Pomimo zwiększania przez Narodowy Fundusz Zdrowia wartości umów zawartych ze świadczeniodawcami, nie nastąpiła poprawa dostępu do świadczeń zdrowotnych. W niektórych zakresach świadczeń dostęp uległ pogorszeniu, a części świadczeń nie zakontraktowano w ogóle. Wskazuje to na ograniczoną skuteczność działań Funduszu. Podobne ustalenia na temat pogarszającego się dostępu do świadczeń zdrowotnych Izba prezentowała po kontrolach NFZ przeprowadzanych w latach 2011 - 2013.

Czas oczekiwania

Najważniejsze ustalenia, dotyczące realizacji zadań przez NFZ w 2014 r.:

1) Średni czas oczekiwania na świadczenie zdrowotne wydłużył się we wszystkich badanych rodzajach świadczeń medycznych w porównaniu do roku poprzedniego:

- w przypadku pięciu analizowanych rodzajów poradni ambulatoryjnych (okulistyka, tomografia komputerowa, kardiologia, chirurgia urazowo-ortopedyczna, neurologia) od 21 proc. do blisko 35 proc.;

- w pięciu wybranych rodzajach oddziałów szpitalnych od 3,5 proc. do ponad 33 proc.

- Wystąpiły znaczne różnice w dostępie do niektórych świadczeń pomiędzy poszczególnymi oddziałami wojewódzkimi NFZ.

- Tylko w jednym oddziale NFZ (pomorskim) zapewniono dostęp do wszystkich analizowanych świadczeń w lecznictwie szpitalnym.

- Ponad 346 mln zł wydano na leczenie osób nieuprawnionych i nieubezpieczonych.

Czas oczekiwania na udzielenie świadczeń różnił się w zależności od województwa.

Średni rzeczywisty czas oczekiwania na udzielenie świadczeń, podawany w 2014 r. na stronach internetowych NFZ, stanowił jedynie orientacyjną miarę czasu oczekiwania dla pacjentów zapisujących się do danej placówki.

Wybrany przez NFZ sposób obliczania podawanego średniego rzeczywistego czasu oczekiwania na udzielenie świadczeń powodował, że wartość informacyjna tych danych dla pacjenta była ograniczona. Średni czas oczekiwania na świadczenie, o jakim byli informowani pacjenci w chwili zapisu (stan na grudzień 2014 r.) wynosił: w poradniach okulistycznych 88 dni, kardiologicznych 106 dni, chirurgii urazowo-ortopedycznej 60 dni, neurologicznych 64 dni i we wszystkich wypadkach był dłuższy od mediany średniego rzeczywistego czasu oczekiwania wykazywanego przez NFZ. W przypadku poradni okulistycznych Fundusz wykazywał konieczność oczekiwania 53 dni, w poradniach kardiologicznych 97 dni, na chirurgii urazowo-ortopedycznej 34 dni, a w poradniach neurologicznych 39 dni.

Rozbieżności pomiędzy czasem oczekiwania do wybranych poradni przekazanych przez NFZ, a informacjami o czasie oczekiwania uzyskanymi przez NIK od świadczeniodawców wynikały m.in. z tego, że zgromadzone przez NIK informacje to przewidywany czas oczekiwania na udzielenie świadczeń, NFZ pozyskiwał natomiast informacje o tym, jak długo na świadczenie oczekiwały osoby już skreślone z listy z powodu wykonania świadczenia.

Od 1 stycznia 2015 r. Fundusz uruchomił aplikację internetową pozwalającą na prezentowanie pacjentom pierwszego wolnego terminu udzielenia świadczenia u konkretnego świadczeniodawcy.

Lekarze - specjaliści

Liczba lekarzy poszczególnych specjalności, przypadająca na 100 tys. ubezpieczonych różniła się w poszczególnych oddziałach wojewódzkich NFZ i przykładowo wynosiła:

- alergologów od 1,94 w Podkarpackim OW do 4,72 w Podlaskim OW,

- chirurgów dziecięcych od 1,10 w Opolskim OW do 4,16 w Mazowieckim OW,

- chirurgów naczyniowych od 1,23 w Łódzkim OW do 2,91 w Świętokrzyskim OW,

- diabetologów od 1,82 w Lubuskim OW do 4,24 w Podlaskim OW,

- endokrynologów od 2,05 w Lubuskim OW, do 4,71 w Mazowieckim OW.

Na terenie części województw w ogóle nie było lekarzy określonych specjalności. Np.: w zakresie immunologii klinicznej w brakowało lekarzy w województwach: lubuskim, opolskim, podkarpackim, warmińsko-mazurskim i zachodniopomorskim, z kolei żaden geriatra nie udzielał świadczeń w ramach NFZ w warmińsko-mazurskim. Zdarzało się także, że pojedynczy specjaliści mieli pod opieką całe województwo. Np. w województwie lubelskim podpisano kontrakt z czterema ginekologami onkologicznymi, a w opolskim z jednym onkologiem / hematologiem dziecięcym.

Świadczenia zdrowotne

Tylko w jednym województwie (pomorskim) zakontraktowano wszystkie osiem rodzajów analizowanych świadczeń zdrowotnych w lecznictwie szpitalnym. Pacjenci pozostałych 15 województw z części świadczeń, których nie zakontraktowano na ich terenie, musieli korzystać w innych regionach. Wpływ na tę sytuację miały czynniki niezależne od NFZ, w tym przede wszystkim nierównomierne rozmieszczenie placówek zdrowia, sprzętu i wykwalifikowanych kadr medycznych na terenie kraju.

W 15 województwach nie zakontraktowano części świadczeń (hospitalizacji) w lecznictwie szpitalnym, m.in.:

- alergologii m.in. w województwach lubuskim, opolskim, podkarpackim, świętokrzyskim;

- chorób płuc w woj.: lubuskim, podkarpackim, świętokrzyskim, warmińsko-mazurskim;

- dziecięcych chorób zakaźnych w woj.: kujawsko-pomorskim, lubuskim, mazowieckim, opolskim, podkarpackim, śląskim, zachodniopomorskim;

- diabetologii w woj.: dolnośląskim, lubuskim, opolskim, podkarpackim, świętokrzyskim.

Znacznym problemem w lecznictwie szpitalnym jest także dostęp do niektórych specjalizacji dziecięcych. Np. diabetologii dziecięcej nie zakontraktowano w ogóle w szpitalach aż dziewięciu województw (kujawsko-pomorskiego, lubelskiego, lubuskiego, małopolskiego, opolskiego, podkarpackiego, podlaskiego, świętokrzyskiego, warmińsko-mazurskiego), a urologii dziecięcej w ośmiu (w lubuskim, lubelskim, łódzkim, opolskim, podlaskim, warmińsko-mazurskim, wielkopolskim, zachodniopomorskim).

Tendencje pozytywne

Pomimo wskazanych nieprawidłowości NIK dostrzega także tendencje pozytywne. M.in. maleją różnice pomiędzy wartością świadczeń przypadającą na jednego ubezpieczonego i uprawnionego w poszczególnych województwach.

Ustalenia kontroli wskazują również, że istnieje możliwość poprawy dostępu do świadczeń zdrowotnych w ramach środków, którymi NFZ obecnie już dysponuje. Pełne wykorzystanie środków przewidzianych w planie finansowym na świadczenia, a także poprawa narzędzi służących wykrywaniu nieprawidłowości pozwoliłyby, w ocenie NIK, na skrócenie czasu oczekiwania na udzielenie poszczególnych świadczeń. W ostatnim zbadanym roku - 2014 - Fundusz nie wykorzystał blisko miliarda dwustu milionów przewidzianych w planie na pokrycie kosztów świadczeń. Przy czym NIK zauważa, że niewykorzystywana przez Fundusz kwota z roku na rok maleje.

Stosowane dotychczas przez Fundusz procedury i systemy informatyczne, w ocenie Najwyższej Izby Kontroli, nadal nie były wystarczająco skuteczne w eliminowaniu nieprawidłowości w rozliczaniu udzielonych świadczeń zdrowotnych oraz w ograniczaniu korzystania ze świadczeń przez osoby nieuprawnione. Raport NIK wskazuje m.in. 274 przypadki wydatkowania przez Fundusz (w latach 2009-2014) środków na kilkukrotną ekstrakcję wyrostka robaczkowego lub pęcherzyka żółciowego u tego samego pacjenta oraz refundację w 2014 r. cen antybiotyku na podstawie ponad 33 tysięcy recept zrealizowanych po terminie ważności. Dopiero w trakcie kontroli podjęto działania wyjaśniające te przypadki: u 33 pacjentów hospitalizacje wymagały powtórnej weryfikacji, dwa przypadki wymagały kontroli u świadczeniodawcy. Z kolei reguły weryfikacyjne pozwalające wykryć realizacji recepty na antybiotyk po upływie siedmiu dni od daty wystawienia zostały wprowadzone od 1 stycznia 2015 r.

Aby poprawić dostęp do świadczeń zdaniem NIK wskazane byłoby:

- wdrożenie Rejestru Usług Medycznych - brak takiego systemu utrudnia skuteczną weryfikację rozliczeń ze świadczeniodawcami, co według szacunków samego Funduszu skutkuje niewykryciem nieprawidłowości na blisko 650 mln zł. w skali roku;

- udoskonalenie mechanizmów weryfikacji świadczeń rozliczanych w danym roku i świadczeń udzielonych w latach poprzednich, tak aby wyjaśniać lub eliminować sytuacje, kiedy ponownemu rozliczaniu podlegają te same, uprzednio wykonane, a np. niemożliwe do powtórzenia, świadczenia (np. ekstrakcja wyrostka);

- opracowanie wieloletnich ogólnopolskich priorytetów zdrowotnych, uwzględnianych w procesie kontraktowania świadczeń zdrowotnych.

NIK pozytywnie ocenia formalną realizację planu finansowego przez Narodowy Fundusz Zdrowia w 2014 r. Sprawozdania za 2014 r. zostały sporządzone terminowo i odpowiadały danym wynikającymi z ksiąg rachunkowych, co potwierdziło badanie zewnętrznego rewidenta.

Najwyższa Izba Kontroli nie wnosi także zastrzeżeń do procesu kontraktowania świadczeń, które miało charakter jedynie uzupełniający, ponieważ w związku ze zmianą ustawy o świadczeniach dopuszczono aneksowanie dotychczasowych umów.