– Znaleźliśmy się w wyjątkowym, wręcz historycznym momencie, który stwarzał szansę na rozpoczęcie prawdziwej reformy systemu ochrony zdrowia – mówi „Rzeczpospolitej” prof. dr hab. n. med. Piotr Czauderna, doradca społeczny prezydenta RP. Afera wokół Warszawskiego Szpitala Południowego, którą ujawnił portal Zero.pl, zapoczątkowała ogólnonarodową dyskusję na temat kondycji polskiej opieki zdrowotnej.
– Myślę, że społeczeństwo byłoby dziś gotowe zrozumieć i zaakceptować, że dotychczasowy model się wyczerpał; że nie wystarczy go doraźnie naprawiać, tylko trzeba zacząć budować zupełnie nowy system – ocenia prof. Czauderna.
Polski system ochrony zdrowia nie potrzebuje kolejnej listy drobnych napraw, lecz radykalnej zmiany reguł gry. – Potrzebujemy pozbyć się pseudorynku, który – jak pokazują głośne afery – sprzyja przechwytywaniu publicznych pieniędzy z NFZ, a zapewnić więcej odpowiedzialności, skuteczności, sprawiedliwości i dostępności – komentuje dr n. med. Maria Libura z Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie.
.Od czego należałoby rozpocząć reformowanie systemu, żeby zlikwidować źródło patologii, a nie naprawiać ich skutki?
Mapa potrzeb zdrowotnych wyznaczy kierunek zmian w ochronie zdrowia
– Trzeba robić to, co jest realne na dzisiaj – mówi „Rz” Andrzej Jacyna, były prezes Narodowego Funduszu Zdrowia. Oznacza to, że rząd musi brać pod uwagę sytuację konfliktu z pałacem prezydenckim oraz trudności związane z przeprowadzeniem ustaw wymagających podpisu prezydenta. – Wniosek jest oczywisty – należy rozpocząć zmiany od nowelizacji rozporządzeń, bo to jest wykonalne, choć przez wiele lat nikt nie spróbował pójść tą drogą – wskazuje.
Jacyna i Czauderna są zgodni, że najważniejsza jest przebudowa sieci szpitali, które pracują w trybie ostrym przez całą dobę. Żeby to zrobić, nie trzeba zmieniać starych ani pisać nowych ustaw. Jak tłumaczy były prezes NFZ, chodzi o ograniczenie liczby świadczeń udzielanych pacjentom w trybie 24-godzinnym w małych, niewydolnych szpitalach, gdzie występuje stała presja lekarzy na wzrost stawek wynagrodzeń. To tam rosły dotychczas najwyższe kominy płacowe, bo dyrektorzy godzili się na wysokie wynagrodzenia, żeby zapewnić obsadzenie dyżuru na oddziale.
Według prof. Czauderny, wyraźne rozdzielenie placówek funkcjonujących w całodobowym trybie ostrodyżurowym od tych, które nie muszą zapewniać takiej gotowości, pozwoliłoby ograniczyć liczbę dyżurów, zmniejszyć presję płacową i osłabić konkurencję o kadry medyczne. Naturalnymi kandydatami do wpisania na listę szpitali przyjmujących „na ostro” są placówki, w których funkcjonują oddziały ratunkowe, a jest ich ok. 250 – wskazuje doradca społeczny prezydenta.
Czytaj więcej
– Zawsze będę mówił, że NFZ to przeżytek i trzeba wrócić do systemu kas chorych. Broniłem NFZ, ale tylko dlatego, że jego alternatywą miało być fin...
W tym kontekście kluczowego znaczenia nabierają nowe mapy potrzeb zdrowotnych, nad którymi przez ostatnie kilka miesięcy pracowało Ministerstwo Zdrowia; powinny uwzględniać m.in. obłożenie oddziałów, strukturę demograficzną, odległości i dostępność świadczeń. Ich treść MZ miał prezentować pod koniec czerwca, jak dotąd nie została jednak upubliczniona.
Andrzej Jacyna wskazuje, że z takich dokumentów wprost wynika, w których lecznicach należałoby ograniczyć działalność zabiegową do minimum. A taka droga powinna zostać zastosowana w przypadku kilkudziesięciu szpitali powiatowych – uważa. Jednocześnie nie należy jednak spodziewać się, że samorządy, czyli organy tworzące dla większości szpitali, same wezmą na siebie ciężar tych zmian. Konieczny jest element, który będzie je do tego stymulował.
Dlatego – tłumaczy Jacyna – w rozporządzeniach koszykowych, czyli przepisach, które określają, jakie świadczenia przysługują pacjentom „na NFZ” – powinny znaleźć się wytyczne, szczególnie dotyczące liczby świadczeń na określonym terenie, a być może również liczby mieszkańców obsługiwanych przez dany szpital.
– Jeżeli samorządy nie otrzymają takiej pomocy w postaci jasnych i twardych wskazówek dotyczących kierunku zmian, nic z tego nie będzie, bo one funkcjonują w realiach politycznych. Wszyscy zastanawiają się, co powiedzą na zmiany w szpitalu ich wyborcy, dlatego założenie Ministerstwa Zdrowia i premiera, że zmiany nastąpią wyłącznie poprzez działania samorządów, jest moim zdaniem błędne – mówi były prezes NFZ. Jak podkreśla, najpierw należy zredukować liczbę oddziałów zabiegowych, a dopiero później można mówić o rozwiązaniach takich jak ograniczenie czasu pracy lekarzy.
W dłuższej perspektywie – wskazuje prof. Czauderna – konieczne jest natomiast dostosowanie liczby szpitali i oddziałów do rzeczywistych potrzeb zdrowotnych mieszkańców. – Nie chodzi o zamykanie placówek, lecz o ich racjonalne przekształcanie. Część oddziałów mogłaby zostać zamieniona na oddziały opieki długoterminowej, tam, gdzie właśnie takich świadczeń najbardziej brakuje – mówi. Proces ten musi być jednak w pełni sterowany i kontrolowany, a nie opierać się na inicjatywach oddolnych.
– Obecnie wszystko odbywa się przypadkowo, tak jak z porodówkami, które są likwidowane przede wszystkim dlatego, że przynoszą straty finansowe, a nie dlatego, że analiza potrzeb zdrowotnych wskazuje na brak zasadności ich dalszego funkcjonowania. Tymczasem to właśnie rzeczywiste potrzeby mieszkańców powinny decydować o organizacji systemu – podkreśla profesor.
Niezbędny element reformy ochrony zdrowia: Przegląd „cenników”
Niezbędnym elementem reformy jest również przegląd rozporządzeń koszykowych pod kątem minimalnych wymagań dla oddziałów szpitalnych – uważa prof. Czauderna. Chodzi o weryfikację wymogów, jakie musi spełnić oddział, aby uzyskać kontrakt z NFZ, oraz o ocenę, czy wszystkie obowiązujące dziś normy rzeczywiście są uzasadnione. Dotyczy to m.in. liczby lekarzy specjalistów, pielęgniarek przypadających na łóżko szpitalne czy obowiązku zapewnienia jednego anestezjologa na jedną salę operacyjną.
– Wszystkie te wymagania powinny zostać ponownie przeanalizowane wspólnie z konsultantami krajowymi. Obecne przepisy często sztucznie napędzają rywalizację o personel oraz bywają zbyt rygorystyczne i niedostosowane do dzisiejszej medycyny. Zdarza się, że szpital musi zatrudnić lekarza praktycznie za każdą cenę wyłącznie po to, aby spełnić wymagania formalne i utrzymać kontrakt – tłumaczy doradca społeczny prezydenta.
Kolejny problem, którym trzeba się zająć, to wyceny świadczeń. Czym one są? W uproszczeniu to „cennik”, według którego NFZ płaci placówkom za konkretne czynności podejmowane na rzecz pacjenta, np. wykonanie badania czy zabiegu. Jak poinformowała w ubiegłym tygodniu minister zdrowia Jolanta Sobierańska-Grenda, w ostatnim roku obniżono wyceny 114 świadczeń, a kolejne 100 jest w procesie taryfikacji. Dla przykładu, na początku tego roku zmniejszyły się stawki za ablacje i chirurgię kręgosłupa, na których szpitale i lekarze zarabiali krocie.
Zdaniem Andrzeja Jacyny, zmiany, które zostały przeprowadzone, są jednak zbyt ograniczone i nie dotyczą rzeczywistych kominów płacowych wynikających z przeszacowania części świadczeń. Gdzie te kominy występują? – Wystarczy spojrzeć na wyniki finansowe oraz na to, w których specjalnościach pojawiają się najwyższe indywidualne wynagrodzenia lekarzy. Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji posiada takie dane i może z nich skorzystać, rozpoczynając odpowiednie działania – mówi były prezes NFZ.
Czytaj więcej
- Płace lekarzy na kontraktach urosły o 8,5 proc., mimo że nie zalecaliśmy podnoszenia stawek dla kontraktowców. 74 proc. lekarzy specjalistów rozl...
Kolejnym elementem reformy – uważa prof. Czauderna – powinna być zmiana zasad funkcjonowania i wprowadzenie referencyjności szpitali lub oddziałów. Jak tłumaczy, to już zadanie o charakterze długofalowym, które wymaga przede wszystkim uporządkowania kwestii właścicielskich i objęcia szpitali jednolitym systemem zarządzania. – Powiaty są po prostu zbyt słabe organizacyjnie i finansowo, by skutecznie prowadzić szpitale, a dodatkowo często dochodzą do tego lokalne interesy polityczne – mówi.
Zdaniem doradcy społecznego prezydenta, warto skorzystać z rozwiązań stosowanych w Danii i jasno przypisać odpowiedzialność za poszczególne segmenty ochrony zdrowia różnym szczeblom administracji terenowej. Dla przykładu, minister zdrowia powinien odpowiadać za instytuty i szpitale kliniczne, marszałek województwa lub wojewoda za szpitale, natomiast powiaty za podstawową opiekę zdrowotną oraz ambulatoryjną opiekę specjalistyczną.
– Oczywiście część powiatów może być temu przeciwna, jednak można wypracować rozwiązania zabezpieczające ich interesy. Przykładowo, w radach nadzorczych przejętych szpitali mogliby zasiadać przedstawiciele samorządów powiatowych. W ten sposób interes lokalnych społeczności pozostałby odpowiednio chroniony – kreśli prof. Czauderna.
Na konieczność wprowadzenia jasnych zasad odpowiedzialności zwraca uwagę również dr Maria Libura. – Dziś jest ona rozproszona między Ministerstwo Zdrowia, NFZ i inne urzędy centralne, samorządy i innych właścicieli placówek. Każdy odpowiada za jakiś fragment, ale nikt za to, czy pacjent przejdzie poukładaną zgodnie z aktualną wiedzą całą drogę leczenia: od POZ, przez diagnostykę, AOS i szpital – mówi. Tymczasem koniecznym warunkiem reformy jest odzyskanie przez państwo zdolności i woli zarządzania systemem.
Zdaniem Libury, pobór składek i innych danin zdrowotnych oraz redystrybucja środków powinny pozostać scentralizowane. Dzięki temu dostęp do leczenia nie zależy od zamożności regionu, a pieniądze można kierować tam, gdzie potrzeby zdrowotne są największe. Co innego jednak solidarne finansowanie, a co innego organizowanie opieki.
– Alokacja świadczeń powinna odbywać się regionalnie przez odpowiedni organ administracji publicznej wyposażony w kompetencje i narzędzia zarządcze. Czy nazwiemy te organy kasami chorych, czy oddziałami NFZ – jest drugorzędne – mówi. Jak tłumaczy, taki organ powinien odpowiadać za integrację placówek na swoim terenie w sprawną współpracę. – Centralnie należy wyznaczać standardy i kontrolować rezultaty, ale nie udawać, że z Warszawy da się rozsądnie zaprojektować każdą lokalną sieć opieki – dodaje Libura.
Niezbędne jest również uporządkowanie relacji między publiczną ochroną zdrowia a komercyjnym rynkiem usług zdrowotnych. W ocenie badaczki, podmioty komercyjne powinny zostać objęte obowiązkiem uczestniczenia w zabezpieczeniu zdrowotnym ludności, przynajmniej poprzez daninę solidarnościową.
– Korzystają przecież z faktu istnienia publicznego zaplecza: ratownictwa medycznego, SOR-ów, leczenia nietypowych powikłań i trudnych przypadków. Nie można prywatyzować zysków z dochodowych procedur (świadczeń – red.), a uspołeczniać kosztów gotowości, ryzyka i leczenia najciężej chorych – podkreśla.
Czytaj więcej
Gdyby nie daj Boże doszło do wojny, to nie chciałbym, żebyśmy wtedy usiłowali improwizować i próbować „jakoś” sobie z tym wszystkim poradzić, bo wt...
Reformując ochronę zdrowia nie uciekniemy przed dyskusją o podwyższeniu składci zdrowotnej
Długoterminowo Polskę czeka dyskusja o modelu finansowania ochrony zdrowia. – Rozumiem, że w tej chwili trudno będzie wrócić do rozmowy o podwyższeniu składki zdrowotnej – mówi prof. Czauderna. Jak przyznaje, przy obecnym społecznym oburzeniu związanym z wysokimi wynagrodzeniami części lekarzy nie ma dziś przestrzeni na taką dyskusję. Wierzy jednak, że z czasem będzie ona możliwa, bo jest to konieczność.
Wydatki na leki i świadczenia zdrowotne
– Jeżeli społeczeństwo oczekuje ochrony zdrowia na europejskim poziomie, musi mieć świadomość, że wciąż przeznaczamy na nią zbyt mało środków. Możemy za to rozmawiać o tym, by składka była rozłożona bardziej solidarnie i sprawiedliwie i by objąć nią grupy społeczne, które dziś płacą ją w relatywnie niskim wymiarze, na przykład część przedsiębiorców czy niektórych rolników – mówi profesor.
Negatywnie ocenia on też propozycje reform przedstawionych przez resort zdrowia. Jego zdaniem, to zmiany w dużej mierze pozorne. Nie odpowiadają na rzeczywiste przyczyny problemów, lecz koncentrują się na ich skutkach i zostały wprowadzone przede wszystkim, żeby opanować kryzys polityczny.
– Nie przyczynią się one istotnie do poprawy dostępności świadczeń dla pacjentów. Niektóre z nich mogą kolejki oczekujących wręcz wydłużyć. W efekcie ten wyjątkowy moment na przeprowadzenie reform został zmarnowany. Obawiam się, że podobna okazja może się przez długi czas nie powtórzyć – podsumowuje profesor.
