Neumann: NFZ-y inne od kas chorych

Rz: Panie ministrze, resort zamierza przeprowadzić decentralizację NFZ w noweli ustawy zdrowotnej. Czy przygotowujecie odrębny akt prawny?

Sławomir Neumann:

Opracowujemy nową ustawę o instytucjach rynku zdrowia, która przy okazji znowelizuje także zdrowotną.

Centrala NFZ ma zniknąć. Czy ministerstwo nie boi się, że przez to regiony nie będą nadzorowane centralnie i w efekcie powstanie bałagan jak z kasami chorych?

Regionalne NFZ to nie będzie system kas chorych. Z tych ostatnich bierzemy tylko to, co najlepsze. A cenne było wówczas to, że urzędnicy w regionie dobrze wiedzieli, jakie usługi medyczne są tam potrzebne i jak najlepiej wykorzystać pieniądze. Z tego chcemy teraz czerpać. Z kolei nie przejmujemy tego, co funkcjonowało wadliwie, czyli zapłaty za migrację pacjentów. Dlatego ludzie np. z Pomorza – tak jak teraz – będą mogli leczyć się na Śląsku, a NFZ z Gdańska zwróci za to pieniądze funduszowi w Katowicach.

A co ze składką zdrowotną? Teraz do poszczególnych województw rozdzielają ją pracownicy centrali. Za czasów kas chorych obywatele płacili ją w swoim regionie.

I to było też niekorzystne. Przez to regiony, w których ludzie zarabiali mniej, miały też mniej pieniędzy i dostęp pacjentów do leczenia był tam gorszy. Do tego rozwiązania nie wracamy. Składka obywateli nadal będzie spływać centralnie i będzie dzielona na województwa według algorytmu. Nie ma znaczenia to, czy podziału według ustalonego algorytmu dokona NFZ, czy np. ZUS, bo i tak ma rozsyłać pieniądze na województwa według obowiązującego podziału opartego na matematycznym wzorze. W efekcie wyrównujemy różnice w dostępie do leczenia.

Ale służba zdrowia na Mazowszu mówi, że przez algorytm traci. Dostaje mniej pieniędzy, a przecież tu funkcjonują wysoko wyspecjalizowane szpitale i ludzie przyjeżdżają się leczyć – tak jak do Centrum Zdrowia Dziecka – z całej Polski.

Ten algorytm być może potrzebuje korekty, bo każdy go krytykuje. Posłowie z Pomorskiego czy Podkarpackiego narzekają, że Warszawa i Mazowsze i tak dostają za dużo. Z kolei reprezentanci Mazowsza mówią, że mają za mało. Podział składki zdrowotnej nigdy nie zadowoli wszystkich. Uważam jednak, że algorytm pozwala zmniejszać dysproporcje między regionami.

A co do jednostek ochrony zdrowia na Mazowszu to przecież ostatnio zwiększono środki na ochronę zdrowia z funduszu zapasowego NFZ dla Mazowsza. Trzeba przy okazji także jasno powiedzieć, że placówki medyczne w tym województwie potrzebują reform, które przeszły już szpitale w innych regionach. Muszą zacząć dbać o koszty. Skoro np. w całym kraju na jednego mieszkańca przypada 130 zł miesięcznie i to im wystarcza, to Mazowsze nie powinno żądać np. 150 zł. Nie ma najmniejszego powodu, aby akurat dla jednego regionu płacono więcej. Przez decentralizację NFZ pieniędzy przecież nie przybędzie i dyrektorzy jednostek ochrony zdrowia muszą być świadomi, że nikt im nie dosypie.

Skoro nowa ustawa ma całkowicie zdecentralizować NFZ, czy to oznacza, że nad funduszami w regionach nie będzie żadnego nadzoru?

Nadzór będzie, ale ogólny. W Warszawie powstanie urząd, którego pracownicy będą wyceniać procedury medyczne, oceniać skuteczność technologii medycznych i wreszcie monitorować jakość w ochronie zdrowia. Będzie także dbał o potrzebne wszystkim uczestnikom tego rynku zaplecze informatyczne, rejestry ubezpieczonych, kartę pacjenta itp. Ten urząd będzie pilnował, żeby płatnicy dobrze płacili za obiektywnie wycenione procedury, a także żeby szpitale i przychodnie utrzymywały odpowiedni standard i jakość świadczonych pacjentom usług. Nowy urząd będzie mógł wydawać ogólne rekomendacje, działając podobnie jak np. Komisja Nadzoru Finansowego dla rynku finansowego.

A na czym mają polegać ogólne rekomendacje?

Urząd np. ustali, w jakich granicach, w jakim przedziale pieniędzy za poszczególne procedury medyczne musi kontraktować NFZ, a w przyszłości także płatnicy prywatni, ze szpitalami i przychodniami w swoim regionie. Chodzi o to, by pacjenci w skali kraju mieli równy dostęp do opieki zdrowotnej.

Nowa ustawa umożliwi też szpitalom otrzymywanie promes, w których będą mieli gwarancje, że NFZ zawrze z nimi kontrakt przez najbliższe lata. Po co to rozwiązanie?

Promesa będzie dotyczyła tylko nowych jednostek wchodzących na rynek. Płatnik przyrzeknie szpitalowi, że podpisze z nim kontrakt na kilka lat, jeśli na usługi, które zaoferuje lecznica, będzie rzeczywiście zapotrzebowanie w danym regionie. W ostatnich latach zauważyliśmy, że jak grzyby po deszczu powstają palcówki medyczne po to, by świadczyć najlepiej wyceniane przez NFZ usługi, czyli np. niektóre procedury kardiologiczne, okulistyczne, onkologiczne. Wyciągają w ten sposób wisienki z tortu. Przez to pieniądze ze składki zdrowotnej fundusz musi dzielić na coraz większą liczbę placówek i rozdrabniać je.

Promesa może jednak ograniczać konkurencję.

Nie taki jest jej cel. Ja jestem za uczciwą konkurencją między szpitalami, niezależnie od tego, czy są publiczne, czy prywatne. Jeśli natomiast obok jednego szpitala kompleksowo leczącego pacjentów powstaje nagle drugi, ale oferujący kurację tylko w zakresie wybranych najdroższych procedur, to jest to nie w porządku. Przez to, że pieniądze za dobrze wyceniane procedury nie trafiają do specjalistycznych szpitali, jakość opieki zdrowotnej wcale nie wzrasta. Aby inwestycja w drogi sprzęt zwróciła się szpitalowi, lekarze i pielęgniarki muszą pracować na nim cały dzień, a nie tylko do południa, bo pozwala na tyle kontrakt z NFZ.

Trudno się jednak dziwić, że prywatne placówki medyczne, które powstają, chcą leczyć chorych tylko w wybranym zakresie, skoro jest to dla nich dobry zarobek.

Z punktu widzenia ludzi inwestujących w ochronę zdrowia to jest bardzo racjonalne zachowanie. Przepisy na to pozwalają, bo państwo, a dokładniej płatnik, nie opracowało jeszcze odpowiednich zasad, które uregulowałyby dziedzinę szpitali. Duży szpital (publiczny czy prywatny) z kilku- nastoma oddziałami w swoim budynku nie ma przecież szans konkurować z niewielką kliniką z jednym oddziałem o kontrakt w NFZ. Obecnie system umożliwia tej małej placówce udział w konkursie jak równy z równym i wygrywanie go, ponieważ już na starcie, mając znacznie niższe koszty, zdobywa więcej punktów niż duża jednostka, nie oferuje jednak kompleksowego leczenia. Gdy więc z pacjentem pojawia się tam problem, to najczęściej szybko trafia on do tego dużego szpitala. Trzeba to uporządkować. Na rynku jest miejsce i dla małych, i dla dużych szpitali. I dla publicznych, i dla prywatnych. Ważne, żeby wszystkie miały równe szanse w dostępie do środków z NFZ.

Ale może jednak pacjent jest czasem bardziej zadowolony z tego, że pójdzie na operację zaćmy do niepublicznej kliniki, mającej podpisany kontrakt z NFZ. Bo i wygląda ładniej, i personel medyczny bywa tam milszy.

Pytanie tylko, czy jest zadowolony, gdy ma powikłania po zabiegu, a ta placówka nie może go dalej leczyć, bo nie ma zaplecza. Wtedy trzeba chorego wieźć do dużej jednostki. Dlatego uważam, że o pieniądze ze składki zdrowotnej powinny konkurować ze sobą szpitale porównywalne, które mogą obsłużyć pacjenta kompleksowo. A jeśli byłoby to niemożliwe, zapłata NFZ dla dużej placówki powinna się różnić od zapłaty dla małej. Dla tej pierwszej płatnik powinien przeznaczać więcej pieniędzy, skoro przeprowadza ona np. jednocześnie badania diagnostyczne i operacje. To wydaje się racjonalnym rozwiązaniem, bo obecne wcale nie podnosi jakości w ochronie zdrowia.

To czym będzie się kierował NFZ, przyrzekając jednemu szpitalowi kontrakt, a drugiemu odmawiając?

Wiemy, jakiego typu placówki medyczne funkcjonują teraz w regionach i jaka jest tam jednocześnie epidemiologia. Wojewoda przy pomocy ekspertów oceni, czy na danym terenie mieszkańcy mają zapewnione leczenie okulistyczne, kardiologiczne czy inne. I kiedy do wojewody przyjdzie inwestor, mówiąc, że chce budować szpital okulistyczny, z pytaniem, czy dostanie po wybudowaniu kontrakt z NFZ, to wojewoda będzie wiedział, czy potrzebna jest w tym miejscu dodatkowa placówka. Jeśli się okaże, że na danym terenie nie ma takiej potrzeby, to inwestor otrzyma informację, że może budować, ale na własne ryzyko, bo w najbliższych latach ten szpital nie będzie mógł liczyć na kontrakt z NFZ. Ale jednocześnie wojewoda będzie mógł wskazać inne miejsce w regionie, gdzie jest zapotrzebowanie na okulistykę czy na jeszcze inne usługi. Wówczas powinien wskazać inwestorowi, że jeśli tam wybuduje placówkę, promesa będzie zagwarantowana na kilka lat. Odpowiedzialność wojewody będzie większa i pozwoli im wpływać na system ochrony zdrowia. Powstanie dzięki temu racjonalna mapa przychodni i szpitali, która powinna dać ludziom pewność, że będą mieli leczenie zapewnione.

Jakich świadczeń zatem brakuje u pana na Pomorzu?

Na pewno łóżek opieki długoterminowej. Dość dobrze natomiast wygląda rozmieszczenie placówek kardiologicznych.

Porozmawiajmy na koniec o przekształceniach szpitali. Rok 2013 będzie ważny, bo samorządy będą musiały albo zamykać zadłużone ZOZ, albo przejmować ich długi i przekształcać je w spółki. Nie boi się pan, że zniknie wiele placówek?

Nie sądzę, aby szpitale poznikały. Ewentualnie jeden będzie przejmował drugi. Powiaty, które są w trudnej sytuacji finansowej, mogą też szukać innych inwestorów. Pewnie znajdą się takie, które będą czekać do ostatniej chwili z tymi decyzjami. Ale muszą w końcu wziąć odpowiedzialność za podległe im szpitale, które nie mogą zadłużać się w nieskończoność.

I przekształcenie w spółkę jak za dotknięciem czarodziejskiej różdżki rozwiąże ich problem?

Na Pomorzu wiele szpitali to spółki. Wśród nich są takie, które sobie radzą, i takie, które nie. Zarządzanie w spółce jest jednak bardziej przejrzyste. Jest większa odpowiedzialność zarządu spółki czy samorządu jako jej udziałowca. Jest i bat w postaci widma upadłości. A w wielu SP ZOZ poczucie zarządzających jest takie, że i tak długi przejmą i jakoś się je umorzy. Nie można za wszystko obarczać rządu, który przecież nie jest właścicielem szpitali. Niektóre nie zmieniały się przez 20 lat i teraz dzieją się tam dramatyczne sceny. Zadłużenie rośnie i kompletnie nie ma pomysłu na przyszłość. Samo przekształcenie oczywiście nie rozwiąże sytuacji. Daje natomiast szansę, bo oddłuża placówkę.

To oznacza zwolnienia, dotkliwe szczególnie w powiatach, czyli małej społeczności.

Dlatego to na właścicielu, czyli samorządzie, spoczywa olbrzymia odpowiedzialność. Będzie musiał wybierać, czy np. zatrudniając 500 osób, lepiej zredukować miejsca pracy do 450 i szpital będzie dalej funkcjonował, czy nie robić nic i doprowadzić do jego upadku.