Zniesienie kolejek w onkologii to utopia

Karolina Kowalska: Kiedy dwa lata temu obejmował pan stanowisko dyrektora Centrum Onkologii w Warszawie, ośrodek miał 135 milionów długu. Rok później nie było po nim śladu.

Profesor Krzysztof Warzocha: Faktycznie, na początku 2012 roku Instytut Onkologii zaczął tracić płynność finansową. Przyczyną tego był m.in. spadek sprzedaży usług medycznych, obłożenie łóżek szpitalnych w zaledwie połowie, mimo wielomiesięcznych kolejek chorych do ambulatorium i hospitalizacji. Od końca 2009 r. do końca 2011 r. spadało wykorzystanie łóżek, realizacja kontraktu zawartego z NFZ malała o ok. 20 mln zł rocznie, co w konsekwencji wpłynęło negatywnie na płynność finansową Instytutu – zadłużenie w 2011 r. przekroczyło 135 mln zł i stale rosło.

Z roku na rok kontrakt Instytutu stawał się coraz mniejszy – co wynikało z jego niewykorzystania w poprzednich okresach rozliczeniowych. Pieniądze zaczęły szerzej płynąć więc do innych, przede wszystkim nowo powstających podmiotów świadczących usługi onkologiczne w regionie, które były w stanie je wykorzystać. Co gorsza, ośrodki te zaczęły przejmować naszych pracowników, oferując im lepsze warunki pracy, co jeszcze dodatkowo pogarszało sytuację Instytutu. Na dodatek konwersja długu instytutowego, przeprowadzona przez moich poprzedników na stanowisku dyrektora Instytutu – poprzez przekazanie zadłużenia do wierzycieli wtórnych – tylko doraźne poprawiła sytuację, ale ponieważ zobowiązania nadal nie były spłacane i nie prowadzono działań naprawczych, powstała kotwica zadłużenia w postaci narastającego zobowiązania finansowego wynikającego z obsługi odsprzedanych długów szpitalnych.

Działania mające na celu wyjście z tej kryzysowej sytuacji – przypominającej efekt finansowej kuli śniegowej – zaczęto od reorganizacji jednostek, stanowisk pracy i stanu zatrudnienia w celu zwiększenia wydajności i efektywności pracy, poprawienia sytuacji finansowej Instytutu poprzez zwiększenie przychodów i zmniejszenia kosztów oraz spłatę zobowiązań. Zależało nam także na zmianach organizacyjnych zmierzających m.in. do wypracowania w kadrze kierowniczej podejścia menedżerskiego.

Żeby to uzyskać, musiał Pan podjąć kilka niepopularnych decyzji.

Przede wszystkim wypowiedziałem szkodliwy dla pracodawcy i w gruncie rzeczy dla samych Pracowników Zakładowy Układ Zbiorowy Pracy, zamroziłem pensje i wszystkie inne składniki wynagrodzeń, a po drugie wdrożyłem w życie umowy o zakazie konkurencji dla pracowników naukowych. Zgodnie z ustawą o jednostkach badawczych oraz ustawą o szkolnictwie wyższym, szpitale kliniczne i instytuty naukowe powinny egzekwować przestrzeganie zakazu konkurencji dla lekarzy na etatach naukowych, ale rzadko który dyrektor z tego prawa korzysta. Między innymi dlatego od lutego 2012 roku zatrudnienie w Instytucie spadło o kilkaset etatów, choć część z tych osób współpracuje z nami nadal, tyle że na kontraktach. Podkreślić również należy, że kilkuset pracowników przeszło na elastyczny lub równoważny czas pracy, co pozwoliło na lepsze wykorzystanie posiadanej kadry medycznej i pomocniczej bez konieczności ponoszenia dodatkowych kosztów związanych z pracą w godzinach nadliczbowych.

Jak przełożyło się to efektywności pracy ?

W 2013 r. przyjęliśmy o ok. 5 tys. pacjentów więcej niż w roku 2011. Wykorzystanie łóżek szpitalnych w klinikach wzrosło z 57 proc. do 85 proc. Średni czas oczekiwania pacjenta na przyjęcie do oddziału szpitalnego spadł średnio o połowę, tj. do 2,5 tygodnia. Liczba pacjentów pierwszorazowych przyjętych w trybie ambulatoryjnym wzrosła ponad dwukrotnie z 20 tys. do 49 tys. Przychody z kontraktów z NFZ wzrosły w stosunku do 2011 r. o 41 mln zł. W 2012 r. po raz pierwszy od wielu lat odnotowano 100 proc. realizację kontraktu z NFZ i dodatni wynik finansowy w wysokości 16 mln zł.

Kiedy zawnioskował Pan w NFZ o zwiększenie kontraktu dla centrum?

O zwiększeniu kontraktu zacząłem rozmawiać z funduszem dopiero wtedy, kiedy byliśmy na to organizacyjnie przygotowani. W momencie zawierania umów na wykonywanie świadczeń z NFZ dyrekcja CO-I wielokrotnie sygnalizowała niedostateczne zapewnienie środków na realizację świadczeń zdrowotnych w 2013 roku. Ostatecznie jednak rozmowy z Dyrekcją NFZ doprowadziły do wypracowania porozumienia, które poskutkowało rozliczeniem świadczeń do wysokości zawartych umów oraz w pełni sfinansowaniem świadczeń w umowach lekowych tj. hospitalizacji i substancji czynnych za I półrocze 2013 roku. Nadal jednak istotnym problemem jest brak pełnego sfinansowania nadwykonań za 2012 r. oraz za I półrocze 2013 roku, które obecnie wynoszą ponad 14 mln zł.

System nie przewidział rozwiązań dla tak wielkiej instytucji?

Centrum Onkologii-Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, razem z oddziałami w Krakowie i Gliwicach, zatrudnia ok. 6 tys. osób i jest największym pracodawcą w służbie zdrowia w kraju. Rokrocznie wykonujemy około 700 tys. wizyt ambulatoryjnych, 70 tys. hospitalizacji i 25 tys. zabiegów operacyjnych u chorych onkologicznie. Jest to placówka spełniająca wszelkie kryteria wielospecjalistycznego centrum onkologii (CCC, Comprehensive Cancer Center) o najwyższym poziomie referencyjności. Oznacza to, że w miejscu świadczenia usług dostępne są nie tylko podstawowe metody stosowane w onkologii, jak chemioterapia, radioterapia czy chirurgia onkologiczna, ale także wszystkie inne metody diagnostyczne i terapeutyczne wspomagające lub uzupełniające podstawowe metody leczenia stosowane u chorych na nowotwory. Należą do nich oddziały o profilu onkohematologicznym, transplantologicznym, intensywnej terapii, internistycznym, paliatywnym, rehabilitacyjnym, czy psychoonkologicznym. To również ośrodek prowadzący krajowy rejestr zachorowań na nowotwory i profesjonalne centrum koordynujące badania przesiewowe i inne działania profilaktyczne w skali całego kraju. To w końcu ośrodek, koordynujący i w dużej części realizujący podyplomowe kształcenie specjalistyczne z ramienia Centrum Medycznego Kształcenie Podyplomowego w onkologii klinicznej, radioterapii i innych pokrewnych dyscyplinach medycznych. Do realizacji tych zadań dysponujemy największą w kraju kadrą specjalistów i samodzielnych pracowników nauki. Tym dziwniejsze jest to, że zaczęto jej odmawiać finansowania realizowanych świadczeń medycznych, a nawet podważać jej decydującą rolę w koordynowaniu opieki onkologicznej w kraju. Nasz naród wydaje od 90 lat majątek na budowanie, tworzenie i utrzymywanie Instytutu Onkologii (poprzednio Instytutu Radowego). Dziś nie ma żadnego powodu aby z niego zrezygnować i przerobić na szpital miejski.

Aby nie zaprzepaścić dorobku pokoleń oraz ostatnich pozytywnych efektów planu naprawczego uznałem, że musimy dokonać zmian systemowych. Wychodziliśmy z założenia, że tak jak to miało miejsce w przeszłości, Centrum Onkologii w Warszawie, Gliwicach i Krakowie oraz Instytut Hematologii i Transfuzjologii powinny pełnić rolę instytucji rządowej koordynującej walkę z nowotworami w Polsce oraz, że należy odbudować chwiejącą się w posadach sieć placówek onkologicznych w kraju. Chodzi o sieć współpracujących ze sobą placówek, a nie konkurujących o kontrakty, procedury, kadrę specjalistyczną a nawet pacjentów, dla których czynnikiem pozycjonującym nie będzie organ tworzący czy struktura właścicielska, a jedynie faktycznie posiadany potencjał wykonawczy mierzony certyfikatami referencyjności, wystandaryzowanymi procedurami diagnostyczno-leczniczymi, zespołami wielospecjalistycznymi opracowującymi indywidualne plany leczenia oraz wewnętrznymi i zewnętrznymi systemami monitorowania jakości udzielanych świadczeń.

Szerszej publiczności tzw „cancer plan" znany jest zaledwie od miesiąca, jako inwencja onkologów skupionych wokół profesora Jacka Jassema.

Mówimy o dwóch różnych rzeczach. Prace naszego zespołu zostały zainicjowane przez ministra zdrowia Bartosza Arłukowicza, który wiosną 2012 r., zlecił dyrektorowi Instytutu Onkologii oraz konsultantowi krajowemu ds. onkologii przygotowanie założeń do zmian systemowych w polskiej onkologii. W tym celu odbyło się wiele spotkań roboczych w ministerstwie zdrowia, a pierwsza publiczna dyskusja na ten temat odbyła się podczas posiedzenia Senackiej Komisji Zdrowia w grudniu 2012 r., na które zaprosił onkologów senator Rafał Muchacki. To wtedy po raz pierwszy zgłoszono postulat odtworzenia sieci referencyjnych ośrodków onkologicznych skupionych wokół jednostki koordynującej - Narodowego Instytutu Onkologii i Hematologii wraz z Krajową Radą ds. Onkologii i Hematologii, który przedstawił dyrektor obu Instytutów. Konsultant krajowy w dziedzinie onkologii klinicznej, profesor Maciej Krzakowski, mówił z kolei o potrzebie referencyjności ośrodków onkologicznych w Polsce, a profesor Witold Zatoński wskazywał na potrzebę działań w zakresie lepszego rejestrowania zachorowań na nowotwory w obszarze całego kraju i działań prewencyjnych w onkologii. Profesor Jacek Jassem zgłosił natomiast potrzebę opracowania i wdrożenia programu strategicznego dla onkologii (tzw „cancer planu"), który zakładał również dodatkowe rozwiązania organizacyjne i funkcjonalne, mające na celu zmniejszenie zachorowań na nowotwory i poprawę wskaźników wyleczalności.

Mimo że Pan i profesor Jassem zaczynali razem, dziś mówi się o dwóch odrębnych pomysłach na onkologię.

Oba projekty – choć zapoczątkowane mniej więcej w tym samym czasie - powstawały niejako równolegle. Projekt ekspertów Centrum Onkologii bazował na pięciu podstawowych założeniach, w tym potrzebie standaryzacji procedur diagnostyczno-leczniczych, zapewnienia wielodyscyplinarnej opieki onkologicznej dla każdego pacjenta z chorobą nowotworową, referencyjności ośrodków działających w sieci oraz powołania jednostki koordynującej te działania - Narodowego Instytutu Onkologii i Hematologii - oraz jednostki kontrolującej i nadzorującej sieć onkologiczną – Krajowej Rady ds. Onkologii i Hematologii - będącej nie tylko platformą do szerokiej reprezentacji postulatów środowiska ale przede wszystkim najważniejszym ciałem opiniodawczym dla ministerstwa zdrowia, Narodowego Funduszu Zdrowia, rządu i parlamentu w tytułowych dziedzinach.

Moim zdaniem nie ma znaczenia, że oba projekty powstają niezależnie od siebie. Należy mieć na uwadze, że w obu z nich pracują często ci sami eksperci. Uważam, że realizując tak duże przedsięwzięcie, jakim jest poprawa opieki onkologicznej w Polsce, należy brać pod uwagę wszystkie propozycje. Z założeń do tzw „cancer planu" – bo wciąż nie jest on ukończony - może wynikać, że obie propozycje staną się dla siebie w dużej mierze komplementarne, choć zapewne będą także i takie, które będą się wzajemnie wykluczać. Na przykład profesor Jassem twierdzi, że nie ma możliwości, aby Centrum Onkologii wraz z Instytutem Hematologii utworzyły Narodowy Instytut, który „będzie kazał innym ośrodkom w tym kraju podporządkować się pewnym zasadom". Twierdzi, że byłby to „konflikt interesów, bo z jednej strony instytut uczestniczyłby w ochronie zdrowia realizując świadczenia, a z drugiej miałby narzucać innym, jak mają to robić". Obawia się, że Instytut zmonopolizuje onkologię w Polsce.

Pana zdaniem - niesłusznie.

Bez powodzenia odpieram te zarzuty przekonując, że Instytut byłby instytucją, która jedynie wskazuje pewne mechanizmy poprawy i przygotowuje założenia do parametryzacji certyfikatów kompetencji czy referencyjności, natomiast ciałem, które podejmuje decyzje o ich rekomendowaniu ministrowi zdrowia lub NFZ lub do zmiany i dalszych prac byłaby Krajowa Rada ds. Onkologii i Hematologii. Taka formuła z powodzeniem istnieje i dobrze działa już od wielu lat w pokrewnych dziedzinach medycyny, takich jak transplantologia czy transfuzjologia.

Koncepcja powołania Narodowego Instytutu nie zakłada zatem utworzenia instytucji dominującej nad strukturą organizacyjną innych ośrodków onkologicznych. Wprost przeciwnie, ma to być ogniwo spajające działalność wielospecjalistycznych centrów onkologii, Krajowej Rady ds. Onkologii i Hematologii i Ministerstwa Zdrowia oraz stanowić kuźnię edukacji specjalistycznej, wdrażania nowoczesnych metod diagnostycznych i terapeutycznych, standardów europejskich w zakresie kontroli jakości i bezpieczeństwa chorych. Podobne przykłady można znaleźć w innych krajach, w których działają narodowe instytuty nowotworów, w tym w USA i w wielu krajach Europy.

To nie jedyny rozdźwięk pomiędzy planem pana a profesora Jassema.

Trudno mówić o rozbieżnościach w sytuacji, gdy „Cancer Plan" dopiero się tworzy. Myślę jednak, że nie podważy on tego, co jest istotą udzielania diagnostyczno-leczniczych świadczeń onkologicznych i stanowi podstawę projektu zmian, które chcemy osiągnąć, tj. uzyskania maksymalnej skuteczności terapii przeciwnowotworowej przy zachowaniu maksimum bezpieczeństwa realizacji procedur potencjalnie zagrażających życiu pacjenta. Taki proces odbywa się jedynie w drodze postępowania wielodyscyplinarnego, które w praktyce oznacza wykorzystanie w ośrodku wszystkich niezbędnych metod diagnostyczno-terapeutycznych koniecznych w procesie leczenia u chorych na nowotwory, w tym również świadczeń profilaktycznych oraz świadczeń z zakresu medycyny paliatywnej i psychoonkologii. Niekiedy konieczne jest postępowanie uzupełniające w oparciu o transplantacje narządów (najczęściej szpiku) i wspomagającego z różnych innych dziedzin medycyny, w tym hematologii, bakteriologii, interny, kardiologii, geriatrii, transfuzjologii czy anestezjologii. Obecnie takie cele mogą być wyłącznie realizowane w wielospecjalistycznych centrach onkologicznych, gdzie dostępna jest niezbędna baza diagnostyczna i lecznicza w w/w zakresach.

Ostatnio powstało wiele prywatnych ośrodków onkologicznych, które konkurują z państwowymi o środki z NFZ.

Ze względu na rosnącą liczbę chorych na nowotwory należy mieć na uwadze, że nie wszyscy chorzy będą mogli być leczeni w ośrodkach wielospecjalistycznych, stąd też stworzenie bazy jednostek satelitarnych w ścisłej współpracy z ośrodkiem wiodącym (wielospecjalistycznym) może zapewnić zarówno nadzór merytoryczny jak i szerszy dostęp do leczenia skojarzonego. Tylko współpraca, a nie współzawodnictwo w tym zakresie pozwoli na zapewnienie najwyższej jakości świadczeń medycznych.

To, że dzisiaj nakłady na onkologie rosną (czterokrotnie w ciągu ostatnich 10 lat), a wskaźniki wyleczalności nie zmieniły się, wynika m.in. z tego, że w małych ośrodkach realizowane są najczęściej procedury monoterapeutyczne, czyli tylko z zakresu chirurgii onkologicznej, chemioterapii bądź radioterapii, gdzie dostęp do kompleksowego leczenia dla chorych na nowotwory jest ograniczony lub w ogóle nie jest możliwy. Wielokrotnie „przekierowywanie" chorych na dalsze leczenie do ośrodków gdzie jest dostępny inny zakres leczenia niż w poprzednim ośrodku – bez wcześniejszego zaplanowania takiej sekwencji  zdarzeń - skutkuje niepotrzebnym wydłużaniem czasu do zakończenia leczenia o charakterze radykalnym (ukierunkowanym na wyleczenia), co przekłada się na większe ryzyko niepowodzenia. Stąd idea zwiększenia dostępności do leczenia kompleksowego – pod „jednym dachem" w ośrodku wielospecjalistycznym lub w sposób zaplanowany i skoordynowany w kilku ośrodkach - jest niezmiernie ważna. Ponadto, w przypadku nowotworów o rzadkim występowaniu należy dążyć do tego aby leczenie było prowadzone wyłącznie w tych ośrodkach, które mają doświadczenie w ich diagnozowaniu i leczeniu.

Jakie inne zmiany w systemie opieki onkologicznej postuluje projekt dyrektorów Centrów Onkologii?

Obecnie postępowanie medyczne u chorych na nowotwory w Polsce opiera się wyłącznie na zaleceniach lub wytycznych towarzystw naukowych. Obowiązujące przepisy niczego nie zakazują ani nie nakazują, dlatego praktyka kliniczna dopuszcza dowolność postępowania diagnostycznego i leczniczego. Należą do nich także działania niezgodne ze sztuką medyczną poprzez nieprawidłowe kwalifikowanie chorych do określonej metody leczniczej lub w niewłaściwej sekwencji leczenia skojarzonego, stosowanie szkodliwych - zawyżonych lub w drugą stronę - suboptymalnych dawek cytostatyków lub/i napromieniania lub/i realizację świadczeń medycznych przez niewystarczającą liczbę odpowiednio wyszkolonej kadry, często przy udziale nieodpowiedniej infrastruktury lub/i sprzętu oraz aparatury medycznej. NFZ nie ma narzędzi ani uprawnień aby ingerować w powyższy stan rzeczy i finansuje w 100 procentach wszystkie świadczenia (procedury) fakturowane przez świadczeniodawcę – w tym świadczenia zbędne lub niewłaściwie zrealizowane. Ponadto komercjalizacja niesie za sobą preferencję do wykonywania świadczeń przynoszących korzyści ekonomiczne. Świadczą o tym m.in. obserwowane od kilku lat wzrosty w kontraktowaniu świadczeń i procedur korzystnie wycenianych przez NFZ - nie mających uzasadnienia we wskaźnikach zachorowalności. Niektóre podmioty decydują się wykonywać jedynie rentowne procedury. Pomijając brak w tej sytuacji optymalnego planowania i realizacji sekwencyjnej, wielodyscyplinarnej strategii leczniczej dla indywidualnego pacjenta z chorobą nowotworową, liberalizm ten powoduje dalsze rozpraszanie niewystarczających funduszy i specjalistów na pokrycie tej działalności - nie tylko nie przynosząc społeczeństwu oczekiwanych korzyści zdrowotnych ale prowadzących także do ograniczenia dostępu do metod najbardziej skutecznych, o najlepszym stosunku kosztu do uzyskiwanego efektu, poprzez tworzenie limitów na wykonywanie świadczeń w ośrodkach wielospecjalistycznych przy jednoczesnym niewykorzystaniu ich potencjału kadrowego i infrastrukturalnego (o czym świadczą m.in. nadwykonania).

Powyższe przesłanki wskazują na konieczność standaryzacji świadczeń w zakresie onkologii oraz wypracowania zasad referencyjności oraz zasad oceny jakości udzielanych świadczeń. W chwili obecnej w medycynie polskiej dostępne są wyłączenie standardy opisane w obowiązującym Rozporządzeniu Ministra Zdrowia dotyczącym anestezjologii i intensywnej terapii. W onkologii częściowa standaryzacja jakości udzielanych  świadczeń dotyczy wyłącznie radioterapii w zakresie warunków bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego. W sytuacji pozostałych dwóch metod leczenia onkologicznego tj. chirurgii onkologicznej i chemioterapii (onkologii klinicznej), należy taką standaryzację dopiero wprowadzić.

Ponadto w naszym projekcie zaproponowano trzystopniowy sposób walidacji ośrodków w oparciu o referencyjność, za jaką przyjęto „potencjał wykonawczy oddziału szpitalnego świadczeniodawcy, uwzględniający w szczególności liczbę i kwalifikację personelu medycznego, wyposażenie w sprzęt i aparaturę medyczną oraz możliwości diagnostyczno-terapeutyczne w określonej dziedzinie medycyny, zapewniające łącznie jakość i bezpieczeństwo udzielanych świadczeń gwarantowanych". Jako I stopień uznano udzielanie świadczeń jedynie w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Stopień III oznacza, że ośrodek realizuje wszystkie trzy zakresy tj. chemioterapię (onkologię kliniczną), chirurgię onkologiczną oraz radioterapię w tzw. „lokalizacji" czyli w danym ośrodku a nie poza nim (podwykonawcy), a stopień II oznacza wszystkie pozostałe ośrodki. Uważamy, że referencyjność powinna być certyfikowana i okresowo audytowana - przez specjalistów delegowanych z Krajowej Rady - co oznacza także, że pozostaje formułą otwartą i mogącą zmieniać się w zależności od potrzeb zdrowotnych w danym regionie (inicjatywa po stronie władz samorządowych) i potencjału ośrodka wnioskującego o audyt (incjatywa po stronie organu tworzącego).

Postulujemy, aby referencyjność była obligatoryjna wobec wszystkich świadczeniodawców ubiegających się o kontrakt onkologiczny ze środków NFZ. Wydaje się także konieczne opracowanie zasad finansowania i rozliczania świadczeń onkologicznych zależnie od posiadanego stopnia referencyjności, albo w oparciu o zróżnicowaną wycenę za punkt albo poprzez uwolnienie limitów dla realizacji świadczeń kompleksowych (radykalnych), albo w drodze innego algorytmu z udziałem dodatkowych zmiennych.

Powszechne uwolnienie limitów w onkologii jest utopią, która systemu opieki onkologicznych w niczym nie usprawni i kolejek nie skróci – doprowadzi za to do niekontrolowanego (nielimitowanego) przepływu pieniędzy publicznych do świadczeniodawców realizujących na rynku świadczeń onkologicznych najlepiej wyceniane procedury.