Rz: Panie doktorze, 1 stycznia i wejście w życie przepisów pakietu onkologicznego za pasem. Co się wtedy zmieni w szpitalach dla pacjentów?
Janusz Meder: Nikt nie wie, co się stanie. Od miesiąca spotykamy się z dyrekcją i dyskutujemy o nowych rozwiązaniach. Co chwila minister publikuje kolejne projekty rozporządzeń. Wszyscy się do tego przygotowują. Bo albo chcą zadbać o pacjenta, albo zarobić na nowych rozwiązaniach. Skoro nie będzie limitów na onkologię, może być walka o pacjenta. My przez pierwsze miesiące będziemy się uczyć korzystać z tych rozwiązań. Jest jeszcze czas, aby minister zdrowia zmodyfikował zapisy rozporządzeń do znowelizowanej ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej. Z głównymi rozwiązaniami zawartymi w ustawie już nic się nie da zrobić, ale można dopracować szczegóły, nie odsuwając terminu wejścia w życie pakietu onkologicznego.
Lekarze najpierw chcieli zmian w leczeniu pacjentów onkologicznych, a teraz nawołują, by poczekać jeszcze z nowymi rozwiązaniami.
Nie jest tak, że dobry minister proponuje pacjentom innowacyjne rozwiązania, a my jesteśmy im przeciwni. Cieszymy się z pakietu razem z pacjentami, ale są w nim błędy. Przez pierwsze cztery–sześć miesięcy powinniśmy zobaczyć, jak nowe przepisy zadziałają. Potrzeba było pilotażu, a ponieważ go nie przeprowadzono, należy teraz wszystko zrobić, żeby pakiet wszedł w życie poprawiony według postulatów zgłaszanych przez ekspertów.
O jakie modyfikacje chodzi lekarzom?
Ano o takie, aby karty pacjenta onkologicznego nie wystawiał jedynie lekarz rodzinny. Bo według rozporządzenia opisującego tę kartę tylko lekarz pierwszego kontaktu będzie miał do tego prawo. Tymczasem uważamy, że kartę w razie potrzeby powinien też zakładać choremu specjalista w poradni czy w szpitalu. Piętą achillesową rozwiązań, które proponuje minister, jest to, że lekarzy rodzinnych do wystawiania kart jest za mało. Minie jakiś czas, zanim oni się wdrożą do systemu. Nie wszyscy jeszcze zostali odpowiednio przeszkoleni. Mogą po nowym roku się wahać, czy w ogóle zlecać badania i wystawiać zieloną kartę, skoro w tyle głowy będzie myśl: „Na co mi to, skieruję mojego pacjenta na szybką ścieżkę onkologiczną, kolejna diagnoza nie potwierdzi nowotworu, a ja stracę możliwość wystawiania kart". Obawiamy się, że w tej sytuacji pacjenci w regionie w ogóle stracą dostęp do lekarza rodzinnego zakładającego zielone karty.
Dlatego właśnie wystawiać ten dokument powinni też specjaliści, a zwłaszcza onkolodzy. Teraz onkolog może przygotować zieloną kartę, jeśli nowotwór jest już potwierdzony badaniem histopatologicznym. Tymczasem lekarz rodzinny będzie to robić także, gdy nabierze podejrzeń. To oznacza, że do przychodni ustawią się kolejki. Tłumy przeniosą się z regionalnych centrów onkologii i ze szpitali do przychodni.
Przypuszczam, że wiele osób będzie chciało skorzystać na nowych przepisach. Pójdą do przychodni rodzinnych po kartę onkologiczną, aby dostać się na tę szybką ścieżkę diagnozy.
Po co czekać na przeszkolenie lekarzy rodzinnych, skoro oni twierdzą, że są i bez tych kursów przygotowani do wystawiania zielonych kart?
Dla wielu klientów zakup mieszkania stanie się nieosiągalny
Cieszymy się, że lekarze rodzinni dostają nowe uprawnienia i będą mogli zlecać więcej badań oraz wystawiać karty. Każdy lekarz, który kończy studia medyczne, w zasadzie powinien wykazywać wystarczającą czujność onkologiczną. Mamy też obowiązek ustawicznego szkolenia się. Lekarzom rodzinnym na początek jednak potrzebne jest konsultacyjne wsparcie i szkolenia warsztatowe. Ich będzie za mało, aby poradzić sobie ze wszystkimi pacjentami, którzy przyjdą po 1 stycznia. W Polsce jest blisko 29 tys. lekarzy pracujących w podstawowej opiece zdrowotnej, z czego przynajmniej połowa uczestniczyła już w różnych kursach o tematyce onkologicznej prowadzonych ostatnich latach. Według specjalistów z UE lekarzy rodzinnych potrzeba w Polsce o 10 tys. więcej, żeby mogli sprostać wszystkim obowiązkom.
Specjaliści nie rozumieją, dlaczego nie mogą wesprzeć lekarzy rodzinnych w wystawianiu zielonych kart, a gdy nie wiadomo, o co chodzi, to pewnie o pieniądze.
Być może minister Bartosz Arłukowicz uznał, że za drogie dla NFZ byłoby rozwiązanie dopuszczające onkologów i innych specjalistów do wystawiania zielonych kart. Już samym lekarzom rodzinnym fundusz będzie musiał średnio zapłacić 50 zł od założonej karty. Kartę będzie mógł co prawda wydać też lekarz specjalista, ale dopiero wówczas, gdy będzie pewny, że pacjent ma chorobę nowotworową. Inni specjaliści, przeprowadzając wstępną diagnostykę nowotworów, wygenerują straty, bo stawki przeznaczane na te cele przez NFZ zostały mocno obniżone. Podobne problemy mogą się wiązać z diagnostyką pogłębioną.
Dla mnie w przepisach pakietu onkologicznego jest jeszcze jedna niewiadoma. Otóż od przyszłego roku pacjent po zakończeniu leczenia specjalistycznego ma wrócić pod kontrolę lekarza rodzinnego. Z tym że on będzie się musiał zająć tym chorym inaczej niż na etapie, kiedy wykrywał nowotwór. Powinien wówczas wiedzieć, jak poradzić sobie z nawrotem choroby, który jest nierzadko w swoim przebiegu bardziej dynamiczny. Nie jestem przekonany, czy lekarze rodzinni są do tego należycie przygotowani.
Mało jest lekarzy rodzinnych, ale także patomorfologów, którzy mają odegrać jedną z zasadniczych ról w rozwiązaniach systemu onkologicznego.
Czynnych zawodowo patologów mamy ok. 500, za mało jest wśród nich wyspecjalizo-wanych w dziedzinie onkologii. Przez to już dziś czekamy na wynik badania mikroskopowego, czyli potwierdzającego nowotwór lub jego brak, miesiąc, a nawet dłużej.
Jak wobec tego dotrzymać terminów? Przecież pacjent od momentu podejrzenia nowotworu do rozpoczęcia leczenia specjalistycznego ma czekać dziewięć tygodni.
Terminów będzie ciężko dotrzymać. Na początku powinny być nieco dłuższe, aby później stopniowo schodzić do dziewięciu i mniej tygodni po przeanalizowaniu możliwości w polskich realiach zgodnie z wypracowanymi mapami potrzeb regionalnych i biorąc pod uwagę liczbę dostępnych specjalistów.
A według zarządzenia placówkom, które nie dotrzymają terminów, NFZ ma płacić 30 proc. mniej.
To bardzo krzywdzące, przynajmniej w początkowej fazie realizacji pakietu. Co roku borykamy się z nadwykonaniami ponad kontrakt. W wielu placówkach dyrektor czy lekarz mimo długów szpitala nie potrafią odmówić leczenia chorym na nowotwory i zadłużenie szpitala rośnie.
NFZ twierdzi jednak, że płaci za nadlimity w onkologii, bo traktuje ją priorytetowo.
Gdyby tak było, regionalne centra onkologii nie miałyby wielomilionowych długów. Sprawy w sądach z tytułu nadwykonań ciągną się latami.
Rozumiem jednak, że po 1 stycznia, gdy limity na onkologię będą zniesione, pacjenci będą mogli się leczyć w szerszym zakresie godzin pracy szpitala, a aparatura medyczna pracować dłużej. Skąd centra onkologii wezmą wystarczającą obsadę? Lekarze przecież nierzadko po południu śpieszą do drugiej pracy.
Praca onkologów i specjalistów na drugim etacie nie jest aż tak powszechna, jak się wydaje. Dla wielu lekarzy Centrum Onkologii jest jedynym miejscem pracy. Potencjał diagnostyczno-leczniczy w regionalnych centrach onkologii dlatego jest niewykorzystany w 20–30 proc., że teraz NFZ narzuca w umowach limity na leczenie. To, czy starczy kadry potrzebnej do nielimitowanego leczenia, zależy od tego, czy szpital zmieści się w terminach z leczeniem pacjentów. Jeśli tak, NFZ zapłaci mu 100 proc., a placówka będzie miała na wynagrodzenia dla lekarzy za godziny nadliczbowe.
Niektórzy menedżerowie szpitali mówią, że lekarze są tak obłożeni pracą, iż nie zdołają wytypować koordynatora, który ma od 1 stycznia prowadzić pacjenta onkologicznego, przygotowywać mu plan leczenia.
Nie wyobrażam sobie, aby w szpitalu onkologicznym nie było koordynatora. Pacjent nie może zostać sam, musi mieć poczucie bezpieczeństwa, że czuwa się nad jego terapią. U nas od dawna są takie osoby, bo każdy lekarz prowadzący pacjenta jest jego koordynatorem. Prowadzi go przez ścieżkę leczenia. Gdy pacjent po opuszczeniu szpitala wraca do niego, on też rozpoznaje ewentualne nawroty i/lub powikłania choroby. Co więcej, ten lekarz działa w zespołach interdyscyplinarnych i czuwa, aby w odpowiednim czasie odpowiednie leczenie było wdrożone. W innych szpitalach o odmiennym systemie organizacyjnym koordynatorem powinien być na początku onkolog, a później odpowiednio przeszkolony absolwent zdrowia publicznego. Podobnie problem można rozwiązać w ośrodkach satelitarnych, które są podwykonawcami współpracującymi z centrami onkologicznymi.
Może więc placówki, które nie zdołają spełnić standardów, nie powinny dostać od NFZ kontraktu na nielimitowane leczenie onkologiczne?
Resort zdrowia i NFZ muszą prowadzić stały monitoring jakości diagnozowania i leczenia onkologicznego. Tylko placówki gwarantujące wysoką jakość leczenia, w tym zapewniające pacjentom koordynatora, wielodyscyplinarne konsylium lekarskie oraz radio- czy chemio- terapię, powinny leczyć bezlimitowo niezależnie od tego, czy są to ośrodki publiczne czy prywatne. Wszyscy przede wszystkim muszą przestrzegać aktualnych standardów opracowywanych na bieżąco przez onkologiczne towarzystwa naukowe.
Część lekarzy twierdzi, że nie będzie też czasu na konsylium lekarskie.
Błędem jest to, że nowe przepisy wymagają, aby dla każdego pacjenta w szpitalu zbierało się konsylium lekarskie. Jest niepotrzebne wtedy, gdy lekarze wiedzą, jak leczyć zgodnie z obowiązującymi standardami. Powinno się zbierać, gdy lekarz ma wątpliwości co do dalszej kuracji lub gdy występują powikłania. Np. po co zwoływać konsylium z udziałem chirurga w przypadku białaczki? A tego wymagają przepisy. Białaczki nie leczy się chirurgicznie. Potrzebny jest hematolog lub hematoonkolog.
Kłopot ze zbieraniem konsylium będzie w mniejszych ośrodkach, które nie dysponują radio- lub chemioterapią. Dlatego rozporządzenie nie powinno zobowiązywać takiego szpitala do powołania konsylium dla pacjenta, tylko do wysłania go do placówki specjalistycznej. To będzie z większą korzyścią. Bo szpitale mogą wybrnąć z tego obowiązku, zatrudniając na 1/10 etatu specjalistę, który w rzeczywistości nie będzie wcale w tych konsyliach uczestniczyć, a tylko podpisywać wysłane mu dokumenty.
