Z wnioskiem o zgodę na przeprowadzenie zabiegu za granicą, jako świadczenia gwarantowanego, zwrócił się do prezesa NFZ Andrzej Z. (dane zmienione). Po kontuzji kręgosłupa podczas zimowego pobytu w Austrii, był operowany w uniwersyteckiej klinice w Salzburgu. Tam wszczepiono mu implanty, zalecając usunięcie stabilizatora implantu we wspomnianym szpitalu.
Zgodnie z art.42 j ust.1 i 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, finansowanych z środków publicznych, Prezes NFZ może wyrazić zgodę na przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, należących do świadczeń gwarantowanych, których aktualnie nie wykonuje się w kraju. W przypadkach uzasadnionych stanem zdrowia, może również zgodzić się na pokrycie kosztów transportu takiej osoby najtańszym środkiem lokomocji.
Rozpatrując wniosek Andrzeja Z., Prezes NFZ zwrócił się do dwóch krajowych konsultantów: w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządów ruchu oraz w dziedzinie neurochirurgii. Według obu opinii, usunięcie implantów stabilizujących kręgosłup, jest możliwe do przeprowadzenia w Polsce, w wielu ośrodkach ortopedycznych. Najlepszy byłby Wojewódzki Szpital Chirurgii urazowej im. dr Janusza Daaba w Piekarach Śląskich - zalecili konsultanci.
Dyrektor tego szpitala potwierdził, że zarówno w tej placówce, jak i w innych ośrodkach w Polsce, wykonujących zabiegi zespolenia kręgosłupa, możliwe jest usunięcie implantu stabilizującego. Ustalenie możliwości wykonania takiej operacji jest jednak uzależnione od przeprowadzenia konsultacji ortopedycznej. Andrzej Z., który się na nią zgłosił, usłyszał jednak, że profesor nie widzi medycznych wskazań do usuwania metalowych implantów z kręgosłupa. A w ostatecznej opinii konsultanci krajowi stwierdzili, że skoro chirurg operujący pacjenta w Salzburgu, zalecił usunięcie zespolenia, ze względu na dobro chorego należy je usunąć.
W rezultacie Prezes NFZ nie wyraził zgody na przeprowadzenie zabiegu w klinice w Salzburgu, gdyż operację usunięcia implantu można wykonać w placówkach krajowych. Nie zgodził się również na pokrycie kosztów transportu pacjenta do szpitala w Austrii, gdyż nie uzasadnia tego jego aktualny stan zdrowia.
W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, i następnie w skardze kasacyjnej do Naczelnego Sądu Administracyjnego, Andrzej Z. zarzucił, iż błędnie uznano, że nie ma podstaw do usunięcia implantów stabilizujących w szpitalu w Salzburgu, chociaż zalecali to lekarze, którzy go operowali. Również jeden z krajowych konsultantów wskazywał, że z punktu widzenia dobra pacjenta optymalnym rozwiązaniem byłoby zastosowanie się do tych zaleceń. Ponieważ nawet niewielki błąd podczas operacji kręgosłupa może doprowadzić do paraliżu, niezwykle ważne jest, ażeby operacje przeprowadzili ci sami specjaliści, którzy zakładali implanty. Klinika w Salzburgu specjalizuje się w leczeniu urazów, powstałych wskutek kontuzji sportowych. Wykonuje szereg zabiegów, mających na celu usunięcie implantów z kręgosłupa. Natomiast ten typ stabilizatora, który został wszczepiony, nie jest powszechnie stosowany przez polskie szpitale. Poza tym na zabiegi w szpitalu w Piekarach Śląskich czeka się latami. W tych warunkach odmowa zgody na operację w klinice w Salzburgu, którą można by przeprowadzić w krótkim terminie, jest sprzeczna z konstytucyjnym prawem do ochrony zdrowia.
Oba sądy zgodnie jednak stwierdziły, że decyzja Prezesa NFZ była prawidłowa. Skoro operacja usunięcia implantu może być wykonana w polskim szpitalu, Prezes NFZ nie mógł wydać zgody na leczenie za granicą – orzekł NSA w prawomocnym wyroku z 9 stycznia 2018 r.
Zarówno WSA, jak i następnie NSA oceniły, że postępowanie zostało przeprowadzone prawidłowo. Prezes NFZ skorzystał z możliwości zasięgnięcia opinii konsultantów krajowych, jaką stwarza rozporządzenie ministra zdrowia z 2014 r. w sprawie wydawania zgody na uzyskanie świadczeń opieki zdrowotnej poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu. Opinie konsultantów wskazywały na możliwość usunięcia implantów w szpitalach w Polsce.
W ocenie obu sądów, nie mogą też być brane pod uwagę terminy oczekiwania na zabieg w Polsce. Zdaniem WSA i NSA, przyjęcie argumentacji skarżącego spowodowałoby wprowadzenie pozaustawowego kryterium kierowania na leczenie zagraniczne, jakim jest kontynuacja leczenia w konkretnym zagranicznym ośrodku, w którym je rozpoczęto, przy pominięciu możności oceny wykonania danego leczenia w kraju. Taka interpretacja stałaby w sprzeczności z art. 42j ust. 1 i 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej z środków publicznych - stwierdził NSA. A ponieważ ów przepis nie przewiduje takiej przesłanki przy wydawaniu decyzji, Prezes NFZ nie był zobligowany do oceny wniosku w tym zakresie.
