mało uwagi poświęcono efektywności systemu. Słowo „efektywność" pada w planie reformy pięciokrotnie, ale tylko raz w odniesieniu do całego systemu, natomiast słowo „jakość" pojawia się tylko raz, w kontekście wzrostu nakładów. To bardzo poważne przeoczenie. Budżetowanie szpitali i ograniczenie konkurencji bez odniesienia do jakości i efektywności spowoduje jej dramatyczne pogorszenie. To będzie powrót do PRL, do wieloosobowych sal, braku intymności pacjenta i pogorszenia skuteczności klinicznej leczenia i wskutek tego wzrostu kosztów.

Dzisiaj to konkurencja silniej niż prawo wymusza podniesienie jakości rozumianej jako poprawa infrastruktury szpitalnej. Teraz minister co prawda zapowiada, że warunkiem wejścia do sieci szpitali finansowanych ze środków publicznych będzie jakość – ale patrząc na rzeczywistość, już wiemy, że będzie to „równanie w dół". W przeciwnym razie bowiem tylko nieliczna grupa szpitali publicznych znalazłaby się w sieci. Warto pamiętać, że certyfikat Centrum Monitorowania Jakości, czyli ministerialnej agendy oceniającej jakość, mają tylko 232 szpitale publiczne i niepubliczne, podczas gdy według danych GUS samych szpitali publicznych jest około 740. Jeśli zdaniem ministra budżetowanie ma być rozwiązaniem, to niestety, musi zadziałać jak chirurgiczny skalpel i bez litości odcinać szpitale prezentujące złą jakość usług – niezależnie od struktury właścicielskiej czy wpływu na regionalny rynek pracy. Ale to wymaga wielkiej odwagi!

Uważam, że niezbędne jest wymuszanie na szpitalach efektywności leczenia. Budżetowanie tego nie gwarantuje, a może i nawet przeszkadza, bo statystyka będzie docierała do instytucji nadzorujących z dużym opóźnieniem. Ponadto każdy szpital będzie starał się maksymalizować koszty, aby udowodnić potrzebę zwiększania budżetu (podobnie było w latach kontraktowania). A gdzie w tym wszystkim jest racjonalność i potrzeby pacjenta ? Pieniądze powinny iść za pacjentem, a pacjent powinien mieć świadomość wyboru miejsca leczenia. Do tego niezbędny jest bieżący pomiar efektywności klinicznej danego podmiotu z podziałem na zakresy oraz informacja o liczbie powikłań – i muszą być one podawane do publicznej wiadomości, na przykład w internecie. Natomiast budżet szpitala powinien zależeć przede wszystkim od tych parametrów. To bardzo szybko wyeliminuje wiele ośrodków medycznych z rynku. Ale to znowu wymaga odwagi! Mam nadzieję, że zgodnie z zapowiedziami pana ministra, w sieci znajdą się tylko dobre szpitale, a kryteria doboru nie zostaną ułożone w taki sposób, aby zagwarantować wejście wyłącznie szpitali publicznych.

Tego pacjenci na pewno panu ministrowi by nie wybaczyli!

Uważam ponadto, że środki przeznaczane na kontraktowanie powinny być skierowane głównie na procedury szybkie, jednodniowe. W tym obszarze mamy ogromną konkurencję między szpitalami publicznymi a prywatnymi i w trosce o jakość usług powinno nam zależeć na jej kontynuowaniu! W przypadku procedur relatywnie prostych, niepowikłanych, należy zastosować adekwatną wycenę świadczenia i promować leczenie jednodniowe. Od lat apelujemy, aby czerpać wiedzę od państw doświadczonych w tym zakresie i zwiększać nakłady na leczenie jednodniowe – bo to prosta droga do zmniejszenia kolejek.

Przed nami bardzo gorący i pracowity rok. Pozostaje wierzyć, że planowane zmiany mają służyć pacjentom, a nie wykonaniu „jakiegoś" projektu politycznego. To okaże się bardzo szybko.

Autor jest zastępcą dyrektora Centrum Monitoringu i Legislacji oraz ekspertem w dziedzinie zdrowia Pracodawców RP