W celu stwierdzenia, czy w danym przypadku doszło do naruszenia zasad ostrożności, należy skonkretyzować obowiązujące reguły medycznego lege artis w odniesieniu do okoliczności, w których znajdował się lekarz, warunków technicznych, w jakich działał, jego umiejętności lub charakteru dokonywanej czynności[17].
Naruszenie zasad wiedzy i praktyki medycznej może przybrać postać działania lub zaniechania. Wspomnieć należy, że możemy rozróżnić błąd lekarski: diagnostyczny, terapeutyczny, techniczny.
Błąd diagnostyczny
(błąd w rozpoznaniu) charakteryzuje się nieprawidłowym rozpoznaniem stanu zdrowia pacjenta i „polegać może albo na braku poznania stanu chorobowego albo na wadliwym rozeznaniu tego stanu albo na rozeznaniu spóźnionym”
[18]
. Błędem diagnostycznym będzie zatem:
– nierozpoznanie w ogóle określonych objawów,
– wyciągnięcie niewłaściwych wniosków z objawów chorobowych niż te, które podyktowane są wiedzą medyczną,
– wadliwe przeprowadzenie badań mających na celu postawienie diagnozy,
– nieprzeprowadzenie badań służących do postawienia diagnozy[19].
„Nie każdy błąd diagnostyczny stwierdzony ex post, czyli obiektywnie błędna diagnoza, może być uznany eo ipso za błąd sztuki lekarskiej, który należy oceniać z pozycji ex ante, czyli w zależności od zakresu informacji rzeczywiście posiadanych przez lekarzy stawiających diagnozę czy dostępnych dla nich przy odpowiednich staraniach”[20]. Podkreślić należy, że często występujące nietypowe objawy choroby lub nawet brak symptomów choroby może wpływać na nieprawidłową diagnozę, nie oznacza to jednak, że mamy do czynienia z błędem sztuki lekarskiej.
Błędna interpretacja może stanowić przesłankę odpowiedzialności lekarza za błąd diagnostyczny tylko wtedy, gdy nie ma wątpliwości, że na podstawie posiadanych informacji powinien właściwie rozpoznać chorobę, kierując się jednocześnie zasadami wiedzy i praktyki medycznej.
Zdaniem A. Liszewskiej[21] lekarz powinien odpowiadać tylko wyjątkowo za błąd diagnostyczny, którego przyczyną jest wyciągnięcie mylnych wniosków z posiadanych informacji na temat pacjenta. „Lekarz może odpowiadać karnie tylko za zawiniony błąd diagnostyczny, a zatem samo ustalenie błędu nie przesądza jeszcze kwestii odpowiedzialności lekarza.
Badanie elementu zawinienia polega na ustaleniu indywidualnej możliwości postawienia przez lekarza trafnej diagnozy, tj. czy w konkretnej sytuacji ocenianej ex ante mógł i powinien postępując z należytą ostrożnością, prawidłowo rozpoznać schorzenie. Należy ustalić, czy błędne rozpoznanie było uzasadnione występującymi objawami, czy też było wynikiem zaniechania lub braku należytej staranności, jakiej można było od niego w danej sytuacji wymagać”[22].
Błąd terapeutyczny
to naruszenie przez lekarza obowiązku działania zgodnie z zasadami wiedzy i praktyki medycznej na etapie leczenia pacjenta. Może on mieć charakter samoistny (mimo prawidłowej diagnozy lekarz podejmuje niewłaściwe leczenie) lub też być wynikiem błędu diagnostycznego.
W przypadku błędu terapeutycznego możemy mieć do czynienia z błędem w formie działania (podjęto działania w sposób niewłaściwy) lub też w formie zaniechania (nie wykonano koniecznych czynności). Dodać przy tym należy, że w praktyce, jako zastosowanie wadliwej metody, są kwalifikowane również błędy popełnione przy dawkowaniu leków, o ile są wynikiem niewiedzy, a nie omyłki lekarza[23].
Ponadto nie zawsze zastosowanie uznanej metody jest wystarczające do uniknięcia błędu, ponieważ w konkretnej sytuacji należy dokonać także właściwego, ze względu na istniejące okoliczności, wyboru tej z przyjętych metod, która będzie dostosowana do warunków określonego przypadku[24].
Zdaniem A. Zolla[25] do kategorii błędów terapeutycznych zaliczymy również zaniechanie przez lekarza właściwej opieki nad chorym. Mamy z tym do czynienia w sytuacji pozostawienia pacjenta bez nadzoru po przeprowadzonym zabiegu operacyjnym – błąd stanowi brak należytej opieki ze strony lekarza i pozostawienie pacjenta w sytuacji zagrożenia dla zdrowia i życia tylko z personelem pielęgniarskim.
Błąd terapeutyczny jako kontynuacja wadliwej diagnozy może wystąpić w sytuacji, gdy ten sam lekarz jest jednocześnie diagnostą i terapeutą oraz w sytuacji gdy jeden lekarz odpowiada za postawienie diagnozy, a inny za kontynuowane leczenie[26].
W pierwszym przypadku nieprawidłowe leczenie jest rezultatem oparcia się lekarza na swojej mylnej diagnozie i wtedy kwestia odpowiedzialności za skutek wywołany postępowaniem leczniczym jest oczywista, a ponadto nie jest uzasadnione z praktycznego punktu widzenia oddzielanie błędu diagnostycznego od terapeutycznego.
W drugim przypadku lekarz opiera się na błędnej diagnozie i podejmuje stosowne leczenie, które jednak jest niewłaściwe w odniesieniu do konkretnego schorzenia.
Zdaniem R. Kędziory[27], w tej sytuacji lekarz teoretycznie działa zgodnie z zasadami wiedzy i praktyki medycznej, jednak w związku z tym, że dane, na których się opiera, są błędne, również terapia, którą podejmuje, jest niewłaściwa. Dlatego też w trakcie postępowania należy ustalić, w jakim zakresie lekarz wprowadzony w błąd mylną diagnozą jest odpowiedzialny za skutki spowodowane swoim niewłaściwym leczeniem.
Lekarza włączającego się do leczenia pacjenta powinna obowiązywać zawsze zasada ograniczonego zaufania wobec czynności dokonanych przez poprzednika. Nie może zatem opierać się wyłącznie na uprzednich ustaleniach innej osoby, ale ma obowiązek sprawdzenia tych informacji. Zasada ograniczonego zaufania oznacza, że lekarz terapeuta powinien reagować, jeśli ma wątpliwości co do trafności diagnozy, a okoliczności wskazują na to, że mogło dojść do pomyłki.
Błąd techniczny
to wadliwie pod względem technicznym przeprowadzona czynność terapeutyczna
[28]
.
Tego rodzaju błąd może popełnić zarówno lekarz, jak i inny pracownik służby zdrowia (analityk, pielęgniarka). W praktyce często występuje błędne wykonanie badań laboratoryjnych, nieprawidłowe oznaczenie lub zamiana krwi, złe oznakowanie leków. Również zaniechanie przez lekarza wykonania czynności poprzedzających samą operację i niezbędnych do właściwego przygotowania zabiegu należy traktować jak błąd techniczny, np. zaniechanie przeprowadzenia lub zlecenia prób uczuleniowych, ustalenia zgodności grupy krwi, wykonania niezbędnych szczepień[29].
Błąd techniczny jest równocześnie błędem medycznym, o ile działanie lekarza stanowi naruszenie reguł wiedzy medycznej, które może być stwierdzone wyłącznie przez specjalistów z zakresu tej dziedziny (niezbędne jest zasięgnięcie opinii biegłych w tej kwestii dla celów dowodowych).
Reasumując, przesłankami odpowiedzialności lekarza za błąd medyczny będą:
– błąd lekarski (czyn sprzeczny z wiedzą i praktyką medyczną, ujemny skutek w postaci naruszenia lub narażenia na bezpośrednie niebezpieczeństwo dobra prawnego),
– ustalenie związku przyczynowego między zachowaniem lekarza a negatywnym skutkiem dla zdrowia lub życia pacjenta oraz
– wina.
Lekarz może ponosić odpowiedzialność karną za błąd, jeżeli naruszając obowiązujące w postępowaniu medycznym reguły ostrożności, doprowadził do zaistnienia ujemnych skutków dla zdrowia lub życia pacjenta, mimo że powinien i mógł przewidzieć możliwość ich spowodowania. Takie zachowanie należy kwalifikować na ogólnych zasadach jako nieumyślne przestępstwo przeciwko zdrowiu i życiu[30].
Związek przyczynowy pomiędzy błędem a zaistniałym skutkiem powinien być udowodniony. „Do przypisania lekarzowi ujemnego skutku zabiegu leczniczego nie jest konieczne, aby jego działanie lub zaniechanie było jedyną i wyłączną przyczyną takiego skutku. Niezbędne jest natomiast, aby zachowanie lekarza było przynajmniej jedną z przyczyn, bez której skutek nie nastąpiłby. Przyłączenie się do łańcucha przyczynowo-skutkowego i innych jeszcze przyczyn nie wyłącza odpowiedzialności karnej lekarza, jeśli on co najmniej mógł je przewidzieć”[31].
Przy procesach lekarskich, zdaniem R. Kędziory, najtrudniejszym elementem jest przypisanie ujemnego skutku, dlatego też ze względu na to rzadko dochodzi do takich procesów i wyjątkowo do skazania lekarzy za spowodowane błędem skutki. Samo naruszenie zasad wiedzy i praktyki bez możliwości przypisania skutku może stanowić jedynie podstawę do odpowiedzialności dyscyplinarnej przed sądem lekarskim.
Niedopuszczalne jest generalizowanie i dodawanie hipotetycznych przyczyn, których nie było lub które nie są udowodnione. Nie można ogólnie, w oderwaniu od konkretnych okoliczności stwierdzać, że zaistniałe konsekwencje mogły powstać bez błędu lekarza w wyniku przebiegu samej choroby, jeśli wiadomo, że w danym przypadku to lekarz zwiększył swoim działaniem niebezpieczeństwo i doprowadził do ich powstania[32].
Jeżeli lekarz nie mógł przewidzieć ani zapobiec okolicznościom i w związku z tym zaistniał błąd, to nie może to stanowić podstawy do pociągnięcia go do odpowiedzialności karnej. Dlatego też w takich „lekarskich” sprawach sądy oraz prokuratorzy opierają się głównie na opinii biegłych ekspertów z zakresu medycyny, która powinna zawierać zarówno ocenę postępowania lekarza, jak i związek przyczynowo-skutkowy. Dodatkowo istotnymi dowodami są zeznania świadków.
Przypisy
[1] R. Kędziora, Odpowiedzialność karna lekarza w związku z wykonywaniem czynności medycznych, Warszawa 2009, s. 145 i nast.
[2]
Ibidem, s. 147.
[3]
Z. Marek, Błąd medyczny, Kraków 1999, s. 83.
[4]
A. Zoll, Odpowiedzialność karna lekarza za niepowodzenie w leczeniu, Warszawa 1998, s. 63 i nast.
[5]
A. Liszewska, Odpowiedzialność karna za błąd lekarski, Kraków 1998, s. 154 i nast.
[6]
Ibidem, s. 157.
[7]
R. Kędziora, op.cit., s. 149.
[8]
A. Liszewska, op.cit., s. 178 i nast.
[9]
M. Filar, Lekarskie prawo karne, Kraków 2000, s. 119 i nast.
[10]
A. Liszewska, op.cit., s. 178.
[11]
M. Filar, Lekarskie…, s. 117.
[12]
R. Kędziora, op.cit., s. 155 i nast.
[13]
Ibidem.
[14]
A. Zoll, Zaniechanie leczenia – aspekty prawne, PiM 2000, nr 5, s. 31 i nast.
[15]
M. Filar, Lekarskie…, s. 110.
[16]
A. Liszewska, op.cit., s. 28.
[17]
Ibidem, s. 27.
[18]
Tak: SN w wyr. z 16.1.1974 r., III K 311/73, NP 1974, nr 11, s. 1582-1585.
[19]
A. Zoll, Odpowiedzialność karna lekarza za błąd lekarski, Kraków 1998, s. 68 i nast.
[20]
Zob. wyr. SN z 8.9.1973 r., I KR 116/72, OSNKW 1974, nr 2, poz. 26.
[21]
A. Liszewska, op.cit., s. 178.
[22]
Tak: SN w wyr. z 8.12.1970 r., II CR 543/70, OSN 1971, nr 7-8, poz. 136.
[23]
A. Zoll, Odpowiedzialność karna lekarza za błąd…, s. 69.
[24]
A. Liszewska, op.cit., s. 187.
[25]
A. Zoll, Odpowiedzialność karna lekarza za błąd…, s. 71.
[26]
R. Kędziora, op.cit., s. 157.
[27]
Ibidem, s. 162 i nast.
[28]
Z. Marek, op.cit., s. 88 i nast.
[29]
A. Zoll, Odpowiedzialność karna lekarza za błąd…, s. 71 i nast.
[30]
J. Sawicki, Błąd sztuki przy zabiegu leczniczym w prawie karnym, Warszawa 1965, s. 58 i nast.
[31]
Zob. wyr. SN z 28.8.1961 r., II K 1125/60, RPEiS 1962, nr 2, s. 34.
[32]
R. Kędziora, op.cit., s. 176 i nast.
22 października 2009 r. Senat RP zadecydował o tzw. dużej nowelizacji kodeksów
: karnego, postępowania karnego, karnego wykonawczego oraz karnego skarbowego.
Nowelizacja
weszła w życie 8 czerwca 2010 r.
(DzU z 2009 roku nr 206, poz. 1589)
i
znacznie zwiększyła dotychczasowe uprawnienia radców prawnych, jako pełnomocników w postępowaniu karnym.
Obecnie, bez żadnych ograniczeń, pełnomocnikiem może być zarówno adwokat, jak i radca prawny.
Ponadto radcom prawnym przyznano uprawnienia w zakresie sporządzenia i podpisania subsydiarnego aktu oskarżenia w sprawach ściganych z oskarżenia publicznego. Istotną zmianą jest również uprawnienie radcy prawnego, bez względu na to, czyim jest pełnomocnikiem, do sporządzenia i podpisania apelacji od wyroku sądu okręgowego.
Zmiana ta z pewnością spowoduje większą dostępność pomocy prawnej oferowanej przez profesjonalnych pełnomocników w postępowaniu karnym.
Niezmienione pozostały natomiast ograniczenia dotyczące obrony oskarżonego. W dalszym ciągu takie uprawnienia posiadają jedynie adwokaci. Wielokrotnie powtarzanym argumentem ze strony środowiska adwokatów sprzeciwiających się rozszerzeniu tych uprawnień na radców prawnych jest fakt, że nie posiadają oni wystarczającej wiedzy z zakresu prawa karnego.
Po to, by ułatwić radcom prawnym przyswojenie nowych zasad prawa karnego i procedury karnej, w każdy czwartek w serwisie ww.rp.pl/prawnicy publikujemy fragmenty książki Ewy Targońskiej „Prawo karne dla radców prawnych".
Więcej w serwisie:
Prawo i postępowanie karne dla radców
