Cukrzyca typu 2 – królowa chorób XXI wieku

Pani profesor, w poprzednim wywiadzie dla „Rzeczpospolitej” rozmawialiśmy o diagnostyce cukrzycy typu pierwszego, sposobach jej leczenia i rokowaniach dla chorych. Tym razem chciałbym zapytać o cukrzycę typu drugiego, która dotyczy nieporównywalnie większej grupy chorych. Czy w kierowanym przez panią Instytucie Diabetologii w Warszawie zauważa się wzrost dynamiki zachorowań na tę chorobę?

Cukrzyca typu 2 należy do chorób cywilizacyjnych. Na świecie choruje na nią już mniej więcej pół miliarda ludzi, przy czym od początku XXI wieku krzywa zachorowań stale rośnie. Szczególnie zauważalny jest wzrost w krajach szybko rozwijających się, które kiedyś nazywano krajami Trzeciego Świata. To obszary wchodzące w nową spiralę rozwoju ekonomicznego, za co zamieszkujące je społeczeństwa płacą olbrzymią cenę zdrowotną, poprzez między innymi wzrost zachorowań na cukrzycę typu 2. Także w Polsce odnotowujemy stały wzrost zachorowań na tę chorobę. Poniekąd łączy się to z rozwojem otyłości, choć chciałabym przy tym podkreślić, że nie należy łączyć tej choroby wyłącznie z osobami, które są otyłe. Po okresie pandemii Covid-19 zauważyliśmy wyraźny wzrost liczby pacjentów z objawami cukrzycy typu 2 zgłaszających się do Instytutu Diabetologii. Co ważne, są to coraz młodsze osoby, co wcześniej było rzadkością.

Czy zauważalny jest wzrost wiedzy ogólnej na temat tej choroby?

Tak, dzięki wygodnym kieszonkowym glukometrom wiele osób sprawdza profilaktycznie poziom glukozy we krwi i zgłasza się do nas sama, zanim zostanie skierowana przez lekarzy pierwszego kontaktu. Dla nas ważne jest, żeby wyselekcjonować grupy społeczne, które mają zwiększone ryzyko zachorowania na CT2. Musimy być świadomi, że istotnym czynnikiem podnoszącym ryzyko zachorowania na tę chorobę są sprawy dziedziczne. Osoba, która miała kogoś z dziadków lub rodziców chorego na CT2, powinna zachować większą czujność i badać się w kierunku wczesnego wykrycia choroby.

Kto jest narażony na rozwój cukrzycy typu drugiego?

Oprócz wspomnianego występowania tej choroby u najbliższych krewnych, ważnym czynnikiem ryzyka jest wskaźnik masy ciała (BMI) przekraczający wartość 25. Także osoby pracujące o różnych porach są narażone na rozwój tej choroby. Praca zmianowa wiąże się z zaburzeniami rytmu dobowego. Jest to bardzo ważny czynnik, który sprzyja chorobom metabolicznym i otyłości. Przy czym nie chodzi o jedną „zarwaną” noc, ale o systematyczną pracę na różne zmiany, co całkowicie zakłóca prawidłowy cykl zmian zegara biologicznego. Osoby, które raz idą na noc do pracy, a innym razem za dnia, należą do ścisłej grupy ryzyka, u której może rozwinąć się cukrzyca typu 2. Dotyczy to także ludzi młodych, którzy poświęcają noc na pracę przy komputerze. Zwłaszcza po pandemii jest to bardzo niepokojący trend, ponieważ coraz więcej osób pracuje w domu, przez co naturalny rytm dobowy został zaburzony i utrwalane są złe nawyki.

Jakie objawy mogą wskazywać na rozwijającą się cukrzycę?

Obserwacja samego siebie pod względem pewnych objawów to ważny element zdiagnozowania tej choroby. Należy zwrócić uwagę na kilka niepokojących wskazówek: nieplanowaną utratę masy ciała, powtarzającą się senność za dnia, wzmożone pragnienie oraz częste wstawanie w nocy z powodu częstej diurezy. To są objawy typowe dla cukrzycy, także dla tej, która jest leczona, ale nie jest stabilna, albo jeszcze niezdiagnozowana. Wtedy warto się zgłosić do lekarza i wykonać badania krwi. Takie absolutnie najprostsze to jest określenie poziomu glukozy na czczo oraz ewentualnie analiza moczu. Jeżeli w tym drugim badaniu zostanie odkryty cukier w moczu, to znaczy, że muszą być już znaczne przecukrzenia. Jeżeli wychodzą wartości graniczne lub powyżej normy, to można tę diagnostykę pogłębić przez bardzo czuły test obciążenia glukozą (OGTT). Wartości poranne glukozy we krwi na czczo nie powinny przekraczać 124 mg/dl. W teście obciążenia glukozą w drugiej godzinie od podania wartość nie powinna być wyższa niż 199 mg/dl. W tym wypadku przy wartościach powyżej 200 mg/dl rozpoznajemy już cukrzycę, a przy wartościach między 160 a 199 mg/dl mówimy o zaburzeniach gospodarki węglowodanowej. Uzupełniającym testem diagnostycznym jest także pomiar poziomu hemoglobiny glikowanej. Jest to badanie uzupełniające, ponieważ zdarza się, że ten test wykazuje prawidłową normę w okolicach 6 proc., a w tym czasie wynik testu obciążenia glukozą może już wskazywać cukrzycę. Dlatego poziom hemoglobiny glikowanej traktujemy jako informację uzupełniająco-potwierdzającą diagnozę.

Reasumując: osoby, które są po 35. roku życia, oraz osoby, u których w najbliższej rodzinie były przypadki cukrzycy typu 2, powinny robić raz do roku badania krwi, dlatego że cukrzycę poznajemy w oparciu o stężenie glukozy we krwi na czczo lub godzinę lub dwie godziny po teście tolerancji glukozy (OGTT). To drugie badanie musi być już zrobione w laboratorium, dlatego że pomiar z glukometru nie jest certyfikowanym pomiarem i w związku z tym nie można na jego podstawie rozpoznać choroby. Taki porównawczy pomiar z glukometru może oczywiście pokazać, jaka jest tendencja i kierunek zmian, natomiast nie jest certyfikowanym narzędziem diagnostycznym.

Czy takie wstępne badania można wykonać samemu na domowym glukometrze?

Do diagnostyki cukrzycy rekomendowane są zdecydowanie badania certyfikowane, a test domowy na glukometrze do takich nie należy. Ale kiedy ktoś już choruje na cukrzycę, to jak najbardziej glukometr domowy jest dobrym narzędziem monitorowania glikemii.

Kierowany przez panią profesor Instytut Diabetologii w Warszawie oferuje także inne dodatkowe testy diagnostyczne? Co do nich należy?

Oprócz konsultacji lekarskich z wypisaniem e-recept i e-zleceń na osprzęt pomp insulinowych oraz konsultacji dietetycznych i psychologicznych, wykonujemy genetyczne analizy genów w celu wykrycia cukrzycy typu MODY, czyli rzadkiej cukrzycy osób młodych obciążonych dziedzicznie uwarunkowaną mutacją jednego genu.

Wśród wymienionych czynników ryzyka, najczęściej cukrzycę typu II łączymy przede wszystkim ze złymi nawykami żywieniowymi.

Tak, kwestia, jak kto się odżywia, jest kluczowa w tym temacie. Nie tylko osoby, które jedzą słodycze czy spożywają żywność przetworzoną, są narażone na rozwój tej choroby. Wysoką grupą ryzyka są ludzie młodzi, którzy regularnie piją napoje gazowane i pobudzające. Tu nie chodzi o jedną markę takiego napoju, ale o rodzaj napoju i co ważne – wbrew obiegowej opinii – należy pamiętać, że nie jest ważne, czy są one słodzone cukrem czy słodzikami. Wiele wskazuje, że chemiczne substancje słodzące powodują zmiany flory bakteryjnej jelit i w ten sposób generują choroby metaboliczne. Dowodzą tego liczne badania populacyjne i czysto poznawcze mające na celu znalezienie kaskady reakcji, które doprowadzają do niekorzystnych zmian chorobowych. Prawdopodobnie niektóre odmiany bakterii żywią się tymi substancjami, dzięki czemu rozrastają się, zaburzając równowagę w mikrobiocie jelitowej.

Czy oprócz nadwagi, otyłości i przyczyn dziedzicznych do faktorów rozwoju cukrzycy typu II należą także najgroźniejsze nałogi: nikotynizm i nadmierne spożycie alkoholu? Przecież co trzeci dorosły Polak pali papierosy, a średnia spożycia czystego alkoholu na osobę w wieku co najmniej 15 lat wynosi aż 11,7 litra.

Wszystkie czynniki związane z nałogami i uzależnieniem są potencjalnie groźne. W przypadku cukrzycy typu II papierosy nie należą do głównych czynników sprawczych rozwoju tej choroby, choć należy przypomnieć, że powodują niedotlenienia niektórych tkanek, które w parze z otyłością i rozwiniętą miażdżycą mogą stanowić ogólny składnik rozwoju choroby.

Natomiast inna sytuacja jest z alkoholem, który uszkadza komórki wątrobowe, a tam przecież następuje cała przemiana glukozy i tłuszczy. Jeżeli jest uszkodzona wątroba, to wtórnie może dojść do hiperglikemii i do narastania wolnych kwasów tłuszczowych. Narastające trójglicerydy wolne kwasy tłuszczowe mogą powodować blokadę receptorów insulinowych, co powoli prowadzi do rozwoju insulinooporności, czyli wstępu do stanu przedcukrzycowego.

Czy zatem istnieją bezpieczne dawki alkoholu? A może najlepszym rozwiązaniem dla zdrowia jest całkowita abstynencja alkoholowa?

Dużo się na ten temat pisze i mówi w ostatnim czasie. W wielu rekomendacjach żywieniowych na świecie zaleca się przynajmniej znaczne ograniczenie spożycia alkoholu. Wśród tych rekomendacji pojawiają się wzmianki na temat wina czerwonego jako napoju, który ma właściwości antyoksydacyjne, czyli może przeciwdziałać nadmiernym ilościom wolnych rodników. Ale dotyczy to tylko określonych ilości. Ogólnie dopuszcza się dla mężczyzny do dwóch kieliszków wina do posiłku, a dla kobiet jeden. To bardzo ważne, żeby pamiętać właśnie o tym posiłku. Zalecane proporcje nie powinny przekraczać 120 ml wypitego wina. W dodatku niedawne badania wykazały, że dla zdrowia bardzo korzystne są kilkudniowe okresy przerwy w spożywaniu alkoholu. Należy podkreślić, że w tych licznych rekomendacjach medycznych z całego świata zaleca się całkowite odstawienie spożycia wszelkiego rodzaju mocnych alkoholi.

Jaką dietę należy rekomendować osobom chorym na cukrzycę typu 2?

Jest to dieta oparta głównie na warzywach (surowych, gotowanych lub pieczonych) i owocach z niewielkimi dodatkami białka zwierzęcego i w towarzystwie oliwy. W świetle współczesnych badań jest to dieta najkorzystniejsza pod kątem chorób metabolicznych i miażdżycy naczyń krwionośnych. Tę dietę najbardziej rekomenduję. Pamiętajmy też, że kasze i zboża nieoczyszczone są znakomitym nośnikiem błonnika, który jest podstawą do rozwoju flory bakteryjnej jelit i dobrej pracy przewodu pokarmowego. Dlatego pamiętajmy o jedzeniu całych owoców, a nie piciu jedynie soków owocowych niezawierających wielu zdrowych składników odżywczych i błonnika. Taka dieta bogata w warzywa i owoce wymaga co prawda więcej pracy przy przygotowaniu, ale pamiętajmy też, że szybkie jedzenie po prostu nie jest zdrowe.

Do niedawna spożycie mięsa było uznawane za główną przyczynę rozwoju nowotworów żołądka i jelit, chorób serca, udarów, zaburzeń lipidowych, a nawet zakrzepicy czy miażdżycy naczyń krwionośnych. Od pewnego czasu ten negatywny stosunek do spożycia mięsa się zmienia. W drugim obiegu informacyjnym i w mediach społecznościowych dużo się mówi o niskowęglowodanowej diecie ketogenicznej. Przedstawiane argumenty wydają się być bardzo przekonujące. Czy spożycie białka zwierzęcego ma wpływ na rozwój lub zahamowanie rozwoju cukrzycy typu 2?

W mojej opinii to jest katastrofa, co się dzieje wokół diety ketogennej. W internecie można zamieszczać wszystkie opinie, które nie są certyfikowane. Ich autorzy niezależnie od wykształcenia i przygotowania nie ponoszą odpowiedzialności za rozpowszechnianie poglądów, które zwyczajnie mogą szkodzić. Przykładem niegdyś modna tzw. dieta Kwaśniewskiego ukierunkowana głównie na spożycie tłustego mięsa czerwonego. Jej skutki były fatalne. Generalnie wszystkie tego typu diety opierają się na produktach pochodzenia zwierzęcego, czyli na spożyciu mięsa, produktów mlecznych i jaj. Musimy pamiętać, że XXI wiek to czas rozwoju nauki i analizy danych, dzięki czemu możemy w sposób obiektywny ocenić ryzyko pewnych zachowań, w tym także tych związanych z odżywianiem. Przy czym nie mówimy o jednorazowym spożyciu jakiegoś produktu, kiedy na przykład któregoś dnia mamy ochotę na boczek, ale o regularnym jedzeniu pewnych rzeczy według ustalonego schematu żywieniowego. Dzisiaj wiemy, które diety wiążą się z wysokim ryzykiem chorób układu sercowo-naczyniowego i niestety nadciśnienie, miażdżyca, choroby serca, wylewy, udary, zakrzepica, choroby niedokrwienne naczyń krwionośnych, niewydolność nerek – jednym słowem cała kaskada schorzeń wiąże się z wyborem jednolitej diety opartej wyłącznie na tłuszczach i białku zwierzęcym. Dotyczy to nie tylko mięsa, ale również głównie spożycia produktów mlecznych. Dieta oparta na tych produktach doprowadza do wzrostu miażdżycy i chorób układu naczyniowo-sercowego. Oczywiście należy podkreślić, że niezależnie od istniejących rekomendacji cały czas są obiektywnie prowadzone badania, w których jest grupa kontrolna i odpowiednio dobrana populacja. Te analizy pozwalają wysnuć jakieś wnioski, a nie kierować się wyłącznie opinią eksperta. W świecie nauki i medycyny odchodzimy od autorytetów na rzecz tego, co mówią nam wyniki badań grup kontrolnych. I okazuje się, że to białko trzeba ograniczać. Tak jak się kiedyś mówiło, że to są 2 gramy na kilogram masy ciała w pożywieniu, to w tej chwili rekomenduje się między 1 a 1,5 grama białka zwierzęcego i roślinnego na kilogram masy ciała. Do tego dochodzi spożycie tłuszczy nasyconych, a przecież tłuszcze powinny stanowić w diecie nie więcej niż 30 procent dobowego zapotrzebowania kalorycznego, a z tego tylko 10 procent to mogą być tłuszcze nasycone. Reszta powinna być z tłuszczów wielonienasyconych, których znakomitym źródłem są ryby i produkty roślinne.

A jednak osoby, które przeszły na dietę ketogenną, twierdzą, że przynosi ona wymierne skutki w poprawie ich zdrowia.

Tego typu dieta daje spektakularny efekt początkowy. Obserwujemy znaczącą redukcję masy ciała i obniżenie glikemii, ponieważ organizm nie ma dostarczanego pokarmu bogatego w węglowodany. U osób na tej diecie, które chorują na cukrzycę typu 2, te glikemie się początkowo stabilizują. Z braku węglowodanów w diecie niski poziom glukozy we krwi będzie efektem tego, ile organizm będzie sam zdolny wytworzyć tej glukozy z warzyw czy owoców. Musimy jednak pamiętać, że dieta opierająca się na wysokim spożyciu białka zwierzęcego prowadzi do przebiałczenia, czyli procesów uszkadzających nerki, powodujących wzrost stężenia kwasu moczowego we krwi, a przez to prowadzących do wywołania ataków dny moczanowej oraz wzrostu nadciśnienia. Tego oczywiście nie widać początkowo. Cenę za wybór takiej diety płaci się, tak jak z paleniem papierosów, dopiero po kilku lub kilkunastu latach, kiedy występują olbrzymie zaburzenia lipidowe z całymi tego konsekwencjami.

Przy omawianiu diety dla chorych na cukrzycę typu 2 należy poruszyć temat węglowodanów, czyli związków organicznych wodoru, tlenu i węgla potocznie nazywanych cukrami, które często wrzuca się do jednego worka. A przecież jedne drugim nierówne i mają różny wpływ na nasze zdrowie.