Jak pogodzić leczenie z zyskiem

Minister zdrowia Ewa Kopacz uważa, że sygnowane przez nią i jej partię Platformę Obywatelską wspólnie z PSL ustawy zdrowotne (odrzucone przez Sejm) były najlepszymi rozwiązaniami dotychczasowych problemów funkcjonowania ochrony zdrowia. Dotyczy to w szczególności zahamowania zadłużenia szpitali, uszczelnienia systemu finansowania świadczeń zdrowotnych, poprawy dostępności do świadczeń i ich jakości.

Tezy te są, niestety, fałszywe. Weryfikuje je praktyka. Łatwo to zauważyć choćby na podstawie ogłaszanego od kilku lat w „Rzeczpospolitej” rankingu szpitali. W czołówce najlepszych, znajdują się samodzielne publiczne ZOZ, a nie spółki prawa handlowego. Mało tego, element zarządzania stanowi zaledwie ok. 30 procent ogółu uzyskanych punktów tego rankingu.

[srodtytul]Sprzeczne cele?[/srodtytul]

Nasuwa się pytanie, co zarząd spółki ZOZ może zrobić, jeżeli kontrakty z NFZ, mimo kodeksowej odpowiedzialności zarządu w trybie art. 299 k.s.h., będą niekorzystne dla szpitala? Choćby tylko z powodu braku odpowiedniej ilości środków w NFZ, jak i z innych dostępnych źródeł finansowania. Uwzględnienie takiej sytuacji, na tle choćby wyników rankingu szpitali, wywołuje wiele pytań.

Czy dotychczasowa formuła organizacyjno-prawna samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej faktycznie ogranicza rozwój szpitali? Czy odrzucone przez Sejm zmiany systemowe polegające na przekształceniach spółek ZOZ w spółki prawa handlowego ZOZ to najlepsze rozwiązanie służące poprawie wykorzystania pieniędzy publicznych na ochronę zdrowia? Czy obligatoryjne przekształcenia wszystkich szpitali i innych placówek, dotąd funkcjonujących jako spółki ZOZ, mogłyby poprawić dostęp pacjentów do leczenia i jakość opieki zdrowotnej?

Czy spółka prawa handlowego ZOZ, generując straty lub tracąc na stałe płynność finansową, nie musiałaby sięgnąć po w pełni odpłatne świadczenia dla pacjentów, poza środkami publicznymi z NFZ lub innego płatnika? Czy nie bez znaczenia byłyby takie praktyki dla dostępności do świadczeń pacjentów leczonych ze środków publicznych? Czy ograniczanie bądź likwidacja nierentownych świadczeń, leczenie poza kolejnością pełnopłatnych, poza kolejką pacjentów, należałoby uznać jako zasadne narzędzia ekonomiczne?

Czy ekonomicznie uzasadnione działania, choćby te ratujące płynność finansową czy też mające wpływ na generowanie zysków, nie ograniczyłyby dostępności do leczenia, w szczególności dużej populacji emerytów i rencistów, rolników i pozostałych pacjentów o stosunkowo niskich dochodach? I wreszcie, czy pytania te nie rodzą sprzeczności pomiędzy celem, do jakiego powołane zostaną spółki prawa handlowego ZOZ a wymogami kodeksu spółek handlowych dotyczącymi płynności finansowej i wyniku finansowego, w aspekcie odpowiedzialności osobistej członków zarządu? Warto, jak sądzę, odpowiedzieć na te pytania.

[srodtytul]Skąd te długi[/srodtytul]

Pogląd, że wyczerpała się dotychczasowa formuła funkcjonowania spółek ZOZ nie jest prawdziwy, czego dowodem są bardzo dobre i dobre wyniki działalności szpitali, zaprezentowane w rankingu „Rzeczpospolitej”. Warto podkreślić, że o rezultatach źle funkcjonujących spółek ZOZ – zadłużonych szpitali, zadecydowało wiele czynników. Wśród ważniejszych z nich, wewnętrznych, wymienić należy stopień wykorzystania łóżek, znacznie niższy od wielkości przeciętnej i z tym związane koszty przypadające na jeden dzień świadczenia. Poza tymi czynnikami na ogół wymienia się, że na obecne zadłużenie w znaczący sposób wpływ miały zarówno błędne alokacje środków pieniężnych w 1999 r. z kontraktów kas chorych, jak i błędy w zarządzaniu szpitalami oraz brak dyscypliny finansowej, a także niedostateczny nadzór właścicielski – sprawowany przez samorządy i rady społeczne.

Do ważnych czynników zewnętrznych zaliczyć należy zasady kontraktowania świadczeń, ich wyceny i rozliczenia z kasami chorych, jak i obecnie z NFZ. Na wzrost zadłużenia w ostatnich trzech latach miał też wpływ silny, bo ponad 30-procentowy, średni wzrost wynagrodzeń, głównie w ramach rządowych regulacji płacowych.

Z drugiej strony, dopływ do systemu znacznie większych środków pieniężnych ze składek na ubezpieczenie zdrowotne, w tym okresie od 3 do 3,5 mld zł rocznie. Miał on istotny wpływ na ograniczenie zadłużenia szpitali.

To złożone i skomplikowane działania różnych czynników, które – jak sądzę – w podobnym stopniu ujawniłyby się, gdyby zamiast spółek ZOZ szpitale funkcjonowały jako spółki prawa handlowego ZOZ. Z jedną wszak różnicą, że prawdopodobnie wiele z tych zadłużonych szpitali nie byłoby już w rejestrze spółek prawa handlowego lub byłyby uwikłane w procedurach postępowań układowych bądź o ogłoszeniu upadłości.

[wyimek]Szpitale, namawiane przez minister Kopacz do przekształceń w spółki ZOZ, staną przed problemem godzenia niespójnych celów: misji leczenia chorych, niezależnie od ich sytuacji materialnej, i konieczności generowania zysku[/wyimek]

Gwarancję istnienia spółek ZOZ zapewnia między innymi ustawowy brak możliwości upadłości za długi przekraczające wartość jego majątku. To uregulowanie ustrojowe jest najważniejszym elementem w publicznym systemie ochrony zdrowia dotyczącym odpowiedzialności właścicielskiej państwa za istnienie spółek ZOZ. Żaden system ograniczonej odpowiedzialności dyrektora spółek ZOZ czy solidarnej odpowiedzialności członków zarządu za zobowiązania spółki ZOZ nie może zdjąć z państwa konstytucyjnej i moralnej dbałości o zdrowie obywateli.

[srodtytul]Ucieczka przed odpowiedzialnością?[/srodtytul]

Można więc sądzić, że chęć wprowadzenia obligatoryjnych przekształceń spółek ZOZ w spółki ZOZ to zakamuflowana ucieczka przed odpowiedzialnością państwa za ochronę zdrowia obywateli. Z badań wynika, że kwestie własnościowe i zarządzania nie są w pełni zasadnymi argumentami dla wszystkich spółek ZOZ. Dotyczą one bowiem zaledwie nielicznej grupy szpitali. Nie są one również głównymi czynnikami decydującymi o stopniu ich zadłużenia. Nie ma także żadnych gwarancji co do możliwości zaistnienia współzależności pomiędzy obligatoryjną zmianą formy organizacyjno-prawnej szpitali i poprawą dostępności pacjentów do leczenia i lepszej jakości opieki zdrowotnej w ramach tego samego wolumenu środków pieniężnych.

Wśród przyczyn generujących problemy związane z dostępnością do świadczeń zdrowotnych i ich jakością jako najważniejsze, najczęściej wymienia się: niewystarczający poziom finansowania systemu ze środków publicznych, monopsoniczną pozycję NFZ – publicznego płatnika, brak zdefiniowanego zakresu świadczeń dostępnych w ramach ubezpieczenia w NFZ, nieprzejrzystą politykę w zakresie refundacji leków oraz brak zinformatyzowanego systemu opartego na Rejestrze Usług Medycznych (RUM).

Na tle przedstawionych głównych problemów ochrony zdrowia ułomności i niedostatki organizacyjno-prawne spółek ZOZ można zaliczyć jedynie do grupy czynników, które w znikomym stopniu mogą decydować o dostępności do świadczeń zdrowotnych i ich jakości.

Rzeczywiście komercjalizacja szpitali i świadczeń zdrowotnych to jeszcze nie ich prywatyzacja. Jednak istota celu działalności spółki prawa handlowego, skomercjalizowanej spółki ZOZ, to przecież generowanie zysku. Na nic tu się zdadzą zapewnienia szefa Klubu Poselskiego PO, ministra zdrowia czy też premiera, że celem przekształcanych spółek ZOZ w nowe spółki ZOZ nie będzie zysk, bo kodeks spółek handlowych mówi nie o zysku, a o osiągnięciu wspólnego celu wspólników albo akcjonariuszy. Oświadczenia te, rzecz oczywista, pomijają istotę komercji.

[srodtytul]System kija i marchewki[/srodtytul]

Skoro komercjalizacja szpitali to nic innego jak dostosowanie świadczeń zdrowotnych do zasad gry rynkowej, na tym quasi rynku, gdzie występuje jeden lub kilku głównych – kupujących świadczenia – płatników, to procesy i profile leczenia szpitalnego podporządkowane zostaną osiągnięciu zysku, a nie konstytucyjnie gwarantowanym zasadom równego i powszechnego, o odpowiedniej jakości dostępu obywateli do świadczeń.

Dlatego też komercjalizacja jako jedyna i najważniejsza formuła funkcjonowania publicznej ochrony zdrowia w zakresie lecznictwa szpitalnego musi być postrzegana negatywnie. Dążenie do osiągnięcia zysków wydaje się być w sprzeczności z konstytucyjnym zobowiązaniem władz publicznych do zapewnienia obywatelom równego dostępu do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych.