Rz: Jak radzimy sobie z uzależnieniem od nikotyny?

Profesor Bartosz Łoza: W Polsce pali obecnie papierosy około 24 proc. populacji 15+. Udział palących zaczął spadać w naszym kraju praktycznie dopiero w latach dziewięćdziesiątych XX wieku, gdy na świecie nastąpiło to już w latach siedemdziesiątych. Z kolei tempo tego spadku w Polsce raczej obecnie maleje i w 2016 roku pierwszy raz od lat wzrosła liczba wypalonych u nas papierosów.

Czy istnieje jakaś polska specyfika palenia papierosów?

Nie palimy tyle co rekordziści – Indonezja (39,9 proc.), Rosja (30,9 proc.), czy Grecja (27,3 proc.), jednak równocześnie - wg danych OECD - palimy procentowo więcej niż Niemcy (18,8 proc.), Wielka Brytania (16,1 proc.) czy USA (11,8 proc.). Należy zastrzec, że wyliczenie, jak wiele osób pali, jest trudne, jeśli robimy to tylko na podstawie danych oficjalnych, np. systemu podatkowego (akcyzy). Po uwzględnieniu przemytu, nielegalnych fabryczek czy domowych samoróbek, statystyki rosną o co najmniej jedną czwartą. I takie liczby należy uwzględniać w systemie zdrowotnym.

Jaką mamy prognozę?

Na świecie tworzy się samoistnie dynamiczna równowaga – w krajach rozwiniętych udział palących zmniejszył się procentowo o połowę w porównaniu do lat siedemdziesiątych - do ok. 1/5 populacji, jednak dalszy spadek jest już dość powolny. Można założyć, że wyeliminowaliśmy palaczy motywowanych stylem życia, a pozostali ci, którzy byli już uzależnieni lub pozostają szczególnie podatni psychobiologicznie na wpływ nikotyny. Udział osób palących wprawdzie spada (procentowo), ale skala medycznych problemów wcale się nie zmniejsza, bo wzrasta liczba ludności.

Jak dochodzi do uzależnienia od nikotyny?

Nikotyna pozwala na „domknięcie bramek informacyjnych” w naszym mózgu, zwłaszcza w hipokampie. Zmniejsza to poczucie przeładowania informacjami, pojawia się dystans do problemów, spada napięcie. Przywrócone zostaje poczucie kompetencji w działaniu. Pojawia się krótkotrwała euforia i efekt prokognitywny. Dochodzi więc do typowego, pozytywnego sprzężenia zwrotnego, gdzie wskutek emocjonalnych, poznawczych i społecznych korzyści człowiek „uczy się” uzależniającego zachowania - palenia.

Czym to uzależnienie różni się w istotny sposób od innych uzależnień?

Przede wszystkim sposobem przyjmowania środka - paleniem. Przyjmowanie nikotyny i samo palenie wydawały się przez lata nierozerwalne. Obecnie, w tzw. nowatorskich wyrobach tytoniowych (NWT - termin ustawowy) i papierosach elektronicznych (e-papierosy) ten etap jest już pomijany. To fundamentalne, bo najpoważniejsze szkody somatyczne nie powoduje nikotyna, lecz samo palenie, kiedy dziesiątki substancji toksycznych, radioaktywnych, karcinogenów, etc. są inhalowane. Ponadto, w paleniu papierosów dużą, uzależniającą rolę odgrywa behawioralny rytuał. Palenie „odgrywa się” w ważnych sytuacjach społecznych, jest częścią kulturowych kodów. Zabranie palaczowi tego świata symboli i wzmocnień będzie utrudniało skuteczną terapię. To także wyjaśnia, dlaczego popularność zdobywają produkty, które imitują rytuał palenia papierosów, jak NWT i e-papierosy.

Od kilku lat obowiązują przepisy nakazujące umieszczanie czytelnych obrazkowych ostrzeżeń na opakowaniach papierosów. Dlaczego wykorzystywane w tym celu odrażające zdjęcia nie działają już na miliony dzisiejszych palaczy w Polsce?

To efekt habituacji. Pionierskie obserwacje z początku tej akcji obrazkowej wykazywały redukcję palenia nawet u 1/5 osób (co nie znaczy, że rezygnację w ogóle). Współcześnie, obrazki te nie działają już wprost awersyjnie („zobaczyłem, więc nie zapaliłem”), co raczej blokują kojarzenie papierosów z jakimś atrakcyjnym stylem życia, np. takim jaki wyczarowywano na reklamach w latach 50-tych i 60-tych – światem dziarskich kowbojów i technikolorowych lolitek.

W sprzedaży aptecznej dostępne są leki ułatwiające palaczowi porzucenie nałogu. Dlaczego palacze korzystają z tej formy pomocy jedynie w ograniczonym zakresie?

Najkrócej, bo leki są, ale cudu nie ma. Po pierwsze, są to środki drogie, nierefundowane. Po drugie, mają ograniczoną skuteczność. Po trzecie, i ponadto, efekty są nietrwałe. Po czwarte, dyskomfort w trakcie leczenia bywa znaczący. Po piąte, nie mogą zastąpić rytuałów związanych z paleniem.

Jakie mamy leki i czy aspekty behawioralne mogą odgrywać istotną rolę w procesie walki z tym uzależnieniem?

Na dobrą sprawę wszystkie leki antynikotynowe mają charakter substytucyjny. Albo wprost dostarczają nikotynę (gumy, plastry, tabletki, spreje), albo wpływają na te same co nikotyna szlaki biochemiczne - cytyzyna i wareniklina, albo wreszcie substytuują „adekwatny” nastrój i napęd, jak leki przeciwdepresyjne (bupropion). Należy pamiętać, że palenie daje pacjentowi określone korzyści emocjonalne i poznawcze. Jeśli chcemy żeby ktoś nie palił, musimy te korzyści substytuować. Inaczej się po prostu nie wygra. Stąd naczelna potrzeba zmiany stylu życia, ergo potrzeba także fachowego wsparcia.

Publiczny system opieki zdrowotnej oferuje palaczom pomoc w ramach świadczeń udzielanych przez poradnie leczenia uzależnienia od nikotyny. Ile jest takich poradni w kraju i na co mogą liczyć palacze zgłaszający się do takiej poradni?

Poradni takich było do niedawna pięć w całym kraju, powtórzmy: pięć. Ponadto, poradnictwo antynikotynowe odbywa się w ramach kontraktowanych ad hoc przez NFZ świadczeń w placówkach niespecjalistycznych. Wydajemy na profilaktykę około jednego miliona złotych rocznie, gdy wpływy z tytułu wszystkich podatków od wyrobów tytoniowych (produkcja, handel, eksport) wynoszą 24,5 miliarda PLN. Trudno te liczby porównywać. Ustawowe 0,5 proc. na zdrowie z wpływów ze sprzedaży papierosów miałoby się zawierać w głównym budżecie NFZ. To stanowisko kontrowersyjne. Nie chodzi o to, z której kieszeni wyłożymy przyrzeczone pieniądze, byleby to nastąpiło. 

Jaki odsetek palących wraca do nałogu pomimo stosowania różnych form terapii?

80 procent w ciągu pół roku, a mówię tu tylko o najlepszych, profesjonalnie przeprowadzonych terapiach. Nie leczenie, lecz profilaktyka daje faktyczne rezultaty. Generalny spadek palenia w ostatnich kilkudziesięciu latach to zasługa wyłącznie profilaktyki.

Jaka grupa środków jest najlepiej akceptowana przez osoby uzależnione od nikotyny (gumy, plastry, e-papierosy, NWT, etc.)?

To zależy przede wszystkim od celu. Czy chodzi o rzeczywistą zmianę stylu życia, czy tylko o noworoczne obietnice. Jeśli chodzi o uzyskanie wymiernej redukcji szkód, to e-papierosy i NWT przeważają. Jeśli chcemy zaprzestać w ogóle leczenia, to tu także użytkownicy nowych produktów aż w 2/3 deklarują, że jest to dla nich etap wstępny do celu ostatecznego – zaprzestania przyjmowania nikotyny. W nowych produktach istnieje możliwość rzeczywistej kontroli ilości przyjmowanej nikotyny.

Jak rozumieć program redukcji szkód?

To racjonalny kompromis w celu uchronienia się przed niebywale poważniejszymi szkodami zdrowotnymi i społecznymi. Np. lepiej rozdawać igły osobom uzależnionym od opiatów, niż doprowadzić do epidemii zakażeń HIV i WZW. W latach 2010-16 ustawowo zakazane było palenie papierosów w oddziałach psychiatrycznych, ale nie były zakazane NWT i e-papierosy. Korzystaliśmy z tego. Trudno opisać zmianę, jaka wtedy nastąpiła w warunkach pracy i leczenia. Przestałem być „komplementowany” w domu uwagami na temat zapachu towarzyszącego mojemu powrotowi ze szpitala. Personel oddziałów psychiatrycznych należy do najbardziej zagrożonych biernym paleniem. Bardzo bym chciał, żeby ktoś to wreszcie zauważył. W USA szacuje się, że 34 tysiące przypadków śmierci rocznie jest spowodowanych biernym paleniem. Obecna faza dyskusji nad stosowaniem NWT w ramach programu redukcji szkód jest dla mnie jak deja vu. Pamiętam, jak metadon – stosowany dla redukcji szkód w uzależnieniu opiatowym, był oskarżany o sprzyjanie narkomanii. Dziś metadon jest czymś normalnym w klinicznej praktyce. Podobnie naltrekson i nalmefen - stosowane dla redukcji szkód alkoholowych, przechodziły przez lata „czyściec” dziwnych podejrzeń. NWT i e-papierosy dają szansę palaczom na redukcję katastrofalnych szkód somatycznych.

Czy przy obecnym stanie wiedzy medycznej, rozumiejąc, że istotny odsetek palaczy nie zerwie z nikotyną, możemy palącym pacjentom sugerować stosowanie nikotyny w bezpieczniejszej formie?

W rozwiniętych krajach (Wielka Brytania, USA, Japonia) postuluje się powszechną konwersję z klasycznych papierosów na NWT i e-papierosy, a nawet zapisywanie ich na recepty i ustawianie ich dystrybutorów w oddziałach szpitalnych. Inaczej mówiąc, dla osób nie mogących w ogóle zrezygnować z nikotyny, postuluje się pragmatyczną eliminację samego „palenia” - będącego głównym źródłem szkód dla organizmu, przy pozostawieniu przyjmowania nikotyny. Ponad 3 miliony ludzi w Wielkiej Brytanii korzysta już z NWT i e-papierosów, a spośród nich jedynie 5 proc. to nowi użytkownicy, którzy wcześniej nie palili. Oznacza to, że nowe wyroby nie zwiększają częstości palenia w ogóle. Przeciwnie, dają szansę na znaczne ograniczenie szkód. Około 100 tys. ludzi umiera w Wielkiej Brytanii z powodu palenia, a w USA – pół miliona. Redukcja szkód o 90-95 proc. jest w naszym zasięgu. W Polsce niestety zachowujemy się ambiwalentnie. Np. od 2016 roku w oddziałach psychiatrycznych przywrócono prawo do organizacji klasycznych palarni, pomimo że można je było zastąpić NWT i/lub e-papierosami. 

Jeśli system ochrony zdrowia nie potrafi pomoc większości palaczom w Polsce czy nie byłoby korzystniej dla zdrowia publicznego zdelegalizować produkty tytoniowe?

Nie zdecydował się na to żaden kraj. Nawet w Bhutanie, chociaż zapowiadano, że taki zakaz stanie się częścią pierwszego państwa opartego na szczęściu, nie został on w pełni zrealizowany. 

Które alternatywne produkty, dostarczające nikotynę, oferują mniejsze narażenie na szkodliwe związki chemiczne? Skąd pacjent ma wiedzieć, który produkt jest przebadany pod kątem medycznym, a który nie?

To rola państwa. Środek legalnie dopuszczony, wszystko jedno – lek, używka, czy środek spożywczy – ma spełniać co do zasady odpowiednie normy. W USA rządowa Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) wprowadziła odrębną kategorie produktów o obniżonym ryzyku tzw. modified risk tobacco products. Obecnie trwają starania, by oficjalnie zarejestrować w USA pierwszy nowatorski produkt tytoniowy o obniżonym ryzyku, właśnie z certyfikatem redukcji szkód. Dokumentacja medyczna liczy 2 miliony stron i czekamy na rozstrzygnięcie.

Czy produkty o obniżonym ryzyku są rekomendowane przez instytucje zajmujące się zdrowiem publicznym? Jakie podejście względem pacjentów, którzy nie planują porzucenia nałogu lub których farmakoterapia zakończyła się niepowodzeniem, rekomendują towarzystwa naukowe i instytucje publiczne w innych krajach?

Takie publiczne stanowiska formułowane są coraz częściej w wysokorozwiniętych krajach, najczęściej w Japonii, Wielkiej Brytanii i USA. Ich siłą napędową są z kolei badania, rekomendacje grup i towarzystw naukowych. Generalnie, nikt nie kwestionuje podstawowych korzyści oferowanych przez programy redukcji szkód. Za tym idą preferencje i ułatwienia, jak np. w Japonii, gdzie w przestrzeni publicznej można stosować NWT. Inaczej niż u nas, gdzie system zakazów nie rozróżnia starych i nowych wyrobów. 

Jakie jest stanowisko Polski?

Stanowisko nasze jest niekonsekwentne i takaż regulacja. Symbolem jest wspomniane przywrócenie tradycyjnych palarni, zamiast wykorzystania alternatywnych rozwiązań. Aktywne stanowisko byłoby szczególnie ważne, jeśli weźmiemy pod uwagę, że znaczna część dostępnych papierosów to towar nielegalny, pozostający poza jakąkolwiek kontrolą jakościową. Znana jest praktyka „perfumowania” papierosów dopalaczami, co wiąże się z bezpośrednim zagrożeniem dla zdrowia i życia.

Jak można byłoby scharakteryzować polską politykę wobec palaczy?

Polska wypełnia dyrektywy ogólnounijnej polityki antynikotynowej, ale równocześnie pozostajemy ambiwalentni w zakresie możliwości wykorzystania nowych produktów. Nie spożytkowujemy ich potencjału w programach redukcji szkód, ale z drugiej strony to korzystne, że rząd zdecydował się wobec nich na stawkę zerową akcyzy. Kolejny etap ograniczeń ogólnounijnych nastąpi po 1 stycznia 2020, kiedy zakazane zostaną papierosy zapachowe/smakowe, w tym mentolowe. Jednak nie w tym jest sedno problemu. O ile zmniejszył się udział osób palących jeszcze w latach 90-tych, o tyle największe konsekwencje somatyczne ujawniają się populacyjnie z opóźnieniem, właściwie dopiero teraz, zwłaszcza w odniesieniu dla palących kobiet. Inaczej mówiąc, apele o aktywną, długoterminową politykę wynikają z przesunięcia w czasie najgroźniejszych konsekwencji palenia. Jeśli nie mamy szansy na cud niepalenia, powinniśmy wzorem innych krajów zastępować klasyczne palenie programem redukcji szkód. NWT i e-papierosy zmniejszają liczbę wchłanianych substancji szkodliwych o 90-95 proc., co daje czynnym i biernym palaczom szansę na ograniczenie katastrofalnych szkód somatycznych.