Pod koniec stycznia w redakcji „Rzeczpospolitej" odbyła się debata poświęcona kwestiom zdrowia mężczyzn zmagających się z rakiem. Tematy związane z typowymi dla nich problemami onkologicznymi powoli przestają być tabu. Najbardziej intymne dla mężczyzn schorzenie to m.in. rak prostaty, z którym zmagali się Krzysztof Krauze czy Józef Oleksy.

Zachorowalność na raka gruczołu krokowego wyraźnie i systematycznie wzrasta – alarmują statystyki. Jak tłumaczy prof. Piotr Wysocki, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej, przyczyn takiego stanu jest kilka. Przede wszystkim większa wykrywalność tej choroby.

– Wśród mężczyzn rośnie świadomość, że mają możliwość oznaczenia swoistego markera raka prostaty, czyli stężenia PSA. Pomimo kontrowersji wokół tego badania liczba owych oznaczeń wzrasta – mówi prof. Wysocki. W efekcie mamy coraz większą grupę Polaków, u których zdiagnozowano chorobę na różnych stadiach rozwoju. Rośnie także grupa mężczyzn, u których zdiagnozowano ją w bardzo wczesnym stadium.

Jak się okazuje, nie jest to nic nietypowego. – Podobny przyrost chorych na raka prostaty zaobserwowano kilkanaście lat temu w USA, kiedy zaczęto tam stosować analogiczne badania – wyjaśnia prof. Wysocki.

Wiele kwestii dotyczących przyczyn powstawania i przebiegu raka prostaty wciąż stanowi dla naukowców i lekarzy zagadkę. – Obecnie nie są jeszcze do końca poznane czynniki predestynujące do raka gruczołu krokowego. O ile np. w przypadku raka pęcherza moczowego możemy stwierdzić, że czynnikiem zdecydowanie zwiększającym ryzyko jego wystąpienia jest palenie papierosów, o tyle w przypadku raka stercza wiadomo na pewno jedynie to, że wpływ na jego wystąpienie mają czynniki genetyczne – mówi prof. Andrzej Borkowski, przewodniczący Rady Naukowej Polskiego Towarzystwa Urologicznego (PTU). Wyjaśnia, że w rodzinach, w których jeden z mężczyzn cierpiał na tę chorobę, ryzyko jego wystąpienia wzrasta czterokrotnie, jeżeli chorowało dwóch mężczyzn – nawet jedenastokrotnie.

Czterdziestolatek

Ustalenie innych przyczyn tej choroby jest trudne z bardzo prostego powodu. Choroba rozwija się powoli, a to oznacza, że szczegółowe badania prowadzone na dużej grupie pacjentów musiałyby trwać dziesiątki lat. Przeprowadzenie rzetelnych badań klinicznych przy takich uwarunkowaniach jest bardzo trudne. Ale jak zauważa prof. Borkowski, powolny rozwój choroby zmienia też podejście medycyny do raka prostaty. Schorzenia gruczołu krokowego, które kiedyś kwalifikowano jako nowotwór, obecnie uznaje się za zmiany związane z wiekiem. Zmienia się także podejście do leczenia tego raka.

– Nowotwory niskiego ryzyka udaje się leczyć nieoperacyjnie, by uniknąć powikłań związanych z zabiegiem. Z kolei nowotwory wysokiego ryzyka, kiedyś nieuleczalne, obecnie leczy się z bardzo dobrymi wynikami – wyjaśnia szef Rady Naukowej PTU.

Podstawowe metody leczenia raka prostaty sprowadzają się do wycięcia gruczołu lub radioterapii. Dr Elżbieta Senkus, specjalistka w zakresie onkologii klinicznej i radioterapeutka, podkreśla, że forma leczenia powinna być indywidualnie dostosowana do pacjenta. Chwali zmianę wprowadzoną przez pakiet onkologiczny, zgodnie z którą o wyborze leczenia pacjenta będzie decydował interdyscyplinarny zespół lekarzy. – To daje o wiele większą gwarancję, że otrzyma on optymalną terapię – tłumaczy dr Senkus.

Tomasz Michałek ze stowarzyszenia UroConti wskazuje, że zgodnie z zaleceniami mężczyźni po 40. roku życia powinni regularnie poddawać się badaniom gruczołu krokowego. – Problem polega na tym, że panowie bardziej dbają o swoje samochody niż o siebie. Państwo dopuszcza do ruchu jedynie te pojazdy, które przejdą okresowe badania techniczne. Dlaczego to samo państwo nie zamierza narzucić takiego obligatoryjnego badania dla mężczyzn, by wyodrębnić grupę narażoną na tę chorobę? – pyta Tomasz Michałek. Zaznacza, że obecnie spora część chorych trafia do lekarza, gdy rak jest już zaawansowany, co nie pozostaje bez wpływu nie tylko na skuteczność leczenia? ale także na koszty terapii.

Trudny temat

Psycholog społeczny dr Katarzyna Korpolewska wyjaśnia, że jest to po części wynik stereotypowych uwarunkowań dotyczących społecznej roli, do pełnienia której zostali wychowani mężczyźni. – To specyficzna grupa pacjentów. Gdy trzeba się zmierzyć z chorobą, u mężczyzn występuje mechanizm obronny – tłumaczy dr Korpolewska. Dlaczego tak się dzieje? Panowie nie są wychowywani do tego, aby chorować. – W przeciwieństwie do kobiet, które zdecydowanie wcześniej doświadczają naruszenia ich intymności przez lekarza, bo nawet gdy nie chorowały, to przecież były badane przez ginekologa, czy chociażby zetknęły się ze szpitalem w czasie porodu dziecka. Na barkach kobiety spoczywa też obowiązek opieki nad osobami chorymi, dlatego te tematy są im bliższe – wyjaśnia psycholog. Mężczyźni starają się odciąć od choroby, tym bardziej gdy np. leczenie może doprowadzić do ograniczenia ich sprawności. – Bywa, że wysyłają do lekarza żonę, by to ona usłyszała diagnozę, a nawet rezygnują z leczenia, bo nie chcą się konfrontować z zabiegami, które naruszą ich intymność – dodaje psycholog.

Zwraca uwagę, że w świadomości społecznej funkcjonują choroby godne, jak na przykład problemy kardiologiczne, oraz choroby wstydliwe, które najczęściej związane są z narządami płciowymi. – Mechanizm badań z nimi związanych jest dla mężczyzn trudny do zaakceptowania, podobnie jak powikłania z nimi związane, czyli problemy z trzymaniem moczu, niesprawność seksualna – wskazuje dr Korpolewska.

To jednak powoli się zmienia. Szymon Chrostowski, prezes Fundacji Wygrajmy Zdrowie, który od 12 lat przygląda się debacie publicznej poświęconej tematom onkologicznym, przyznaje, że jeszcze dziesięć lat temu rak prostaty był tak wstydliwym tematem, że nie podejmowały go nawet media. – To się zmienia. Trzy, cztery ostatnie lata przyniosły ogromny postęp edukacji zdrowotnej – przekonuje i wskazuje chociażby przykład Krzysztofa Krauzego, który nie krył się ze swoją chorobą i podkreślał, że w walce z nią najważniejsza była dla niego jakość życia. – To dlatego medycyna oraz cały system opieki zdrowotnej powinien dążyć do tego, aby pacjent miał gwarancję, że mimo schorzenia może funkcjonować na odpowiednim, godnym poziomie – zastrzega Chrostowski.

Ten zły testosteron

Jak państwo powinno się mierzyć z problemem raka prostaty? Zdaniem prof. Borkowskiego w ramach profilaktyki najskuteczniejsze jest badanie PSA. – Za jego pomocą można odseparować grupę mężczyzn powyżej 40. roku życia o podwyższonym ryzyku, których następnie trzeba wnikliwie obserwować – przekonuje profesor.

Co dalej? Wyjaśnia prof. Wysocki: – W zaawansowanym stadium choroby, kiedy jest ona nieuleczalna, podstawą terapii jest leczenie systemowe i ogólnoustrojowe. Polega ono na stosowaniu leków hormonalnych. Rak prostaty jest nowotworem hormonozależnym i jego wzrost skorelowany jest z poziomem testosteronu, dlatego podaje się leki, które hamują jego produkcję. Jest to tzw. kastracja farmakologiczna – mówi. Problem polega na tym, że na pewnym etapie leczenia rak sam zaczyna produkować testosteron, w związku z czym przestaje być wrażliwy na leczenie, a to skutkuje nawrotem i szybkim rozwojem choroby. Jeszcze dziesięć lat temu nie było skutecznych narzędzi. Teraz się to zmieniło. – Na początku dekady opracowano nowe leki hormonalne poprawiające rokowania chorych: abirateron i enzalutamid. W sumie mamy już cztery nowe terapie o udowodnionej skuteczności, które można stosować u chorych z zaawansowanym nowotworem – mówi prof. Wysocki. Problem polega na tym, że Narodowy Fundusz Zdrowia refunduje tylko jedną i tylko u tych pacjentów, którzy wcześniej zostali poddani chemioterapii.

Prof. Wysockiemu wtóruje dr Senkus: – Nowoczesne leki hormonalne, takie jak abirateron i enzalutamid nie tylko zdecydowanie wydłużają czas życia pacjenta, lecz także poprawiają jego jakość – przekonuje. Podkreśla fakt, że są mało toksyczne. Udostępnienie tych leków zmniejsza ryzyko niekorzystnych reakcji u pacjentów. Jej zdaniem systemowa walka z rakiem wymaga też dobrej terapii przeciwbólowej, opieki paliatywnej i dostępności leków wpływających na metabolizm kostny. I tu pojawiają się problemy, bo np. dla pacjentów z niewydolnością nerek nie ma refundowanych leków, które wzmacniałyby ich system kostny. – Tymczasem dostęp do nowoczesnych terapii hormonalnych znacząco może przedłużać życie i poprawiać jego jakość. Zmniejszają one ryzyko bardzo bolesnych przerzutów do kości, co jest szczególnie ważne w kraju, w którym lekarze nie zawsze chcą lub potrafią uśmierzyć cierpienie pacjenta – zaznacza dr Senkus.

Prof. Wysocki zwraca uwagę, że właściwa terapia onkologiczna polega na zastosowaniu dostępnych metod w odpowiedniej sekwencji, co sprowadza się nie tylko do wydłużenia czasu życia pacjenta, ale także do utrzymania jego jakości. Możemy spowolnić chorobę, nie używając radykalnych, agresywnych metod, korzystając z leków mniej toksycznych, których skuteczność daje nam tak ważny w onkologii czas. By móc leczyć raka sekwencyjnie, walcząc o ten czas, potrzebny jest dostęp do pełnego wachlarza metod terapeutycznych – nie pozostawia wątpliwości prezes elekt Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej.

Na ten aspekt sprawy zwraca uwagę także psycholog społeczna dr Korpolewska. Podkreśla, że podstawowym celem leczenia pacjenta jest to, by mógł jak najdłużej cieszyć się życiem. – Nie leczymy przecież choroby, ale człowieka. Dla każdego z nas co innego ma w życiu wartość. Dlatego terapia powinna być dostosowana także do portretu psychologicznego pacjenta. Czy można wycenić opłacalność wydłużenia komuś życia o trzy miesiące? Kto podejmie się tego zadania? Są osoby, dla których w tym czasie wydarzą się rzeczy bardzo istotne: ślub córki czy narodziny wnuka, bądź po prostu będzie to czas, w którym uda im się zamknąć ich sprawy życiowe – przekonuje psycholog.

W tym kontekście prof. Borkowski przywołuje wyniki dużych badań przeprowadzonych w USA. W tym doświadczeniu zaproponowano pacjentom zwiększenie dawki promieniowania, dzięki czemu mieli perspektywę dłuższego życia, ale perspektywę poważniejszych powikłań. Większość się na to nie zgodziła.

Standard nie dla wszystkich

Szymon Chrostowski zwraca uwagę, że młodzi ludzie w ogóle się nie zastanawiają nad konsekwencjami leczenia, a dojrzalsi pacjenci nie są w stanie podjąć decyzji dotyczącej formy terapii bez pomocy lekarza, który powinien mieć do dyspozycji pełen wachlarz możliwości. – To dlatego w Polsce muszą zostać wprowadzone i być refundowane europejskie standardy leczenia. Problem polega na tym, że dostęp do pewnych terapii, które na świecie są już standardem, u nas jest wciąż ograniczony – apeluje Szymon Chrostowski. – Nikt nie kwestionuje doświadczenia i wiedzy polskich lekarzy, ale niestety ta wiedza nie zawsze się przekłada na możliwości terapii, wybór i dostęp do najnowszych modeli leczenia – dodaje.

Co na to przedstawiciele systemu finansującego służbę zdrowia? Andrzej Śliwczyński, naczelnik Wydziału Analiz, Programów Lekowych i Chemioterapii Centrali Narodowego Funduszu Zdrowia, relacjonuje, że NFZ płaci za te terapie, które odpowiednie instytucje kontrolne pozytywnie oceniły.

– Od ustalania standardów leczenia są towarzystwa naukowe. Ich praca jest potem weryfikowana przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT), a NFZ jest jedynie płatnikiem dla tych procedur, które zostały ocenione jako skuteczne oraz opłacalne. Żaden system na świecie nie finansuje wszystkich dostępnych metod leczenia, dlatego możliwości terapeutyczne są dopasowane do naszych możliwości finansowych – twierdzi naczelnik Śliwczyński. – Decydując się na sfinansowanie jakiejś grupie pacjentów dostępu do bardzo drogich terapii, będziemy musieli odpowiedzieć na pytanie, jakiej grupie chorych będziemy musieli odmówić leczenia, bo trzeba przecież na ten cel znaleźć dodatkowe środki – dodaje. Przekonuje, że w leczeniu raka prostaty najskuteczniejsze metody, czyli leczenie operacyjne oraz radioterapia, są od dawna finansowane przez Fundusz. A od trzeciego kwartału minionego roku NFZ finansuje także jedną z nowych opcji terapeutycznych.

Dr Senkus zwraca uwagę na dużą bezwładność systemu ochrony zdrowia. – Zbyt długo się czeka na wprowadzenie do systemu nowych standardów terapii, a jednocześnie wciąż finansowane są terapie, które są mało skuteczne, toksyczne, niemające wpływu na czas życia pacjentów – mówi. Z obserwacji Tomasza Michałka wynika, że wiele terapii mających pozytywne rekomendacje AOTMiT na bardzo długi czas utyka w Ministerstwie Zdrowia. – Trudno to wytłumaczyć z perspektywy pacjenta, który ma świadomość, że są one stosowane i finansowane w innych krajach. Znam przykład jednej z metod leczniczych, która od 20 lat jest stosowana w krajach europejskich, a u nas od kilku lat trwają nad nią badania – przekonuje.