Minister zdrowia, dłużnik pacjentów nieubezpieczonych

25 września 2015 r. sejm przyjął ustawę o finansowaniu niektórych świadczeń zdrowotnych w latach 2015–2018, która zakłada, że za osoby nieubezpieczone a uprawnione do świadczeń medycznych Minister Zdrowia zapłaci NFZ-owi  roczny ryczałt w wysokości 320 mln zł.

Ustawa ta to próba zakończenia sporu między ministrem zdrowia a NFZ, który ujawnił się pod koniec 2013 r. Warto jednak odpowiedzieć na pytanie, czy ta ustawa rozwiązuje problem czy to jedynie próba ucieczki przed odpowiedzialnością?

Za kogo budżet płaci NFZ

Polski system ochrony zdrowia opiera się na dwóch źródłach finansowania: ze składek ubezpieczonych oraz z budżetu państwa na świadczenia wysokospecjalistyczne i na konkretne świadczenia dla nieubezpieczonych a uprawnionych, których dotyczy omawiany problem. Ustawa z 27 sierpnia 2004 r o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych zakłada, że budżet państwa pokrywa koszty świadczeń udzielonym osobom, które nie są ubezpieczone, ale są wymienione w ustawie jako uprawnione do świadczeń. Są to konkretne grupy pacjentów, nad którymi opieka jest społecznie uzasadniona, w szczególności: dzieci do 18 roku życia niezgłoszone do ubezpieczenia zdrowotnego (art. 2 ust 1 pkt 3), niezgłoszone do ubezpieczenia kobiety w ciąży, w okresie porodu i połogu (art. 2 ust 1 pkt 4), uchodźcy (art. 2 ust 1 pkt 2), osoby posiadające Kartę Polaka (art. 12 pkt 9), osoby nieubezpieczone, którym udzielane są świadczenia w związku z uzależnieniem od alkoholu, narkotyków, osoby chore psychicznie lub chorujące na choroby zakaźne (art. 12 pkt 2–4 i 6). Finansowanie z budżetu powinno pokrywać także koszty leczenia pacjentów, którzy za zgodą NFZ uzyskują pomoc medyczną za granicą, bo nie mogą w Polsce (art. 42j).

Otrzymane za uprawnionych środki stanowią przychód funduszu. W praktyce szpital uzyskuje za tychże pacjentów zapłatę od NFZ w ramach posiadanej umowy. A niezapłacone od 2013 r. pieniądze to strata dla całego systemu, czyli szpitali, przychodni, a przede wszystkim pacjentów – NFZ mógł je dodatkowo wydać na świadczenia. Poza tym ustawa z 23 lipca 2012 r. wprowadzająca e-WUŚ rozszerzyła katalog uprawnionych, o dzieci niemieszkające w Polsce, ale posiadające polskie obywatelstwo, czyli w praktyce dzieci polskiej emigracji. To bardzo szlachetne i uzasadnione, z tym że za ich leczenie trzeba zapłacić z budżetu państwa.

e-WUŚ źródło problemu

Przez wiele lat kwestia weryfikacji uprawnień nie była odpowiednio dobrze traktowana. Brak systemu weryfikacji i oparcie się wyłącznie na dokumentach oraz nie zawsze aktualnych danych ZUS i KRUS nie sprzyjały dokładności rozliczeń. Należy przyjąć, że świadczenia udzielone osobom uprawnionym, ale co do których były wątpliwości czy były także ubezpieczone, nie były przedstawiane do zapłaty przez budżet państwa.

Po burzy na początku 2012 r. związanej z ustawą refundacyjną minister zdrowia zaproponował system e-WUŚ, czyli elektroniczną weryfikację uprawnień do świadczeń zdrowotnych (e-WUŚ miał być wstępem do wprowadzenia karty ubezpieczenia zdrowotnego, która miała służyć między innymi weryfikacji uprawnień).

Dzięki niemu od początku 2013 r. personel na podstawie numeru PESEL może elektronicznie potwierdzić pacjentowi uprawnienie do świadczeń. Osoby wymienione na wstępie uzyskują jednak świadczenie nie posiadając ubezpieczenia – ich prawo do niego wynika z wieku (dzieci) lub stanu zdrowia albo szczególnego dokumentu (Karta Polaka).

ZUS i KRUS oraz wszystkie instytucje odpowiedzialne za aktualność danych przekazywanych do NFZ, przygotowując się do wprowadzenia systemu e-WUŚ, pracowały nad aktualizacją Centralnego Wykazu Ubezpieczonych. I cóż się stało w 2013 r.? System weryfikacji uprawnień zadziałał, jednak efekty dokładnego ustalania, czy ktoś jest ubezpieczony czy nie, już nie wszystkim się spodobały.

W 2013 r. co miesiąc NFZ przedstawiał Ministerstwu Zdrowia świadczenia, które powinny zostać zapłacone przez budżet państwa. Zgodnie z ustawowymi wytycznymi dane te pochodziły od podmiotów leczniczych i z Centralnego Wykazu Ubezpieczonych. Wartość dotacji za udzielone świadczenia wymagała dokonania zmian w budżecie państwa w części zabezpieczonej dla resortu zdrowia i przeprowadzenia skutecznych rozmów z Ministerstwem Finansów na ten temat. Największą liczbę pacjentów nieubezpieczonych stanowiły dzieci, w części te, których rodzice nie mają ubezpieczenia w ogóle, albo posiadają ubezpieczenie zdrowotne w innych krajach UE ale także dzieci, których rodzice nie zgłosili do ubezpieczenia lub nie zrobił tego podmiot, który miał taki obowiązek np. pracodawca. Tak można było wnioskować z analiz liczb dotyczących dorosłych ubezpieczonych, bowiem ani NFZ, ani ZUS czy KRUS nie mają prawnych narzędzi, aby prawidłowość tych danych zweryfikować.

Spór o definicję ubezpieczonego

Weryfikacja uprawnień wykazała kilka problemów związanych ze zgłaszaniem do ubezpieczenia zdrowotnego, które były już przedmiotem kolejnych nowelizacji ustawy o świadczeniach. Dotyczyło to m.in. wprowadzenia obowiązku zgłaszania ubezpieczenia dzieci i studentów przez szkoły lub uczelnie, co jednak nie działało wstecz.

Zwiększenie kwoty, która okazała się należna NFZ, doprowadziło do niespodziewanej różnicy zdań odnośnie do definicji ubezpieczonego. Pojęcia i zasady, jasne od kilkunastu lat, nagle zaczęły być dyskusyjne. Te zasady to:

? posiadanie określonego statusu podmiotowego (art. 3 ustawy), w szczególności obywatelstwa polskiego lub innego kraju UE;

? uzyskanie tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego, np. jako pracownik, rolnik, duchowny (art. 66 i 67);

? spełnienie warunków do nabycia prawa do świadczeń. Objęcie ubezpieczeniem wymaga dokonania zgłoszenia do ubezpieczenia (art. 1 pkt 1 i 4 oraz art. 67 ust. 2).

Ministerstwo Finansów, broniąc się przed zapłatą, założyło, że nie jest wymagane zgłoszenie do ubezpieczenia, co jednak nie znajdowało i nadal nie znajduje odzwierciedlenia w przepisach ani w wieloletniej praktyce. Minister zdrowia, który ostatecznie publicznie zarzucił NFZ nieprawidłową weryfikację ubezpieczonych, wcześniej przy konstruowaniu budżetu na 2014 r. w całości poparł stanowisko NFZ (pismo MZ-UZ-R-311-31516-5/RL/13). Tymczasem wyższa kwota z tego tytułu była potrzebna, by budżet NFZ nie był niższy niż w 2013 r.

Brak rozliczeń za 2013 r. doprowadził do wysyłania przez NFZ kolejnych wezwań do zapłaty, aż w końcu skierowania sprawy do sądu administracyjnego. Zważywszy na fakt, że budżet na 2013 r. nie pozwalał na istotny wzrost ilości świadczeń, a na 2014 r. był identyczny jak w roku poprzednim, środki te były niezwykle potrzebne. Staranie się o nie było ustawowym obowiązkiem płatnika, a także ochroną przed zarzutami niedopełnienia obowiązków. Poza tym zastosowana procedura, zgodnie z kodeksem postępowania administracyjnego, nie pozwalała na niepodjęcie po wezwaniu do zapłaty dalszych kroków prawnych. Wiązałoby się to z utratą możliwości ich zastosowania w przyszłości. Zastosowanie tej procedury chroniło nie tylko NFZ. Po zmianie prezesa NFZ w ostatnich dniach 2013 r. nowy prezes tej instytucji sprawę z sądu wycofał. W kolejnych latach, do 2015 r. włącznie, zobowiązanie przez MZ nie zostało zrealizowane.

Próba ucieczki

Minister zdrowia powołał komisję, która miała sprawę rozwiązać. Nie wskazała ona jednak, że metoda weryfikacji uprawnień stosowana przez NFZ w 2013 r. jest błędna. Rekomendacje komisji de lege ferenda nijak nie wpływają jednak na obowiązek przekazania wymaganych ustawowo środków za lata 2013–2015 r. Z prawnego punktu widzenia istnienie komisji nie jest nawet listkiem figowym.