Tomasz Witkowski: Nie leczyć czy leczyć źle

Po pierwsze, nie szkodzić – jedna z najbardziej bezwarunkowo akceptowanych zasad, które studentom medycyny wbija się do głów od pierwszych zajęć, jest tak wszechobecna, że przyjęło się ją traktować jako część przysięgi Hipokratesa, choć nigdy nią nie była.

Kiedy zastanowić się nad nią głębiej, okazuje się nie tylko nieludzko trudna do realizacji, ale i w pewien sposób okrutna. Oto lekarz, psychoterapeuta, fizjoterapeuta czy ratownik medyczny stają przed cierpiącą osobą wymagającą pomocy, czasami natychmiastowej, i zanim jej udzielą, muszą wziąć pod uwagę wszelkie okoliczności, uwzględnić całą swoją wiedzę, aby mieć całkowitą pewność, że nie zaszkodzą. A jeśli się zawahają? Jeśli nie mają całkowitej pewności? Czy powinni się powstrzymać od działania? Zasada mówi twardo: tak. Nieczynienie szkody ma pierwszeństwo przed czynieniem czegoś, co choć może pomóc, niesie ze sobą zbyt duże ryzyko szkody. Czasem więc powinniśmy powstrzymać się od udzielenia pomocy cierpiącemu człowiekowi. W myśl zasady „primum non nocere" niedziałanie jest lepsze od działania pochopnego, niepewnego.

A jednak, kiedy przyjrzeć się praktykom medycznym, okazuje się, że w miejsce tej naczelnej zasady wkracza inna, przeciwna do niej: „melius anceps remedium quam nullum" – lepsze niepewne lekarstwo niż żadne. Niosący pomoc wolą zrobić cokolwiek niż nic. A nuż przyniesie to ulgę w cierpieniu?

Motywy, które kierują ludźmi skłaniającymi się do takiego działania, bywają różne. Mogą próbować coś zrobić wiedzeni współczuciem lub presją ze strony pacjenta. Może popychać ich do tego nacisk otoczenia, żądania rodziny chorego lub nawet przełożonych. Czasami powodem jest awersja do bezradności, którą odczuwają, powstrzymując się od działania, lub potrzeba potwierdzenia własnych kompetencji i poczucia własnej zawodowej wartości. Nierzadko też stoją za tym pobudki ekonomiczne – wszak pacjenci chętniej wracają do lekarza, terapeuty, który zrobił cokolwiek, przepisał jakikolwiek lek, zastosował jakąkolwiek interwencję, niż do takiego, który rozłożył ręce, twierdząc, że w tej sytuacji nie ma pewnej, sprawdzonej metody i on w myśl zasady „primum non nocere" nie może się podjąć leczenia.

Puste rytuały terapii

Jednoznacznie negatywna, kategoryczna ocena poddania się prymatowi „melius anceps remedium quam nullum" byłaby wyłącznie manifestacją absolutyzmu moralnego, który jest mi raczej obcy. Sprawiedliwego sądu o takim postępowaniu nie można wypowiedzieć, nie uwzględniając z jednej strony jego motywu, z drugiej zaś konsekwencji. Wyrazem tego jest akceptowany powszechnie w badaniach medycznych współczynnik ryzyka do korzyści („risk benefit ratio"). Zamiast w obliczu minimalnego nawet ryzyka bezwzględnie powstrzymywać się od działania, kalkulujemy stosunek ryzyka szkody do potencjalnych korzyści, jakie może odnieść pacjent.

A jednak kiedy obserwuję praktykę medyczną, szczególnie psychoterapeutyczną, odnoszę nieodparte wrażenie, że wielu spośród tych, którzy oferują swoje usługi w zakresie medycyny i psychoterapii, w ogóle zapomniało o istnieniu zasady „primum non nocere". Ich decyzje nie mają nic wspólnego z rozsądnym kalkulowaniem zagrożeń i korzyści. Czyż bowiem stosowanie nieefektywnych metod terapeutycznych jest zgodne z tą zasadą? Ostrożną odpowiedzią może być: tak, ale tylko tak długo, jak przynoszą one pozytywne efekty psychologiczne, choćby porównywalne z tymi, które daje stosowanie placebo. I wyłącznie wówczas, kiedy mamy całkowitą pewność, że nie istnieją żadne metody, które w takiej samej sytuacji, w jakiej znalazł się nasz pacjent, mogłyby przynieść większą korzyść. Wszak cierpienie pacjenta leczonego nieefektywnie może się pogłębiać, a on sam przekonany, że jest leczony, nie skieruje się ku innym, skuteczniejszym metodom. A to już jest przysparzaniem mu niepotrzebnego cierpienia.

Na problem nieefektywnego leczenia warto jeszcze popatrzeć z perspektywy pacjenta. Często rezygnuje on z innych aktywności życiowych (rodzinnych, towarzyskich, zawodowych), aby poświęcać swój czas na leczenie, za które zwykle płaci. Już samo to stanowi jego szkodę. Nabiera ona ciężaru, kiedy oferuje się taki rodzaj terapii pacjentom chorym terminalnie – zamiast przeżyć ostatnie chwile życia z bliskimi, robiąc to, co stanowi sens ich życia, uczestniczą w pustych rytuałach nieefektywnych terapii. Zaryzykuję twierdzenie, że nieefektywne leczenie jest przysparzaniem cierpienia pacjentowi. W psychoterapii to bardzo powszechne zjawisko.

Terapeutyczne perpetuum mobile

W 2017 roku zespół kierowany przez Evangelosa Evangelou z Uniwersytetu Joanina w Grecji zrobił coś niecodziennego – zebrał 247 gotowych metaanaliz psychoterapeutycznych i poddał je wszystkie jednej metaanalizie. Rezultat był uderzający. Chociaż większość uwzględnionych badań faworyzowała psychoterapię jako metodę interwencji, to jednak zaledwie 7 proc. z nich zawierało przekonujące dowody na to, że jest ona efektywna. Czy więc pozostałe 93 proc. gwarantuje nam dochowanie wierności zasadzie „primum non nocere"?

Obecnie szacuje się, że na świecie praktykuje się ponad 600 różnych podejść psychoterapeutycznych. Czy przeciętny terapeuta podejmujący decyzję o wyborze jednego z nich może mieć pewność, że jest najlepsze możliwe dla jego pacjenta? Cóż, obawiam się, że żaden z nich (ja przynajmniej nikogo takiego jeszcze nie spotkałem) nie dysponuje mocą umysłową, która umożliwiłaby mu poznanie, zapamiętanie, a wreszcie spokojne rozważenie korzyści i zagrożeń ich wszystkich. A trzeba jeszcze wziąć pod uwagę fakt, że decydując o rozpoczęciu psychoterapii, terapeuta powinien być przekonany, że jest to metoda lepsza od innych, np. medycznych, sposobów leczenia danego zaburzenia.

A co z twórcami kolejnych nowych podejść? Czy powołując je do życia, przeanalizowali wszystkie istniejące, uznając, że to kolejne jest niezbędne do poprawienia efektywności psychoterapii? Gdyby tak było, oznaczałoby to, że każde nowe podejście jest lepsze od starszego, a te całkiem leciwe skazane byłyby na wymieranie. Tak jednak się nie dzieje – większość z nich ma się całkiem dobrze. Czy w takich warunkach możliwa jest realizacja zasady „primum non nocere"?

Konsekwencje wynikające z istnienia tak wielu nieefektywnych oddziaływań ponoszą wyłącznie pacjenci. Terapeutom niezmiennie przysparza to korzyści. Pacjent poddawany nieefektywnym terapiom jest przedmiotem swoistego recyklingu. Zawiedziony brakiem efektów, trafi do kolejnego terapeuty, któremu zapłaci, a jeśli i ten będzie nieefektywny, istnieje szansa, że kolejny przedstawiciel tego zawodu będzie miał szansę wykazać swoją skuteczność. Rekordziści, których spotkałem w swoim życiu, tkwili w psychoterapii przez ponad 25 lat, a najwyższa liczba terapeutów zajmujących się kolejno tym samym pacjentem, o której słyszałem, to 18. „Primum no nocere" czy perpetuum mobile?

Informacje skrzętnie ukryte

Problem wierności zasadzie „po pierwsze, nie szkodzić" wyostrza się, kiedy odchodzimy od braku efektywności w kierunku negatywnych skutków podejmowanego leczenia. W medycynie to dość dobrze poznane, choć ciągle wstydliwe, zjawisko nazwano jatrogenią. W samych Stanach Zjednoczonych błędy w leczeniu powodują od 230 do 248 tysięcy zgonów rocznie. W tej liczbie około 12 tysięcy jest spowodowanych niepotrzebnymi interwencjami chirurgicznymi, 27 tysięcy błędami popełnianymi w szpitalach, 80 tysięcy szpitalnymi infekcjami, a około 107 tysięcy skutkami ubocznymi poprawnie stosowanych leków. A jak wygląda sytuacja w psychoterapii?

Cóż, dużo lepiej, bo psychoterapeuci i badacze zadbali o to, aby jak najmniej podobnych danych miało szansę ujrzeć światło dzienne. Dosłownie. W 2014 roku ukazał się artykuł, którego autorzy przejrzeli wszystkie badania nad efektywnością psychoterapii, jakie opublikowano w 2010 roku. Zaledwie 21 proc. z nich zawierało jakiekolwiek informacje, że badacze kontrolowali negatywne skutki badanych interwencji terapeutycznych. Tylko w 3 proc. był opis tych skutków i metodologii zbierania danych.

Wyniki te nie są niestety odosobnione. Conor Duggan ze swoimi współpracownikami przeanalizowali 82 procedury psychoterapeutyczne zatwierdzone przez National Institute for Health Research z Wielkiej Brytanii w latach 1995–2013. Żadna z nich nie wspominała o możliwych negatywnych skutkach psychoterapii, chociaż zawierała je większość protokołów farmakoterapii.

Wiedza na temat negatywnych skutków psychoterapii jest również obca psychologom amerykańskim. W 2006 r. Charles Boisvert i David Faust przeprowadzili ankietę wśród 181 psychologów, członków American Psychological Association, prowadzących prywatne praktyki w całych Stanach Zjednoczonych. Aż 28 proc. z nich było nieświadomych istnienia negatywnych skutków psychoterapii. Z kolei inne badania pokazały, że terapeuci bardzo często błędnie oceniają efekty prowadzonej psychoterapii – przypisują jej efektywność nawet wówczas, kiedy nie przynosi ona żadnych pozytywnych rezultatów. Jak ostrzegają autorzy artykułu, grozi to kontynuacją nieskutecznej terapii, a w konsekwencji pogorszeniem stanu pacjenta.

O ile w medycynie skalę i przyczyny jatrogenii bada się systematycznie – już tylko pobieżne przeszukanie literatury pokazuje wiele książek i monografii na ten temat – o tyle w psychoterapii udało mi się znaleźć ten temat w kilku zaledwie artykułach, i to najczęściej teoretycznych. Nie znalazłem żadnej książki poświęconej w całości tej problematyce, przynajmniej w języku angielskim. Patrząc na takie dane, mam nieodparte wrażenie, że zasadę „primum non nocere" pozwalającą identyfikować zagrożenia dla pacjentów w psychoterapii wyparła popularna wśród współczesnej młodzieży sugestia: „nie interesuj się!".

Gdzie jest psychoterapia?

Najbardziej znaną publiczną deklaracją wierności zasadzie „melius anceps remedium quam nullum" była wypowiedź szwajcarskiego psychiatry Gottlieba Burckharda z 1891 roku, który stwierdził: „Lekarze różnią się z natury, jedni stosują się do starej zasady: po pierwsze, nie szkodzić (primum non nocere), inni twierdzą, że lepiej zrobić coś, niż nic nie robić (melius anceps remedium quam nullum). Ja z pewnością należę do tej drugiej kategorii".