Bez pieniędzy minister Arłukowicz nic nie osiągnie

Czy ministrowi Bartoszowi Arłukowiczowi uda się skrócić kolejki w służbie zdrowia?

Konstanty Radziwiłł: Minister już niejedno ogłaszał, a niewiele z tych zapowiedzi zrealizował. Była wielka konferencja o decentralizacji NFZ w ubiegłym roku. Nie zobaczyliśmy żadnego projektu. Co więcej, dziś słyszymy, że minister wycofuje się z tego pomysłu. Czyli debatowaliśmy o decentralizacji funduszu, opierając się na konferencji prasowej. Wygląda na to, ?że straciliśmy sporo czasu i energii. Były zapowiedzi wprowadzenia dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych, a dziś ministerstwo bezterminowo odsuwa ten pomysł. Teraz z ust ministra także padło wiele ogólników. To wszystko musi być przełożone na język ustaw, rozporządzeń ?i zarządzeń prezesa NFZ. A tych na razie minister nie pokazał. Zapowiedział wszystkie zmiany bez żadnych terminów. Przecież jeśli dziś przyjdzie do mnie pacjent i będę podejrzewał u niego chorobę nowotworową, to nie mogę mu założyć „zielonej karty" onkologicznej. Nie wiemy, kiedy ona zadziała.

Do tych zmian minister jednak został zmobilizowany przez premiera, tak więc może jednak coś z tego będzie?

Nie wiem, czy wyjdzie z tego planu coś sensownego, bo minister chce naprawiać system, a nie rozmawia, nie konsultuje swoich propozycji z uczestnikami tego systemu. Metoda rozmowy ze społeczeństwem, w tym z lekarzami, jaką przyjął, jest skandaliczna. Wszystko odbywa się poprzez konferencje prasowe. Nagle kurtyna się unosi i minister komunikuje, jakie reformy wprowadzi. Chcielibyśmy brać udział w projektowaniu nowych rozwiązań. I nie po to, aby załatwić jak najwięcej dla lekarzy, ale po to, aby jakość tych zmian była lepsza.

Minister opracowywał przecież strategię skrócenia kolejek w onkologii właśnie ?z onkologami.

Ja mam na myśli raczej systemowe konsultacje z organizacjami reprezentującymi lekarzy, ale także pacjentów, pracodawców i innych uczestników systemu ochrony zdrowia. Niedopuszczalną metodą w demokratycznym państwie prawa jest poprzestawanie na wybraniu sobie kilku ekspertów do rozmów. Trzeba prowadzić ?je z organizacjami reprezentatywnymi ?dla wszystkich interesariuszy. A taką ?w Polsce jest m.in. Naczelna Rada Lekarska. Oczywiście minister ma prawo powoływać ekspertów, ale musi projekty, a jeszcze lepiej propozycje zmian, poddać znacznie szerszej debacie publicznej.

Skoro onkolodzy brali udział w opracowywaniu tego planu, czy to oznacza, że tylko pacjenci onkologiczni będą krócej czekać do lekarza?

To jest oczywiste, że pacjenci z nowotworami powinni być jak najszybciej poddani diagnostyce i rozpocząć leczenie. Jeśli jednak dajemy priorytet chorym onkologicznie, to musi pojawić się pytanie, czy inni będą czekać dłużej. Kłopot w tym, ?że ci inni to nie tylko pacjenci z katarem. ?To są np. osoby osiemdziesięcioletnie z zaćmą, które dziś czekają na operację dwa lata. Czy to oznacza, że po zmianach będą czekać cztery? To są także pacjenci z chorobą zwyrodnieniową stawu biodrowego czekający rok na operację. Z bólu nie mogą zrobić kroku. Czy to oznacza, że ich udręka przedłuży się z roku do dwóch? Poza tym w długich kolejkach czekają też chorzy z innymi dramatami, m.in. marskością wątroby, przewleką obturacyjną chorobą płuc, chorobami układu krążenia i inni. Wszyscy oni zasługują na szybką pomoc.

A „zielona karta", zakładana przez lekarza rodzinnego dla pacjenta z podejrzeniem nowotworu, to dobry pomysł i sposób, aby chory dostał się do specjalisty bez kolejki?

Rozwiązanie słuszne. Każdy medal ma jednak dwie strony. Może się okazać, że system zachęt dla lekarzy wpłynie na to, że nagle wszyscy dostaną „zieloną kartę". Ktoś długo kaszle. Lekarz musi wykluczyć u niego raka płuc. Założy „zieloną kartę" i wyśle go na prześwietlenie klatki piersiowej. U bardzo licznych pacjentów z wieloma czasem błahymi dolegliwościami lekarz może podejrzewać różne groźne schorzenia, a zawsze na początku trzeba wykluczyć chorobę nowotworową.

Na skrócenie kolejek minister chce przesunąć pieniądze do poradni ze szpitali, gdzie leczenie ma być ostatecznością. Czy da się realnie zobowiązać je do tego, aby rzadziej hospitalizowały, a zabiegi wykonywały ?w trybie jednodniowym?

Nie wiem, jak szpitale sobie z tym poradzą, bo i tak się dziś nie bilansują. Wiele z nich tonie w długach. Konferencja prasowa, na której zapowiedziano zmiany, zaczęła się jednak od najgorszej wiadomości. Premier od razu na wstępie oświadczył, że zmiany mają się odbyć bez dodatkowych nakładów na ochronę zdrowia. Można to w takim razie rozumieć jako zapowiedź cudu. Bo nie mam wątpliwości, że zasadniczych zmian na lepsze bez dodatkowych pieniędzy nie da się przeprowadzić.

A jak to zrobić? Albo podnieść składkę zdrowotną (lub wygospodarować środki z budżetu), albo wprowadzić współpłacenie za świadczenia zdrowotne, albo też ograniczyć koszyk świadczeń gwarantowanych. Na ochronę zdrowia wydajemy ze środków publicznych i tak mniej niż wszyscy nasi sąsiedzi, czyli np. Węgrzy, Czesi czy Słowacy. Oni wydają około 6 proc. PKB, a my 4 proc. ?To oznacza, że ochrona zdrowia nie jest priorytetem rządu.

Takich planów chyba jednak rząd nie ma, ?czyli minister będzie musiał z czegoś te pieniądze wyszarpać. Lekarzom rodzinnym, ?którzy mają być filarem systemu, chce płacić ?za efekty pracy, ale domyślam się, że nie zgodzą się, aby podzielić stawkę kapitacyjną na część stałą i zależną od efektów pracy.

Stawka kapitacyjna, czyli comiesięczne wynagrodzenie płacone przez NFZ lekarzom (za każdego podopiecznego na liście), nie była podwyższana od 2008 r. Wynosi ona średnio ?10 zł. Tu nie ma z czego wydzielać dodatkowych opłat za aktywność czy efekty. A z tych pieniędzy lekarz musi sfinansować badania dodatkowe w laboratorium, pracowni rentgenowskiej, USG itp.

Teraz jest nieefektywny system płacenia. ?Po co lekarz ma się starać, skoro co miesiąc ?i tak dostanie stałą kwotę?

Polska jest chyba ostatnim krajem w Europie, w którym lekarzom płaci się stałą stawkę za „bycie". W innych krajach są systemy mieszane. Ale jeśli lekarze rodzinni mają wykonywać więcej badań, np. wysyłając pacjenta na tomografię komputerową czy rezonans magnetyczny, to nie sposób sobie wyobrazić, aby płacili za to z dotychczasowych dochodów. Tomografia dla jednego pacjenta to koszt rzędu 400 zł.

Pomysł ministerstwa jest zatem słuszny tylko pod warunkiem zwiększenia nakładów na podstawową opiekę zdrowotną. Nie wiadomo jednak, co będzie z jego realizacją ?i co konkretnie minister miał na myśli, mówiąc o większej roli lekarza rodzinnego. Słyszymy, że ma się zmienić sposób płacenia lekarzom rodzinnym. Dostaną pieniądze za efekt leczenia. W niektórych schorzeniach rzeczywiście są takie parametry, które pozwalają ten efekt sprawdzić. Na przykład skuteczność leczenia chorego na cukrzycę można mierzyć wskaźnikiem, który nazywa się hemoglobina glikowana. Polega to na badaniu krwi, z którego wynika, jak dobrze kontrolowaną cukrzycę miał pacjent przez ostatnie trzy miesiące. Lekarz też mógłby być wynagradzany za aktywność, np. za wizyty domowe, za objęcie opieką określonego rodzaju chorych, za szczepienia. Efektywność jego pracy można mierzyć w różny sposób. Także np. sprawdzając liczbę jego pacjentek wykonujących mammografię. Szczegółów propozycji jednak i tym razem nie znamy.

Rodzinni są przygotowani, by zajmować się chorymi i wykonywać im więcej badań?

Lekarz, który kończy specjalizację w dziedzinie medycyny rodzinnej, jest bardzo dobrze przygotowany do objęcia opieką szerokiej gamy pacjentów. Umie się zająć chorymi na każdym etapie patologii, ?a także, co bardzo ważne, prowadzić szeroko rozumianą profilaktykę. Dziś jego kompetencje nie są wykorzystywane.

Może się jednak też okazać, iż do zapowiadanych zmian zabraknie lekarzy. Adepci studiów medycznych nie garną się do tej specjalizacji. Jest nieatrakcyjna finansowo, a pracy jest dużo. Z latami odsetek budżetu NFZ przeznaczany na medycynę rodzinną się zmniejsza. Teraz fundusz wydaje na nią tylko około 10 proc. środków przeznaczonych na leczenie (Światowa Organizacja Zdrowia zaleca, aby było to 20 proc.).

Dziś pacjent, w tym onkologiczny, jest zagubiony w systemie. Lekarz rodzinny powinien koordynować jego leczenie ?– to jest jedno z jego zadań. Powinien być przewodnikiem pacjenta po skomplikowanym systemie ochrony zdrowia. Będąc lekarzem od 30 lat, mam pod opieką rodziny, w których leczę już piąte pokolenie. Zajmuję się dziś praprawnukami moich pierwszych pacjentów. Znam ich na wylot i naprawdę wiem, jak im pomóc. A oni mogą polegać na mnie.

Dlaczego zatem powszechnie się mówi, ?że lekarze rodzinni wykrywają mało nowotworów, a pacjenci dowiadują się zbyt późno o swojej chorobie, przez co zmniejszają swoje szanse na wyleczenie?

Mam wrażenie, że jednak pierwsze podejrzenia w większości padają w gabinecie lekarza rodzinnego. Oczywiście czujność onkologiczna lekarzy rodzinnych trzeba wzmacniać – już studenci medycyny powinni być uczeni tej umiejętności, a jeszcze większy nacisk trzeba na nią kłaść podczas specjalizacji z medycyny rodzinnej.

Wkrótce przychodni rodzinnych może się pojawić na rynku więcej. Sejm znowelizował ustawę o świadczeniach opieki zdrowotnej, aby interniści i pediatrzy mogli się zajmować medycyną rodzinną.

Moim zdaniem nie jest to dobre rozwiązanie. Minister sam sobie zaprzecza, jest niekonsekwentny. Chce zwiększać rolę ?i kompetencje lekarza rodzinnego, a z drugiej strony wprowadza do podstawowej opieki zdrowotnej pediatrów i internistów, których kompetencje są z natury węższe.

Może rodzinni boją się konkurencji ?

Nie o to chodzi. Lekarzy rodzinnych kształci się i egzaminuje z ginekologii, psychiatrii, okulistyki, laryngologii, małej chirurgii itd. Takiego szkolenia pediatra ?i internista nie przechodzą. Dobrze będą realizować swoje zadania, ale w węższej dziedzinie. Zresztą dziś w podstawowej opiece zdrowotnej pracuje wielu internistów i pediatrów, którzy zrobili dodatkowo specjalizację z medycyny rodzinnej.

Obawiam się niestety, że wobec znacznego niedoboru liczby lekarzy rodzinnych skutek zmian będzie taki, że specjalizację z medycyny rodzinnej wybierze jeszcze mniej młodych lekarzy. Lepiej będzie wybrać pediatrię lub internę, które dają więcej możliwości pracy: w przychodni lub w szpitalu. Alternatywą dla forsowanego obecnie rozwiązania mogłoby być tworzenie internistycznych i pediatrycznych przychodni konsultacyjnych. Tak aby w razie potrzeby lekarz rodzinny mógł szybko się skonsultować z lekarzami tych specjalności.

Kolejki mają się zmniejszyć także dzięki temu, że lekarz rodzinny będzie wystawiał recepty refundowane bez wysyłania pacjenta do specjalisty po zaświadczenie o chorobie. Chciałoby się powiedzieć: nareszcie! ?Wrócą też recepty zaoczne.

Minister nie ma co się chwalić, że to załatwi. Rząd sam ten problem stworzył. Lekarze rodzinni są karani za to, że wystawiają np. cukrzykom recepty refundowane, a nie mają od diabetologa potwierdzenia, że chory wciąż ma cukrzycę. Traci na tym pacjent, a w budżecie NFZ zostaje więcej. Bo lekarze, zastraszeni karami NFZ, wystawiają recepty na 100 proc.

To samo dotyczy recept wypisywanych zaocznie. NFZ zabronił lekarzom wystawiać recepty na telefon, bo uznał, że każdorazowo w tym celu lekarz musi zobaczyć pacjenta.