Diagnostyka w raku to podstawa

Jak długo trwa diagnozowanie pacjenta z podejrzeniem raka płuca?

Rak płuca jest nowotworem trudnym, bo jego objawy są niespecyficzne, rozwijają się na ogół podstępnie. Na raka płuca zapadają częściej osoby dotknięte innymi schorzeniami układu oddechowego, zwłaszcza POChP lub włóknieniem, bądź palacze – stąd pewne objawy, jak duszność czy kaszel, mogą nie budzić niepokoju. Podstawowym badaniem diagnostycznym na tym etapie jest radiologiczne badanie przeglądowe klatki piersiowej, tzw. rentgen. Niestety, jest to badanie o ograniczonej czułości i bywa, że nie uwidacznia objawów toczącej się już choroby. Rak płuca to nowotwór o wielu twarzach. Symptomem może być zarówno cień okrągły w płucu, jak i zapalenie płuc nawracające w tej samej lokalizacji. To może być także niewinna z pozoru zmiana charakteru kaszlu u osoby kaszlącej przewlekle od wielu lat lub stopniowo narastająca duszność. Kolejnym objawem jest krwioplucie, które na ogół mobilizuje do szybkiej wizyty u lekarza, ale niestety pojawia się zwykle na późniejszym etapie choroby. Niezależnie od charakteru dolegliwości chory musi być poddany bardziej szczegółowej diagnostyce obrazowej, głównie tomografii komputerowej, która pozwala dokładniej ocenić zmiany w płucach, uzasadnić podejrzenie choroby nowotworowej oraz podjąć decyzje odnośnie dalszej diagnostyki. To jest etap pogłębionych badań, których celem jest jednoznaczne potwierdzenie lub wykluczenie nowotworowego pochodzenia zmian w płucach. Do tego niezbędne jest pobranie z nich biopsji do analizy patomorfologicznej. Dysponujemy szeroką gamą technik umożliwiających pobranie materiału, drogą nakłucia czy to przez ścianę klatki piersiowej lub przez ścianę oskrzeli w trakcie bronchoskopii. Często pobieramy też materiał do badań, nakłuwając powiększone węzły chłonne, wówczas przy okazji oceniamy też obecność przerzutów, a więc stopień zaawansowania nowotworu.

Czy diagnozowanie jest trudne?

Opisane przeze mnie procedury wymagają specjalistycznego sprzętu, a przede wszystkim doświadczonego i zgranego zespołu lekarzy i pielęgniarek. Biopsje igłowe przez ścianę klatki piersiowej wykonywane są w wielu ośrodkach pod kontrolą tomografii komputerowej, co pozwala na znacznie bardziej precyzyjne ich przeprowadzenie. To oznacza, że w procesie diagnostyki uczestniczą również radiolodzy interwencyjni. Niewiarygodny postęp dokonuje się w zakresie technik endoskopowych. Bronchoskop uzbrojony jest w głowicę do ultrasonografii, która pozwala bardzo precyzyjnie wykonać nakłucie zmiany lub węzła chłonnego bezpośrednio przez ścianę oskrzela są dostępne w wielu ośrodkach pulmonologicznych w Polsce. Dysponujemy też nowoczesnymi technikami bronchoskopowymi, które pozwalają dotrzeć nawet do bardzo drobnych oskrzeli. Inną nowością, coraz szerzej stosowaną w Polsce, jest też kriobiopsja, a więc endoskopowe pobranie materiału do badań za pomocą sondy zamrażającej. Wszystkie te działania mają jeden cel: uzyskać jak najlepszy materiał do oceny patomorfologicznej. To jest rozstrzygający etap diagnostyki raka płuca. Podsumowując, tak, diagnostyka raka płuca jest trudna i wymaga udziału ekspertów wielu specjalności, powinna być też wykonywana w odpowiednio wyposażonych ośrodkach. Jeśli chodzi o czas potrzebny do uzyskania diagnozy, to zależy on po pierwsze od tego, na ile typowy jest obraz kliniczny. Jeśli w badaniu przeglądowym płuc stwierdzany jest tak zwany cień okrągły, czyli pojedyncza zmiana, zwykle diagnostyka trwa dużo krócej, plan działania jest jasny już od początku. Znacznie trudniejsze bywa postępowanie w razie mniej sprecyzowanych objawów. Druga bardzo ważna kwestia to taka, czy ośrodek prowadzący diagnostykę posiada dostęp do pełnej gamy technik obrazowania, technik biopsyjnych, czy ma doświadczenie w pobieraniu odpowiedniego materiału biopsyjnego, i wreszcie, czy ma bezpośredni dostęp do doświadczonej pracowni patomorfologii wykonującej pełen zakres badań diagnostycznych w kierunku raka płuca. Ten ostatni element jest kluczowy, ponieważ patomorfolog dysponuje na ogół bardzo drobnym materiałem biopsyjnym, który ma służyć nie tylko ustaleniu rozpoznania, ale również dalszym badaniom molekularnym. Wystarczy, że jeden z tych elementów nie zadziała prawidłowo i wówczas ścieżka chorego się wydłuża. Trudno jest więc określić jednoznacznie, ile trwa proces diagnostyki raka płuca w Polsce, ponieważ obserwujemy w tym zakresie ogromne różnice. Jak powiedziałam, niewątpliwie decydującym elementem jest wyposażenie i dostęp do doświadczonych specjalistów.

Jak z tego punktu widzenia ocenia pani szanse na szybką diagnozę w Polsce?

Dostęp do diagnostyki w okresie pandemii znacznie się pogorszył. Wiele osób obawiało się kontaktu ze służbą zdrowia, zwlekało z wizytą u lekarza, niestety, również duża cześć oddziałów pulmonologicznych nie prowadziła normalnej działalności diagnostycznej, gdyż została przekształcona w oddziały leczenia Covid-19. A to właśnie oddziały pulmonologiczne diagnozują na ogół chorych na raka płuca. W trakcie pandemii priorytetem stali się chorzy na Covid-19, często decydenci zapominali o potrzebach innych chorych. To doprowadziło do sytuacji, w której mamy obecnie ogromne kolejki do przyjęć diagnostycznych. Co więcej, wyceny procedur diagnostycznych wykonywanych w warunkach ambulatoryjnych, a więc z pominięciem hospitalizacji, są skrajnie niekorzystne – generują stratę. Dlatego ośrodki starają się wykonywać ją głównie w warunkach hospitalizacji. Rzeczywiście, część chorych powinna być badana w warunkach szpitalnych, choćby ze względu na inwazyjny charakter wykonywanych procedur, ale dla niektórych badania w trybie przychodnianym byłyby akceptowalną i bezpieczną alternatywą.

Czyli nie da się zrobić biopsji w przychodni przyszpitalnej?

Teoretycznie jest to możliwe, przynajmniej u części chorych, tylko że NFZ nie daje nam dobrych „narzędzi". Chodzi na przykład o krótkie hospitalizacje – jedno czy dwudniowe, które pozwolą bezpiecznie wykonać bronchoskopie z biopsją, obserwować chorego przez noc i wypisać następnego dnia rano. W tej chwili jest to scenariusz całkowicie nieopłacalny. Chorego musimy trzymać więc co najmniej trzy doby. Natomiast wycena wspomnianej procedury w warunkach wyłącznie ambulatoryjnych w ogóle nie pokrywa kosztów jej przeprowadzenia, nawet jeśli pominiemy koszt badania patomorfologicznego, za które NFZ i tak nie płaci.

Sądzi pani, że to się zmieni w najbliższym czasie?

Jest światełko w tunelu. Toczy się obecnie program pilotażowy dotyczący kompleksowych badań patomorfologicznych JGPato, który powstał w Ministerstwie Zdrowia, we współpracy z Polskim Towarzystwem Patologów. Jego celem jest m.in. wprowadzenie wystandaryzowanych procedur patomorfologicznych w Polsce oraz ich wycena dla katalogu NFZ, tak aby wreszcie za nie płacono. To bardzo ważny projekt i trzymamy kciuki za jego sukces. Mam nadzieję, że dzięki temu szpitale nie będą już traktować procedur patomorfologicznych po macoszemu. Przerwiemy też bardzo niebezpieczną politykę kontraktowania przez szpitale najtańszych usługodawców.

Czekamy także na powstanie sieci ośrodków szybkiej diagnostyki i leczenia raka płuca. W 2018 Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji przygotowała na zamówienie Ministerstwa Zdrowia raport, w którym opracowano projekt zorganizowania ośrodków „koordynowanej diagnostyki i leczenia raka płuca". To jest bardzo racjonalny model, który pozwoliłby na zwiększenie przepustowości ośrodków diagnostycznych i wymusiłby współpracę ośrodków sprawujących opiekę nad pacjentem na różnych etapach: od diagnostyki po leczenie. To ważne, ponieważ one prawie nigdy nie znajdują się pod jednym dachem.

Dlaczego?

I diagnostyka, i leczenie raka płuca angażują wiele różnych specjalności: na etapie diagnostyki to pulmonolodzy, torakochirurdzy, radiolodzy, patolodzy i biolodzy molekularni, a na etapie leczenia to onkolodzy kliniczni, radioterapeuci, ponownie chirurdzy oraz pulmonolodzy. Trzeba spowodować, żeby pacjent był sprawnie przekazywany pod opiekę kolejnego ośrodka. Te placówki muszą ze sobą współpracować.

W leczeniu raka płuca dokonał się rewolucyjny wręcz postęp, mamy nowe możliwości terapeutyczne, nowe skuteczne leki, u części chorych można mówić nawet o raku płuca jako o chorobie przewlekłej. Ale takie efekty można osiągać jedynie, jeśli pacjenci będą właściwie, kompleksowo diagnozowani. Już teraz w ramach dostępnego programu lekowego możliwe jest ukierunkowane molekularnie leczenie sekwencyjne nowoczesnymi lekami od pierwszej przez kolejne linie leczenia. To wymaga odpowiedniej diagnostyki, niekiedy przed każdą kolejną decyzją terapeutyczną. Co więcej, coraz szerzej łączymy różne metody terapii, tu dobrym przykładem jest stosowanie u chorych w stopniu zaawansowania miejscowym jednoczasowej chemioterapii i radioterapii, a następnie podanie immunoterapii. Właśnie dlatego ośrodki diagnostyczne i terapeutyczne powinny pracować w porozumieniu, należy ułatwić ekspertom pracę, stworzyć możliwość szybkiego kontaktu, bezpośredniej dyskusji o konkretnym pacjencie, tak aby podejmowane były decyzje optymalne.

To rzeczywiście wymaga koordynacji i współpracy, a z tym jest ciężko...

Tak... Nie mamy powiązania czynnościowego pomiędzy poszczególnymi ośrodkami. Nie mamy też racjonalnej, przyjaznej polityki wycen. Podam przykład – jeśli jednoczasową chemio-radioterapię prowadzi ośrodek pulmonologiczny, co najczęściej oznacza, że na radioterapię chory będzie dowożony do innego szpitala, to za tę procedurę NFZ zwróci znacznie mniej, niż gdyby to samo leczenie realizował ośrodek onkologiczny. O kosztach transportu nie wspomnę. A to ciągle ten sam chory – i to samo leczenie.

A jak jest z dostępem do badań genetycznych i immunohistochemicznych? Czy przeprowadzenie ich warunkuje nowoczesna terapię raka płuca?

Badania diagnostyczne biomarkerów metodą immunohistochemii i technikami molekularnymi są w Polsce dostępne. Wystarczająca jest także baza laboratoryjna, którą dysponujemy. Mamy w Polsce bardzo dobre ośrodki diagnostyki molekularnej. Doświadczone, na wysokim poziomie, z umiejętnościami poświadczonymi międzynarodowymi certyfikatami, o dobrej przepustowości. Borykamy się natomiast z szeregiem problemów organizacyjnych i administracyjnych. Zdarza się, że jakość materiałów biopsyjnych, które trafiają do diagnostyki, nie jest wystarczająca. Często powodem są chybione oszczędności. Znacząca liczba szpitali w Polsce, zwłaszcza mniejszych, kontraktuje usługi patomorfologiczne zewnętrznie, na zasadzie outsourcingu. Bywa tak, że materiały biopsyjne dowożone są do pracowni patomorfologicznej raz, najwyżej dwa razy w tygodniu, a to potrafi niestety odbić się bardzo negatywnie na ich jakości. Kolejna kwestia to czas oczekiwania na wynik badania. Patologów jest w Polsce skrajnie mało, są przeciążeni. Stąd długi czas oczekiwania. Jeśli do tego szpital nie kieruje się jakością, lecz ceną, jeśli nie kontraktuje diagnostyki kompleksowo, tylko w różnych ośrodkach, bo tak taniej, to niestety ten materiał biopsyjny podróżuje po Polsce, w jednym miejscu jest wykonywana ocena patomorfologiczna, gdzie indziej immunohistochemia lub diagnostyka molekularna.

Pilotażowy program dla patologii pomoże?

Tak, jeśli uda się wszystkie jego elementy poskładać w całość i wdrożyć do praktyki codziennej w całym kraju. Są jednak jeszcze inne kwestie, takie jak wieloletnie niedofinansowanie pulmonologii i kiepskie wyceny naszych procedur. W tym roku MZ rozstrzygnęło konkurs i dofinansowało zakup bronchoskopów dla oddziałów pulmonologicznych – to bardzo pozytywne działanie. Jednak prawdziwym przełomem może stać się dopiero wdrożenie sieci ośrodków diagnostyki i leczenia raka płuca. Ten projekt, procedowany w resorcie już od paru lat, naprawdę daje szanse, aby usprawnić opiekę nad chorymi na raka płuca. Proszę pamiętać, że to jest bardzo znacząca liczebnie grupa 23 tys. nowych chorych rok do roku. A pacjentów wchodzących do diagnostyki z podejrzeniem raka płuca jest dwa lub trzy razy więcej. Musimy dążyć do tego, by rozpoznanie postawiono szybko, bo to przecież walka z czasem...

Czy kiedy zgłasza się do pani pacjent z podejrzeniem raka płuca, to jest do tej wizyty odpowiednio przygotowany przez podstawową opiekę zdrowotną?