Piotr Rutkowski: Leczenie polskiej onkologii

W ostatnich latach onkologia trafiła na salony polityczne i znalazła się w programach wyborczych opozycji. Rząd też dużo obiecuje. Czy to dobrze dla tej dziedziny, czy bardziej może zaszkodzić?

Bardzo dobrze. Onkologia to priorytetowa odpowiedzialność państwa w zakresie stanu zdrowia obywateli. W latach 70. Amerykanie zrozumieli, że jest potrzebny plan strategiczny. Zainwestowali dużo pieniędzy w naukę i skoordynowaną opiekę onkologiczną. Między innymi sieć ośrodków onkologicznych spowodowała, że wyniki leczenia nowotworów w USA i krajach Europy Zachodniej są lepsze. Dziś choroby nowotworowe są drugą najczęstszą przyczyną zgonów w Polsce. Tych zgonów jest 15 proc. więcej, niż powinno być. Jesteśmy w stanie to zmienić. Nawet przy małych nakładach na opiekę zdrowotną uzyskujemy naprawdę niezłe wyniki leczenia. To nie jest tak, że jesteśmy na szarym końcu.

Z jednej strony polski pacjent słyszy, że stan naszej onkologii jest fatalny, a z drugiej strony rząd mówi o braku kolejek i lepszej organizacji. W sumie nie wiadomo, co o tym sądzić. Jak pan to widzi jako fachowiec zajmujący się leczeniem, a nie polityką czy biznesem?

To nie jest takie proste. Niestety system w Polsce został maksymalnie rozproszony już na etapie kontraktowania, czyli wprowadzenia karty DILO – zielonej karty diagnostyki i leczenia onkologicznego. Oficjalnie liczba ośrodków, które zajmują się onkologią, przekracza dwa tysiące. A tak naprawdę poważnie zajmuje się onkologią ok. 50–60 placówek. Około 45 proc. wszystkich świadczeń związanych z tą kartą jest realizowane w tych właśnie 50 ośrodkach, reszta w 1950. W takiej sytuacji leczenie pacjenta nie może być właściwie skoordynowane.

Może ta ilość ośrodków jest związana z tym, żeby dostęp do leczenia był jak najszerszy? Kilka lat temu pacjenci dostali coś, co zostało nazwane pakietem onkologicznym, czyli wspomnianą kartą DILO. Miało nie być kolejek, szybka ścieżka diagnostyczna. Jak pan ocenia funkcjonowanie tego programu?

Z perspektywy pacjenta. Na początku trafia on do lekarza rodzinnego lub specjalisty i nie ma diagnozy, że może mieć chorobę nowotworową. Nie ma etapu realizacji właściwej profilaktyki nie ma informacji i jej koordynacji ani organizacji. Lekarz rodzinny nie skieruje go na badanie profilaktyczne, bo nie jest tym zainteresowany, albo nie ma czasu. Specjalista bez założenia karty DILO robi badania odległe w czasie. Jeżeli pacjent trafi do ośrodka onkologicznego i ma założoną kartę DILO to wszystko idzie szybko, 90% pacjentów otrzyma pomoc w terminie jaki obowiązuje na świecie. Nam onkologom karta DILO bardzo ułatwiła leczenie. Po jej zmodyfikowaniu możemy ją zakładać przy podejrzeniu nowotworu. Wcześniej musieliśmy mieć potwierdzenie nowotworu, a trudno rozpoznać go bez robienia badań. Badania obrazowe są dzięki temu bardzo przyspieszone. To jest fenomenalny postęp, który ja i mój zespół wykorzystujemy w praktyce klinicznej. Dzięki temu chory już w ciągu trzech tygodni z reguły ma przeprowadzoną pełną diagnostykę. Pacjent, który ma podejrzenie nowotworu oczekuje, że to musi być jutro, a tak naprawdę powinno być przeprowadzone w rozsądnym czasie 4-6 tygodni. Nowotwór nie rośnie nam z dnia na dzień, a jeżeli nie ustalimy dobrze i precyzyjnie rozpoznania, nie ustalimy dobrze leczenia. Karta DILO służy szybkiej diagnostyce i wdrożeniu właściwego leczenia, które zależy od kolejnego etapu. Konsylium. Te konsylia były - muszę to z przykrością powiedzieć w części ośrodków fikcyjne. Nie spotykali się lekarze, spotykały się tylko pieczątki. Ustalany był plan leczenia, ale większość osób wcale nie znała się na tym nowotworze, a nie o to chodzi aby spotkało się czterech specjalistów od zupełnie czegoś innego.

Wyleczeni pacjenci onkologiczni stosunkowo rzadko się tym chwalą, częściej nagłaśniane z różnych powodów są porażki. Nie wszystkie aspekty tej propagacji są złe jeżeli posiadają pierwiastek profilaktyczny, informacyjny to wspierają naszą misję.

Co oznacza dla nas, pacjentów, będąca obecnie już w pilotażu sieć onkologiczna?

Krajowa sieć onkologiczna powinna uporządkować sytuację. Sieć szpitali onkologicznych z mojej perspektywy to kumulacja wiedzy i silne ośrodki. Nie wszyscy pacjenci będą leczeni w tych ośrodkach, nie ma tak nigdzie na świecie. Pacjent musi być najpierw właściwie zdiagnozowany i musi mieć wyznaczony schemat leczenia właśnie w takich ośrodkach. Leczenie może się odbywać gdzie indziej pod warunkiem zapewnienia jego właściwej jakość. Jeżeli zapytamy się, gdzie najlepiej leczyć np. raka tarczycy to ciężko odpowiedzieć na to pytanie. Na stronie NFZ dowiemy się, że jest 600 szpitali, które leczą chirurgicznie raka, ale nie dowiemy się, w których leczą najlepiej i wysokospecjalistycznie. W ramach KSO, powinien być portal dla pacjenta, z informacjami w jakich szpitalach leczy się np. 100 przypadków raka żołądka rocznie i z jakimi wynikami, bo to może świadczyć, że ludzi w nim leczący mają o tym większe pojęcie, niż w placówce gdzie są 3 takie przypadki w roku. U nas nie ma weryfikacji ośrodków jak np. w Holandii gdzie bywają zamykane jeżeli nie przejdą audytu. W Polsce jest to nie do pomyślenia.

Druga sprawa, która musi być skoordynowana to profilaktyka. Nie dość, że nakłady na onkologię mamy stosunkowo mniejsze niż w innych krajach to na profilaktykę nie rosły wcale. Jeżeli chodzi o samo leczenie to mamy dobry dostęp do wielu metod łącznie z nowoczesnymi lekami. Nie jest idealnie jednak ostatnio bardzo się poprawiło. W profilaktyce mamy mnóstwo do zrobienia i muszą być zaangażowani w nią nie tylko onkolodzy, ale i lekarze innych specjalności, włączając w to lekarzy rodzinnych, którzy powinni pytać się pacjentek czy wykonały mammografię, cytologię, czy pacjenci badali skórę, robiły kolonoskopię. Należy się pytać o objawy np. nowotworów płuc,. To są nowotwory, którym można łatwo zapobiec, wcześnie je wykryć. Jeżeli tu byśmy ruszyli, to byśmy zmienili naszą rzeczywistość. Jest dużo rzeczy, które moglibyśmy poprawić w sposób, który nie jest ekstremalnie trudny, i o to chodzi w KSO i narodowej strategii onkologicznej, która np. w USA ma już 50 lat.

Rozumiem, że głównym problemem leczenia onkologicznego w Polsce jest jego rozdrobnienie?

Nawet nie leczenie. Raczej powinniśmy mówić o skoordynowaniu diagnostyki onkologicznej i stawianiu diagnozy oraz ustaleniu planu i sposobu leczenia. Rozpoznanie w onkologii opiera się o wynik histopatologiczny, czyli pobranie wycinka w biopsji i na tej podstawie ustalamy rozpoznanie. Musi to ocenić właściwy patomorfolog. Patologów, którzy są doświadczeni w rozpoznawaniu nowotworów jest w Polsce mało. Dlatego w tych ośrodkach onkologicznych, które mają mieć wiodącą role w koordynowaniu musi być przede wszystkim dobre rozpoznanie histopatologiczne. Ja zajmuję się m. in. mięsakami - we Francji tylko 3 ośrodki w całym kraju konsultują wszystkie rozpoznania histopatologiczne tego nowotworu, po to by był on precyzyjny. Okazało się, że jeżeli było to robione w przypadkowych ośrodkach 40 % rozpoznań uległo zmianie. We Francji ten problem rozwiązała sieć onkologiczna.

Wszystkie usługi onkologiczne powinny być scentralizowane?

Niektóre muszą być scentralizowane, a niektóre rozproszone. W Polsce niestety poszło na odwrót: to co powinno być scentralizowane zostało rozproszone, a to co rozproszone scentralizowano. Czyli np. diagnostyka histopatologiczna musi być scentralizowana, podobnie leczenie miejscowe nowotworów. Większość nowotworów – guzów litych leczy się w sposób skojarzony, ale z udziałem chirurgii, która musi być skoncentrowana. Nie znaczy to, że musi być robiona tylko w ośrodkach onkologicznych. Są bardzo dobre ośrodki uniwersyteckie, które wykonują znakomite leczenie chirurgiczne. Musi to jednak być leczenie skoordynowane i kompleksowe - czyli musi być ustalony plan leczenia kiedy ma być leczenie chirurgiczne, kiedy jest chemioterapia, radioterapia w danym typie nowotworu. Na to nakłada się jeszcze wspomniana diagnostyka. Diagnostyka to nie jest czysta patomorfologia często opiera się to o wyniki badań molekularnych, które są aspektem badania histopatologicznego, ale to już nie jest zwykły mikroskop, a skomplikowane techniki niedostępne w większości miejsc. Jeżeli się nie zrobi właściwej i precyzyjnej diagnostyki na początku, to później nie ustali się właściwego planu leczenia, który powinien być ustalony w ośrodku, który to skoordynuje. Samo leczenie może być rozproszone.

Nasi koledzy we Włoszech robią tak w przypadku mięsaków: większość planów leczenia ustala się w Mediolanie, a chorzy są leczeni w kilku ośrodkach w kraju. To można zrobić, tylko trzeba odstawić typowo polską myśl: "szlachcic na zagrodzie równy wojewodzie". Ja np. nie podjąłbym się leczenia pacjenta chorego na raka tarczycy mimo, że teoretycznie mam uprawnienia, ale zupełnie się tym nie zajmuję, więc to jest kwestia odpowiedzialności i dobra pacjenta.

NFZ idzie w kierunku tego, aby premiować ośrodki, które leczą więcej pacjentów w sposób kompleksowy. Chce tworzyć tzw. unity, czyli ośrodki kompetencji doskonałości w danym zakresie. To bardzo dobrze, bo dane skłaniają do takich ruchów. W Polsce raka żołądka operuje 312 ośrodków, przy czym mniej niż 9 zabiegów rocznie wykonuje się w 234 (78 proc.) z nich, a ponad 60 operacji rocznie - to co jest przyjętym wskaźnikiem na świecie – w 9 ośrodkach w tym Centrum Onkologii-Instytucie im. Marii Skłodowskiej-Curie. Rak piersi jest operowany w 177 szpitalach. Zaledwie 22 przeprowadza powyżej 250 zabiegów rocznie. W znakomitej większości lekarze wykonują zaledwie 9 takich operacji w ciągu roku. Kolejny przykład? Rak jelita grubego. Te zabiegi wykonuje 443 świadczeniodawców. Ilu przeprowadza powyżej 100 operacji rocznie? – 29. Ilu wykonuje zaledwie 9 lub mniej tego typu operacji? – 172. Ośrodki onkologiczne leczą w sposób skoncentrowany - tutaj są te duże liczby pacjentów, a rozproszenie dotyczy wielu innych ośrodków. Każdy ma swoją prawdę.

Chodzi o to, aby postawienie odpowiedniej diagnozy i sposobu leczenia (dobrania leków, terapii) odbywała się w wysokowyspecjalizowanej jednostce, np. Centrum Onkologii-Instytucie (COI)? Natomiast wykonanie może być już gdzie indziej?

Np. chemioterapia? Ależ oczywiście, chemioterapia czy radioterapia powinna być jak najbliżej pacjenta, podobnie jak proste leczenie chirurgiczne. Za to skomplikowane przypadki powinny podlegać leczeniu w instytucjach wielospecjalistycznych. Powiedzmy jeszcze jedno: te instytucje maja jeszcze dodatkowe zalety - zajmują się nauką.

Akurat w przypadku medycyny wszyscy wiemy, że najważniejsze są kadry. Jak Pan ocenia stan kadr w onkologii, mamy za dużo, za mało lekarzy onkologów? Mamy jako pacjenci powody do zmartwienia?

Jeżeli chodzi o kadry niestety te statystyki nie wyglądają dobrze podobnie jak w wielu innych działach medycyny. Przez ostatnie 10 lat kadry medycznej ubyło, została wydrenowana do krajów Unii Europejskiej. Onkologia wciąż jest specjalizacją deficytową w ramach szkoleń specjalizacyjnych, ale to się poprawia. Dużo lekarzy zaczyna wybierać onkologię kliniczną i chirurgię onkologiczną, większość z tych osób w takich ośrodkach jak COI przechodzi różne staże. Około 50% polskich specjalistów przeszło przez tę instytucję. Takie instytuty jak COI odgrywają bardzo istotną rolę w kształceniu podyplomowym. Gorzej jest z kształceniem przeddyplomowym, bo różnie onkologia jest realizowana w ośrodkach uniwersyteckich. Ważne jest, żeby to robić wspólnie i żeby student medycyny, który będzie za chwilę lekarzem miał dostęp do realnego pacjenta. Absolutnie konieczne jest poprawienie szkolenia przeddyplomowego w zakresie onkologii, na co zwracamy uwagę i część uniwersytetów medycznych wie to i rozumie. W tym zakresie mamy sporo do poprawienia, ale na pewno kształcenie kadr jest coraz lepsze. Realizacja tych zadań w większości dotyczy dużych wielospecjalistycznych ośrodków onkologicznych.

COI ma być przekształcone w Narodowy Instytut Onkologiczny. Premier Morawiecki obiecał rewitalizację i przebudowę ośrodka na warszawskim Ursynowie, czy to coś zmieni w perspektywie badań naukowych i dostępności nowych terapii dla pacjentów?

Już dziś zadania realizowane przez Centrum Onkologii - Instytut tak naprawdę są zadaniami Narodowego Instytutu Onkologicznego. Odpowiadamy jako COI w dużej mierze za kształcenie lekarzy. W zestawieniu European Journal of Cancer polska onkologia na tle ościennych państw zdecydowanie wyróżnia się w osiągnięciach publikacyjnych. Można powiedzieć, że właśnie onkologia jest tym naukowym motorem polskiej medycyny. Nauka, może wydawać się nie tak istotna dla pacjenta, ale to ona daje dostęp do nowych terapii, które są w ramach badań klinicznych. I to oferują tylko takie ośrodki jak COI. Ośrodki tego typu są odpowiedzialne również za tworzenie standardów leczenia, które zyskują rangę obowiązujących dokumentów, ale one są publikowane przez towarzystwa naukowe. Standardy wyznaczają to jak powinniśmy leczyć. W sieci onkologicznej chodzi o to aby pacjent był leczony w zgodzie z zasadami. Generalnie 80 % pacjentów powinno być leczonych zgodnie ze standardami, które tu się opracowuje. Centrum Onkologii - Instytut już odpowiada za działania w zakresie właściwego rejestrowania nowotworów co należałoby wzmocnić, powinno współdziałać w zakresie analizy danych na rzecz ministerstwa, żeby polskie państwo wiedziało jakie są dokładnie potrzeby zdrowotne, jak są realizowane zadania i jakie są wyniki działań. To powinno być monitorowane na bieżąco.

Każdemu obywatelowi, bo każdy z nas może zostać pacjentem powinno zależeć, żeby mieć taki ośrodek, który odpowiada wszystkim światowym standardom, dlatego budowa nowego budynku jest bardzo ważna. Infrastruktura COI ma 40 lat, w dużej mierze jest zdekapitalizowana. Po 40 latach trudno więc w obecnej chwili oczekiwać tu komfortu i spełnienia coraz bardziej wyśrubowanych słusznych oczekiwań. To, żeby pacjent miał przyjazne środowisko jest ważne w procesie leczenia. Mamy tu całą kadrę psychoonkologów, ale pacjent też chciałby mieć po prostu ładnie, nie mówiąc już o lepszym zapleczu naukowym czy diagnostycznym.

Te zadania państwowego instytutu badawczego wymagać będą sporych kadr analitycznych.

Dokładnie. Tego niestety nie ma. Mam nadzieję, że w ramach NIO to się zmieni. COI odpowiada również za wiele działań screeningowych często pionierskich jak choćby zespołu profesorów Reguły i Kamińskiego, którzy są gastroenterologami i wprowadzili modelowy program badań przesiewowych kolonoskopowych w kierunku raka jelita grubego. Polacy muszą się przekonać, że nasze zdrowie jest w naszych rękach, że musimy sami myśleć o profilaktyce i z niej korzystać. Jeżeli 10 minut miesięcznie poświęcilibyśmy szeroko rozumianej profilaktyce nowotworowej to zapewniam Pana, że byśmy byli w czołówce wyleczeń nowotworów. Nikt nie wniósł do poprawy wyników leczenia i zdrowia Polaków więcej co choćby program badań kolonoskopowych. My nie lubimy się chwalić w Polsce, a tymczasem jest to program, który znalazł wyraz w dwóch publikacjach w New England Journal of Medicine najpoważniejszym piśmie onkologicznym na świecie. Jeżeli mamy pełnić funkcję NIO to trzeba zauważyć, że w COI większość chorych w wielu klinikach jest spoza terenu Mazowsza. To są pacjenci, którzy trafiają do nas z terenu całej Polski np. ze skomplikowanymi chłoniakami, mięsakami, bo to leczenie jest dużo bardziej skomplikowane, a my mamy doświadczone kadry, i mamy zaplecze, które jest w stanie je wdrożyć.

Co może zrobić pacjent żeby nie zachorować na nowotwór?

Pamiętam, że były modne takie indiańskie metody leczenia nowotworów. Natomiast Indianie nie chorowali z reguły na nowotwory, bo nie dożywali 30 lat z powodu chorób zakaźnych. Generalnie ludzie młodzi, rzadko chorują na nowotwory. Choć dochodzi do tego coraz częściej z powodu, naszego stylu życia i starzenia się. Na wiek wpływu nie mamy, ale jeżeli będziemy dbać o kilka takich podstawowych rzeczy jak: ruch i właściwa dieta to to są czynniki, które w dużej mierze ograniczają zachorowania na nowotwory, a nawet jak zachorujemy to łatwiej się leczymy. To też jest bardzo ważne. Właściwa aktywność fizyczna znacznie ułatwia i poprawia skuteczność terapii onkologiczną. Oprócz tego czynnikiem ryzyka jest palenie tytoniu. Wszyscy o tym wiedzą.