Mechanik pracował podczas nocnej zmiany przed porannym lotem nad innymi czujnikami i wyposażeniem, a nie nad wskaźnikiem kąta natarcia (AOA) - stwierdzono w raporcie Indonezyjskiego Komitetu Bezpieczeństwa Transportu.
Raport nie podaje przyczyny katastrofy, ale zawiera najbardziej szczegółowe dotychczas spojrzenie na chaotyczne minuty tuż przed rozbiciem się samolotu i na podejmowane działania mające usunąć niesprawności w samolocie, do jakich doszło podczas poprzedniej nocy.
Nurcahyo Utomo z urzędu bezpieczeństwa transportu KNKT stwierdził też, że za wcześnie jeszcze na mówienie, iż problemy z systemem MCAS przyczyniły się do katastrofy. - Nie wiemy jeszcze tego na tak ani na nie - odpowiedział na briefingu na jedno z pytań.
Przed publikacją wstępnego raportu KNKT zalecił jednak linii Lion Air poprawienie kultury w zakresie bezpieczeństwa. Przewoźnik powinien zapewnić, by pilot mógł podejmować właściwe decyzje dla kontynuowania lotu - stwierdzono
Piloci samolotu lot JT610, który spadł do morza 11 minut po starcie z Djakarty wyraźnie nie rozumieli, co się dzieje, bo radiem pytali kontrolerów lotu o wysokość i prędkość. Mówili o nie sprecyzowanym „problemie z kontrolą lotu”’ — wynika z raportu.
Czujnik kąta natarcia mierzący położenie nosa samolotu wobec strumienia powietrza zamontowany w B737 MAX 8 wadliwie działał podczas poprzedniego lotu i w ostatnich minutach przed katastrofą. — stwierdzono. Czujnik błędnie uznał, że nos jest za wysoko względem strumienia powietrza i samolotowi grozi utrata siły nośnej, uruchomił więc ostrzeżenie w kokpicie o przeciągnięciu i oprogramowanie, które miało obniżyć nos.
Dwie załogi pilotów zareagowały inaczej na liczne błędne meldunki i niesprawności. W poprzednim locie piloci wyłączyli dość szybko po starcie urządzenie, które zamierzało opuścić nos samolotu. Z nie wyjaśnionych powodów załoga lotu JT610 nie zrobiła tego, co należy do obowiązującej od dawna procedury w sytuacji nadzwyczajnej. Nie znaleziono dotychczas rejestratora rozmów w kokpicie, więc prowadzący postępowanie wyjaśniające nie wiedzą, co myśleli wtedy piloci.
Boeing odmówił skomentowania wstępnego raportu, współpracuje w śledztwie jako doradca techniczny. „Przeanalizujemy wszelkie dodatkowe informacje, gdy będą dostępne. Podejmujemy działania, aby w pełni zrozumieć wszystkie aspektu tego wypadku, współpracujemy blisko z prowadzącymi postępowanie i odpowiednimi władzami” — stwierdził koncern w komunikacie.
Wcześniej przypomniał użytkownikom samolotów MAX, że takiej sekwencji niesprawności można zaradzić istniejącą procedurą w nadzwyczajnych sytuacjach. Producent jest pewien, że najnowsza wersja B737 jest bezpieczna.
Wcześniejszy lot
Kapitan, który 28 października bezpiecznie wylądował w Djakarcie powiedział śledczym, że sprawdził instrumenty kokpitu i ustalił, że wskazania po stronie kopilota były zgodne z trzecim systemem awaryjnym i były dokładne. Przekazał więc kopilotowi kontrolę nad samolotem.
Natomiast kapitan lotu zakończonego tragicznie przesłał radiem do kontrolera na minutę przed zniknięciem samolotu z radaru wiadomość, że wszystkie wskazania wysokości są różne i nie potrafi ustalić, jak wysoko samolot znajduje się. Prowadzący postępowanie skupią się teraz na sposobie serwisowania samolotu przez linię.
Kapitan lotu z 28 października poinformował o problemach z odczytami prędkości i wysokości i z systemem nazywanym Feel Differencial Pressure, który kontroluje, z jaka siłą piloci muszą pchać lub ciągnąc drążek sterowy, aby podnieść lub opuścić nos. Nic nie mówił o niesprawności czujnika kąta natarcia. A czujnik ten został wymieniony i sprawdzony tuż przed lotem z 28 października. Według danych z rejestratora lotów. lewy czujnik pokazywał różnicę ok. 20 stopni względem prawego czujnika.
Podczas obu lotów urządzenie znane jako wibrator drążka sterowego— ostrzegające o utracie siły nośnej przez skrzydła, które wprawia w wibrację drążek i wydaje przenikliwy dźwięk — uruchomiło się wkrótce po starcie po stronie pilota, ale nie po stronie kopilota — wynika z danych. Wywołał to wadliwy czujnik.
Uruchomiło się także dodane niedawno w samolotach MAX oprogramowanie bezpieczeństwa MCAS (Maneuvering Characteristics Augmentation System) mające zapobiegać przeciągnięciu. Automatycznie obniża nos i robiło to przez większość 11-minutowego lotu, mimo że samolotowi nie groziła utrata siły nośnej.
Piloci tragicznego lotu zareagowali na to naciskając przycisk na wolancie, co na krótko podniosło nos, ale równie na krótko wstrzymało działanie MCAS. Najwyraźniej nigdy nie wyłączyli napędu MCAS, jak to zrobili piloci w poprzednim locie.
Raport stwierdził m.in., że "w locie z Denpasar do Djakarty (dzień przed katastrofą) doszło do aktywacji wibratora drążka sterowego podczas startu, wibrator był aktywny przez cały lot. Taką sytuację uważa się za uniemożliwiającą latanie i lot należało przerwać".
Dyrektor generalny urzędu lotnictwa, Polana Pramesti powiedział w wywiadzie, że jego urząd zamierza wymagać, by w Indonezji szkolono pilotów na symulatorach samolotów B737. Dodał, że wkrótce zostanie ogłoszony nowy regulamin ograniczający ryzyko zmęczenia pilotów.
Przedstawiciele władz spotkali się we wtorek w Bangka i Djakarcie z rodzinami pasażerów, by przedstawić im wstępne ustalenia. Uczestnicy tych spotkań stwierdzili, że nie podano przyczyny katastrofy. — Nie było wyjaśnień dotyczących Boeinga — powiedział Air Priawan, którego brat, bratowa i ich dziecko byli w tym samolocie.
Prowadzący śledztwo mają nadzieję wznowić poszukiwania rejestratora rozmów w kokpicie po otrzymaniu odpowiedniego sprzętu. Potrzebny jest do tego statek utrzymujący stałą pozycję bez rzucania kotwicy, bo w tym rejonie znajduje się wiele gazociągów — wyjaśnił kierujący śledztwem Nurcahyo Utomo. — Poszukiwania rejestratora rozmów zostaną wznowione. Mamy nadzieję, że w tym tygodniu i dołożymy maksimum starań — powiedział.