Choroba nie przekreśla macierzyństwa

Partnerem debaty jest UCB Pharma

Odpowiednio zastosowane leczenie biologiczne umożliwia chorym na łuszczycę spełnienie się w rodzicielstwie – zgodzili się uczestnicy debaty „Rzeczpospolitej" pod tytułem „Leczenie łuszczycy albo macierzyństwo. Czy kobiety z łuszczycą muszą dokonywać wyboru?".

Pacjentka ciężko doświadczona

Łuszczyca, ogólnoustrojowa choroba zapalna, dotyka około 1–3 proc. populacji Polski, czyli ok. 800 tys. osób.

– To grupa niejednorodna, różniąca się pod względem obrazu klinicznego, przebiegu choroby, jej nasilenia, a także profilu genetycznego i immunologicznego. Pacjenci z łuszczycą często cierpią na różnego rodzaju choroby związane z nasileniem stanu zapalnego, np. łuszczycowe zapalenie stawów, które może dotyczyć nawet 40 proc. chorych. Częściej zapadają też na inne choroby współtowarzyszące, takie jak zespół metaboliczny, cukrzyca i choroby sercowo-naczyniowe. Pacjenci mają zarówno stygmatyzujące zmiany skórne, które bezpośrednio obniżają jakość ich życia, wpływają na ich życie towarzyskie, społeczne, zawodowe, jak i inne problemy zdrowotne, np. depresję i problemy natury psychologicznej – mówił prof. Witold Owczarek, kierownik Kliniki Dermatologii Centralnego Szpitala Klinicznego Ministerstwa Obrony Narodowej Wojskowego Instytutu Medycznego. – To na pewno pacjenci ciężko doświadczeni. Problemem jest też leczenie. Około 10–20 proc. pacjentów o umiarkowanym i ciężkim przebiegu choroby powinno być leczonych ogólnoustrojowo, po części ogólnymi lekami klasycznymi, po części lekami biologicznymi. Grupa chorująca na ciężką postać łuszczycy mogłaby być zakwalifikowana do leczenia biologicznego – tłumaczył.

do macierzyństwa

Wśród najciężej chorujących są także pacjentki w wieku rozrodczym, które chciałyby spełniać się jako matki. – U każdej kobiety ciąża rodzi szereg obaw, tym większych, jeśli chora przyjmuje leki. Pacjentkom z łuszczycą lekką możemy zaoferować szereg preparatów, które pozwolą bezpiecznie przejść okres zarówno ciąży, jak i karmienia piersią – mówiła prof. Irena Walecka, kierownik Kliniki Dermatologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego.

– Problem pojawia się przy cięższym przebiegu choroby. Klasyczne leki ogólne mają wiele działań ubocznych – powodują mniejszą masę urodzeniową noworodka czy wcześniejszy poród. W zanadrzu mamy jeszcze leki biologiczne. Zgodnie z najnowszymi wytycznymi zarówno Brytyjskiego Towarzystwa Dermatologicznego, jak i Amerykańskiego Towarzystwa Reumatologicznego, towarzystw holenderskich oraz innych uznawanych na świecie, wydaje się, że najbardziej wskazane jest leczenie biologiczne. Oczywiście zarezerwowane jest ono dla najcięższych przypadków – dodała prof. Irena Walecka.

Jak podkreślała prof. Joanna Narbutt, konsultant krajowy w dziedzinie dermatologii, w charakterystyce produktu leczniczego (ChPL) każdego leku stosowanego w leczeniu łuszczycy zapisane jest, że nie należy go stosować w okresie ciąży, a przed włączeniem leków powinno się zastosować antykoncepcję.

– To zapisy ogólne. Dzięki rozwojowi medycyny i leków biologicznych zmieniło się podejście do leczenia łuszczycy. W momencie rozpoczęcia leczenia ogólnego choroba powinna być leczona długo, aby nie doprowadzać do nawrotów i aby pacjenci mogli normalnie funkcjonować. Takie podejście może stanowić problem w przypadku kobiet w wieku rozrodczym, u których powinno się stosować leki biologiczne. Pomimo zapisów w ChPL prowadzono analizy potwierdzające, że leki biologiczne są bezpieczniejsze od klasycznych. Na pewno nie należy z premedytacją włączać pacjentce leczenia biologicznego, mówiąc, że może bezpiecznie zachodzić w ciążę. Jest jednak grupa kobiet, u których nie można odstawić leczenia ze względu na ciężki przebieg choroby. U nich możemy włączyć leczenie biologiczne, biorąc pod uwagę ryzyko, które zawsze istnieje. Taką decyzję należy podjąć świadomie, po poważnej rozmowie z pacjentką i z potencjalnym ojcem dziecka i głębokiej analizie danych medycznych.

Teoretycznie najbezpieczniejszy lek, z najlepszym piśmiennictwem oraz najlepszą analizą problemu, nie jest jeszcze dostępny w Polsce w ramach programu lekowego. Leczenie biologiczne jest najbezpieczniejsze również dla kobiet, u których łuszczyca ulega nagłemu zaostrzeniu w okresie ciąży i które świadomie odstawiły leczenie, by nie narażać siebie i dziecka – mówiła prof. Narbutt.

Według specjalistów liczba kobiet, które wymagałyby najnowocześniejszego, nierefundowanego w Polsce leczenia biologicznego, jest niewielka. To około 20–30 osób rocznie.

i noworodka

Jak tłumaczył prof. Witold Owczarek, z rekomendacji opartych na opisach przypadków i badań klinicznych wynika, że istnieją grupy leków, które można bezpiecznie stosować u ciężarnych z łuszczycą albo do końca drugiego trymestru, albo przez cały okres ciąży. – Jest też lek zawierający modyfikowaną cząsteczkę uniemożliwiającą aktywny transport immunoglobuliny przez łożysko w trzecim trymestrze ciąży. Dziecko aktywnie stara się zabezpieczyć przed porodem, pozyskując od matki immunoglobulinę przez receptor łożyskowy. Modyfikacja powoduje, że ta immunoglobulina nie przechodzi przez cząsteczkę – wyjaśniał prof. Owczarek. Dodał, że w porównaniu z lekami innowacyjnymi jest to lek tańszy, choć na pewno jest droższy od tych klasycznych, ogólnych, działających na łuszczycę.

Dagmara Samselska, prezes Amicus Fundacji Łuszczycy i Łuszczycowego Zapalenia Stawów, mówiła, że chore na łuszczycę pragną spełniać się jak najlepiej w roli matki. Tymczasem choroba im to uniemożliwia. Z przeprowadzonego w zeszłym roku badania ankietowego, w którym wzięło udział ponad 1,2 tys. osób, wynika, że prawie 27 proc. kobiet z łuszczycą rezygnuje z leczenia, kiedy planuje zostać matką. Te decyzje podejmują same. Lekarze, wiedząc, że nie ma dla nich opcji terapeutycznych, albo bojąc się zastosować leczenie ogólne np. cyklosporyną, mówią, że powinny odstawić każdą formę terapii. Część kobiet, u których łuszczyca występuje w okresie połogu, odkłada karmienie piersią nawet do dziewięciu miesięcy od wystąpienia objawów. Zależy nam na tym, by kobiety miały poczucie bezpieczeństwa, świadomość, że lekarz ma możliwość włączenia terapii i w razie pogorszenia sytuacji może powstrzymać objawy, które uniemożliwiają spełnianie się w roli matki i normalne funkcjonowanie – mówiła Dagmara Samselska.

Wiceminister Maciej Miłkowski, za którego urzędowania zrefundowano najwięcej nowoczesnych leków dermatologicznych w ciągu ostatnich kilku lat, przyznał, że temat jest znany w ministerstwie. – Problem zastosowania leków u kobiet w ciąży dotyczy wszystkich programów lekowych.

Badania naukowe wielu leków udowodniły, że można w miarę bezpiecznie stosować je u ciężarnych, ale często producent nie bierze za to odpowiedzialności w ChPL. Prowadzenie pacjentki w ciąży jest zdecydowanie trudniejsze, gdyż lekarz, opiekując się kobietą w ciąży, musi dokonywać szczególnego wyboru. Często dokonuje tego wyboru, patrząc na badania naukowe. Z lekiem, o którym mówili moi przedmówcy, mamy problem formalny. Prezes Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji ocenił go negatywnie i nie zalecił jego finansowania ze środków publicznych. Uwzględnił jednak, że w populacji kobiet w ciąży należy rozważyć jego finansowanie ze środków publicznych. Komisja ekonomiczna, przy negocjacjach z producentem, na wstępie mówiła, że ograniczenie zastosowania finansowania ze środków publicznych tego leku u populacji kobiet w ciąży bądź planujących ciążę jest możliwe i możemy o tym rozmawiać. Musimy jeszcze uzgodnić, w jaki sposób wprowadzić to zastosowanie do programu lekowego, bo jeśli chodzi o kobiety w ciąży, nie ma przeciwwskazań, by lek finansowany był niezwłocznie – mówił minister Miłkowski i dodał, że lek miałby szansę wejść na listę już w styczniu 2021 roku.

Dagmara Samselska podkreśliła, że pacjentom zależy przede wszystkim na indywidualizacji leczenia: – Na tym, by lekarze mogli leczyć pacjentów chorujących na łuszczycę zgodnie z najnowszą wiedzą medyczną i na tyle skutecznie, na ile pozwala aktualna sytuacja. Przykładem są dla nas kraje, w których kobiety mogą być skutecznie leczone bez względu na to, czy są w ciąży czy nie. Dla kobiet planujących zajście w ciążę istotna jest sama świadomość istnienia takiego leku i możliwości skorzystania z pomocy, bo daje ona poczucie większego bezpieczeństwa. U pacjentek w ciąży, które nagle widzą u siebie zaostrzenie choroby, na pewno niwelowałaby to ogromny stres, z jakim wiąże się perspektywa, że zajęte zmianami skórnymi piersi będą uniemożliwiały karmienie dziecka – mówiła Dagmara Samselska.

na całym świecie

Klinicyści podkreślali, że każdy lekarz chciałby móc zastosować u pacjenta zindywidualizowane leczenie.

– Taka możliwość jest podstawą, niezależnie od tego, jaką chorobę leczymy. Spełnieniem marzeń każdego lekarza jest możliwość indywidualnego dopasowania najlepszej formy leczenia z szerokiego wachlarza wyboru różnych środków terapeutycznych: tych najnowocześniejszych, którymi leczeni są ludzie na całym świecie – podkreślała prof. Joanna Narbutt.