Krótka ścieżka leczenia

Chorzy na reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) nie muszą rezygnować z aktywnego życia. Warunkiem jest wczesna diagnoza i właściwe leczenie, a z tym – zdaniem reumatologów – mimo refundacji nowoczesnych leków biologicznych i celowanych molekularnie jest problem.

Liczy się czas

RZS jest najczęściej występującą reumatyczną chorobą zapalną stawów. Powoduje dotkliwy ból i ogranicza sprawność fizyczną. Towarzyszą jej stałe zmęczenie, obniżony nastrój, stany lękowe, depresja. Na reumatoidalne zapalenie stawów cierpi w Polsce około 380 tys. osób.

Wbrew obiegowej opinii nie jest to przypadłość ludzi starszych. To choroba autoimmunologiczna, która polega na niszczeniu przez układ odpornościowy własnych komórek i tkanek. Nie chodzi więc o zmiany zwyrodnieniowe, pojawiające się wraz z wiekiem, ale patologiczny proces autodestrukcji stawów, który trzeba skutecznie hamować. Na RZS najczęściej zapadają osoby w okresie największej aktywności zawodowej – pomiędzy 30. a 50. rokiem życia.

Eksperci podkreślają, że tylko szybka diagnoza i podjęcie terapii zgodnej z ustalonymi przez specjalistów standardami może zapobiec niepełnosprawności chorych na RZS i wypadnięciu z rynku pracy.

– O tym, czy uda się powstrzymać progresję choroby, decyduje 12 tygodni od pojawienia się pierwszych symptomów. To tzw. okno terapeutyczne, czyli czas, w którym podjęcie leczenia przynosi najlepszy efekt – mówi profesor Brygida Kwiatkowska, zastępca dyrektora Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie.

O rozwoju choroby zapalnej mogą świadczyć nawet niewielkie dolegliwości, takie jak obrzęk i bolesność małego stawu palca, które nie są związane z wcześniejszym urazem. Zgodnie z zaleceniami reumatologów w każdym takim przypadku należy wykonać badania w kierunku RZS – m.in. na obecność czynnika reumatoidalnego (RF) i przeciwciał przeciwcytrulinowych (anty-CCP, anty-ACPA), a jeśli rozpoznanie się potwierdzi – niezwłocznie podjąć leczenie.

Złoty standard

Standardem, od którego zaczyna się terapię RZS, są leki modyfikujące przebieg choroby – LMPCh (ang. DMARDs disease modifying antirheumatic drugs). Ich działanie polega hamowaniu nieprawidłowej odpowiedzi układu odpornościowego organizmu.

– Wśród tej grupy leków złotym środkiem jest metotreksat. U każdego chorego, który nie ma przeciwwskazań do jego stosowania, powinien być to lek pierwszego rzutu – tłumaczy prof. Brygida Kwiatkowska. Zdaniem ekspertki bardzo ważne jest, by w ciągu sześciu tygodni pacjent zaczął przyjmować od 20 do 30 mg metotreksatu tygodniowo, czyli doszedł do maksymalnych dawek określonych przez europejskie i amerykańskie rekomendacje. Tymczasem w Polsce zbyt często stosuje się dawki suboptymalne, które są nieskuteczne. Lek, nawet w odpowiednio wysokich dawkach, nie działa od razu – na efekt trzeba poczekać ok. dwóch, trzech miesięcy.

Jak tłumaczy prof. Kwiatkowska, u pacjentów ze świeżym rozpoznaniem RZS, ze względu na długi okres oczekiwania na skuteczność leku, warto stosować tzw. terapię pomostową, która polega na dołączeniu do metotreksatu glikokortykosteroidów (zwanych popularnie sterydami). – Takie połączenie da pacjentowi natychmiastową ulgę, a ponadto poprawi skuteczność metotreksatu. Dawka glikokortykosteroidów nie powinna jednak przekraczać 7,5 mg prednizonu lub 6 mg metypredu, a ich stosowanie powinno być ograniczone do najwyżej pół roku ze względu na duże ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych – wyjaśnia ekspertka.

Jeżeli po trzech miesiącach lek okaże się nieskuteczny, ale jest dobrze tolerowany przez pacjenta, to zgodnie z rekomendacjami, by zwiększyć jego efektywność, można dołączyć do niego kolejny preparat z tej grupy, np. chlorochinę czy hydroksychlorochinę. Można też zamienić metotreksat na inny lek LMPCh (np. leflunomid czy sulfasalazynę).

Nowe możliwości

Skuteczność terapii RZS powinna być sprawdzana co dwa, trzy miesiące według wskaźnika DAS 28. Ocenia się m.in. liczbę obrzękniętych i bolesnych stawów oraz wartości markerów zapalnych OB i CRP. Celem terapeutycznym jest osiągnięcie remisji choroby, czyli wyniku DAS 28 poniżej 2,6. Jeśli nie udało się uzyskać remisji dzięki przyjmowaniu dwóch klasycznych leków modyfikujących przebieg choroby, należy zastosować terapię lekami z innej grupy. W grę wchodzą leki biologiczne lub nowej generacji inhibitory JAK kinazy.

Leki biologiczne zawierają specjalne białka otrzymywane drogą inżynierii genetycznej, których zadaniem jest hamowanie procesu zapalnego na różnych jego etapach. Inhibitory JAK kinazy mają podobny biologiczny mechanizm działania, ale są preparatami syntetycznymi i mogą być przyjmowane w postaci tabletek.

W Polsce, w ramach tzw. programów lekowych, pacjenci mają dostęp do siedmiu nowoczesnych leków, z czego pięć to leki biologiczne, a dwa to inhibitory JAK kinazy. Są one refundowane przez NFZ, ale warunkiem zakwalifikowania się do programu jest niepowodzenie leczenia co najmniej dwoma lekami klasycznymi przyjmowanymi przez co najmniej cztery miesiące każdy. Reumatolog może wybrać albo lek biologiczny, albo inhibitor JAK kinazy.

– Plusem leków syntetycznych jest to, że mają dowiedzioną skuteczność w monoterapii, natomiast większość leków biologicznych, nawet jeśli są zarejestrowane do leczenia w monoterapii, to jednak samodzielnie ma skuteczność podobną do metotreksatu, dlatego stosuje się je łącznie z nim, czyli nie odstawia się klasycznego leku modyfikującego przebieg choroby – tłumaczy prof. Kwiatkowska.

Terapia z poślizgiem

Zgodnie z rekomendacjami Europejskiej Ligi Reumatycznej (EULAR) w przypadku złych czynników rokowniczych, takich jak wysokie wskaźniki OB i CRP, duża ilość obrzękniętych stawów, RF i anty-CCP w wysokich mianach, obecność wczesnych nadżerek stawów, powinno się od razu po czterech miesiącach nieskutecznej terapii skojarzonej z MTX innego leku modyfikującego przebieg choroby lub ośmiu miesiącach monoterapii zastosować terapię biologiczną. W Polsce tacy pacjenci otrzymują leki biologiczne lub inhibitory JAK kinazy z dużym opóźnieniem, kiedy doszło już do nieodwracalnych zmian w stawach. Powodem jest zarówno długie oczekiwanie na wizytę u reumatologa, jak i przewlekłe stosowanie nieskutecznego leczenia.

– Lekarze nie zawsze oceniają postęp choroby według parametrów DAS 28 i dlatego mogą nie dostrzegać potrzeby włączenia leków biologicznych. Tymczasem ścieżka leczenia powinna być krótka. Nie mamy wiele czasu, żeby się zastanawiać nad zastosowaniem skutecznej terapii. Jeśli pacjent ma złe czynniki rokownicze, to od razu można mu włączyć leczenie dwoma klasycznymi lekami modyfikującymi przebieg choroby, na przykład metotreksatem i chlorochiną, a jeśli zgodnie z DAS 28 okaże się ono nieskuteczne – włączyć leki biologiczne. U nas pacjent najczęściej dostaje je dopiero po kilkunastu latach nieskutecznej terapii – mówi prof. Brygida Kwiatkowska. – Reumatoidalne zapalenie stawów jest chorobą nieuleczalną, ale wczesne jej wykrycie i poddanie się odpowiedniemu leczeniu pozwala normalnie funkcjonować, uczyć się i pracować, realizować swoje pasje – podsumowuje ekspertka.

Lepsze życie dla chorych z RZS

Artykuł powstał w ramach kampanii społecznej o charakterze edukacyjnym pt. „RZS – nie rezygnuj".