Albo je śniadanie wówczas leki są w kuchni.
Aby pomóc pacjentom tworzone są i dostępne aplikacje na telefon, które przypominają: weź pigułkę, weź pigułkę.
Może też działać nadzór farmaceutyczny. Na świecie działa to tak, że aptekarz dzwoni do pacjenta, mówi, proszę Pana, miał Pan zrealizować receptę - proszę się pojawić.
Oczywiście ważne jest szkolenie lekarzy, uczenie obu stron komunikacji. Lekarzom często jednak ciężko jest w nawale zajęć poświęcić edukacji pacjenta odpowiednią ilość czasu. Dlatego wielu ekspertów postuluje przerzucenie większej odpowiedzialności na chorych. Bo do tej pory niestety nie ponoszą wymiernych skutków rezygnacji z wizyt, nieprzyjmowania leków. Oczywiście - dopadną ich konsekwencje nie leczonej choroby ale w wymiarze finansowym, koszty hospitalizacji, rent, nowych terapii poniesiemy my wszyscy z budżetu państwa.
Prof. Z. Gaciong mówi o odwróceniu zasad - powinna być to motywacja, żeby pacjent wiedział, że jak stosuje się do zaleceń i przychodzi na wizytę, bierze prawidłowo leki to na przykład będzie miało to przełożenie na niższą składkę ubezpieczenia. Będzie motywacja pozytywna, a nie negatywna. Marchewka, a nie kij.
Olbrzymie znaczenie ma edukacja pacjentów wszelkimi możliwymi sposobami. Z edukacją - o czym mówią specjaliści - jest jednak pewien zasadniczy problem. Edukować można tych, którzy chcą się edukować.
- Wymierne efekty przynosi na przykład - opowiada prof. Z. Gaciong - obliczanie na wizycie ryzyka udarów i zawału. Porównanie pacjenta do jego rówieśnika wolnego od czynników ryzyka. Pacjent dostawał receptę z wyliczeniem - co musi poprawić aby zmniejszyć swoje ryzyko. To naprawdę przynosiło wymierne efekty. Pacjenci lepiej kontrolowali ciśnienie, mieli mniejszy cholesterol.
Musimy iść w kierunku większego wykorzystania danych gromadzonych przez NFZ i zwrotnego przekazywania informacji do pacjentów i lekarzy.
Magdalena Kołodziej wychwala zalety opieki koordynowanej - Jesteśmy wielkimi fanami tego rozwiązania, bo wychodzi naprzeciw części z tych problemów. Chociażby porada edukacyjna, gdzie pacjent może dopytać o terapię, jaka została mu zlecona, o leki, które stosuje, porozmawiać z lekarzem bądź z edukatorem zdrowotnym, wyjaśnić swoje wątpliwości, pytania, wrócić za jakiś czas i dopytać w sprawach, które się pojawiły.
Szereg krajów, takich jak Dania, Finlandia, Norwegia, Szwecja, Estonia, Wielka Brytania i Stany Zjednoczone, wykorzystuje infrastrukturę przeznaczoną do obsługi e-recept. Takie systemy zapewniają lekarzom wgląd w przyjmowane przez pacjentów leki, co pozwala zidentyfikować przypadki nieprzestrzegania zaleceń; mogą także informować o konieczności uzupełnienia leków, umożliwiając podjęcie z wyprzedzeniem interwencji w celu zapewnienia ciągłości farmakoterapii. W badaniu przeprowadzonym w 2010 roku w USA, wykazano, że tego typu system zyskał uznanie lekarzy i personelu przychodni, ograniczając o 50% nakład pracy związany z uzupełnianiem leków dla pacjentów.
Taka platforma działa już także w Polsce - niestety akurat do tego rodzaju działań nie jest jeszcze wykorzystywana.
Problem niesystematycznego leczenia się pacjentów jest tak stary jak sama sztuka medyczna. Przynajmniej taki wniosek można wysnuć z aforyzmu Hipokratesa, w którym przestrzegał on, że pacjenci nie tylko nie przyjmują swoich leków systematycznie, ale co więcej, nie mówią na ten temat prawdy swoim lekarzom.
Groźne odstępstwa
Warto sobie uświadomić, że odstępstwa od otrzymanych zaleceń mogą dotyczyć wszystkich aspektów leczenia, a przede wszystkim: diety, aktywności fizycznej, stylu i trybu życia (np. utrzymania reżimu łóżkowego, przeznaczenia właściwej ilości czasu na sen albo wypoczynek fizyczny i/lub psychiczny), używek i nałogów (np. kawy, napojów energetycznych, tytoniu, alkoholu), stosowania zaleconych leków, stosowania niezaleconych leków i podobnych środków (np. suplementów diety).
Najczęstsze formy nieprzestrzegania zaleceń terapeutycznych to: nierealizowanie recept, nierozpoczynanie leczenia, opóźnianie rozpoczęcia leczenia, pomijanie pojedynczych dawek leku, zmiana częstości dawkowania leku (np. z 3 razy dziennie na 2 razy dziennie), okresowe przyjmowanie zmniejszonej lub zwiększonej liczby dawek leku, „Wakacje” od leków (dłuższe przerwy w leczeniu), przedwczesne kończenie terapii (niedokończenie kuracji krótkotrwałej lub przerwanie leczenia przewlekłego).
W przypadku przewlekłych schorzeń dróg oddechowych wytrwałość w realizacji schematu dawkowania jest tak niska, że po 12 miesiącach terapię kontynuuje nie więcej niż 20 proc. chorych. Należy podkreślić, że dzieje się tak mimo powszechnego w Polsce dostępu do bezpłatnych świadczeń publicznej opieki zdrowotnej oraz refundacji leków.
Cukrzyca jest chorobą o której - jakby się wydawało - wiemy wiele, mamy leki, pacjenci powinni tylko stosować się do zaleceń i po kłopocie. Nic bardziej mylnego.
- Pacjenci nie tylko nie przyjmują prawidłowo pigułek w cukrzycy typu 2 ale często pomijają dawki insuliny w cukrzycy typu 1. Jest to olbrzymi problem - wyjaśnia prof. L. Czupryniak kierownik Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych WUM - my często hospitalizujemy pacjentów, którzy trafili do nas tylko i wyłącznie dlatego, że przestali się leczyć albo znacznie zmniejszyli dawki leków.
Potrafią nie brać leków rok lub dwa a potem trafiają do nas z astronomicznym poziomem cukru.
Czym jest to spowodowane ? Prof. L. Czupryniak nie ma wątpliwości:
- Po pierwsze, najgorzej są przyjmowane leki doustne, czyli tabletki, które się bierze trzy razy dziennie. Badania pokazują, że jak pacjent ma trzy razy dziennie brać leki, to de facto przyjmuje między 30 a 40% przepisanych dawek leków.
A jak ma przyjmować raz dziennie, to przyjmie 80%. Też nie 100%.
Nie wierzę, że dorosły człowiek, który pracuje, będzie przyjmował leki trzy razy dziennie.
Na pewno pominie dawkę środkową. Lekarze powinni pamiętać też aby przepisywać leki, które nie dają objawów niepożądanych albo dają ich jak najmniej. Niestety powinniśmy przepisywać też leki jak najtańsze. Pamiętajmy, że mówimy o chorobie mówiąc elegancko - przewlekłej a nieelegancko - nieuleczalnej. Leki pacjent musi brać do końca życia i to od tego czy będzie to robił zależy jak długo będzie żył.
Prof. L.Czupryniak konkluduje: prawda jest taka, że wszyscy będziemy tabletek brali coraz więcej, bo medycyna się rozwija, jest postęp, wchodzą nowe terapie, nowe drogi leczenia.
Kluczowa edukacja
Co z edukacją pacjentów? Edukacja pacjentów to czynnik niezbędny, ale niewystarczający do osiągnięcia pełnego przestrzegania zaleceń. Pacjenci wiedzą, że palenie szkodzi a mimo to palą. Tak jak najbardziej jednoznaczne ostrzeżenia na paczkach papierosów nie zniechęcają niektórych palaczy do palenia, tak nawet najbardziej zrozumiałe informacje o możliwych konsekwencjach niesystematycznego leczenia (jeśli nie będzie pani/ pan brała/brał tych leków systematycznie, to pani/pan umrze) nie są w stanie skłonić wszystkich pacjentów do leczenia zgodnego z otrzymanymi zaleceniami. Nie oznacza to jednak, że z edukacji pacjentów można zrezygnować. Jest to bowiem warunek podstawowy przestrzegania zaleceń terapeutycznych.
Magdalena Kołodziej - Prezes Fundacji My Pacjenci - cieszy się, że jeden z problemów został już częściowo rozwiązany:
- Jedną z barier, która była przez dłuższy czas, to był problem kontynuacji recepty, dzisiaj ten problem udało się w większości przypadków rozwiązać. Kontynuację leczenia można załatwić przez telefon lub u pielęgniarki w przypadku niektórych terapii.
Prezes Fundacji My Pacjenci wskazuje jeszcze na inne kwestie związane z edukacją pacjentów : pacjenci, którzy wychodzą od lekarza często nie rozumieją, nie pamiętają zaleceń, bo nie dostają ich na na piśmie, nawet jeśli wykupią lek, to nie do końca wiedzą jak go przyjmować, więc go nie przyjmują.
Albo pacjenci, którzy przyjmują lek, ale doświadczają jakiś działań niepożądanych i natychmiast odstawiają lek, żeby tych działań niepożądanych nie mieć, bądź nie mają szybkiego efektu klinicznego i uznają, że lek nie działa, więc nie będą go stosować.
Według ekspertów - problemy w relacjach lekarz – pacjent pochodzą głównie z nadmiernych oczekiwań wobec siebie. Wiele wyników badań także potwierdza, że pacjenci chcą od lekarzy tego, czego nie mogą dostać, natomiast lekarze oczekują niemożliwego od pacjentów. W każdym związku, w każdej relacji niespełnione oczekiwania wróżą niepomyślnie.
Magdalena Kołodziej jako szefowa organizacji pacjentów największy nacisk kładzie na to co można zrobić po ich stronie : na pewno tutaj jest dużo do zrobienia po stronie pacjentów, bo to pacjenci powinni świadomie wziąć odpowiedzialność za swoje zdrowie, ale nie zrobią tego w pełni samodzielnie. Potrzebują wsparcia w edukacji, której bardzo nam brakuje i dobrze, że ruszamy już od przyszłego roku z edukacją zdrowotną w szkołach.
Więc to jest taki pierwszy krok, żeby budować świadome zdrowotnie społeczeństwo, które nie będzie przerzucało odpowiedzialności za zdrowie na system, na lekarza.
W psychiatrii mamy do czynienia z sytuacją w której prawidłowo zażywa leki po miesiącu od ich wypisania jedynie 1/3 pacjentów. W przypadku schizofrenii po 12 miesiącach współpracuje nadal z lekarzem jedynie 50 % pacjentów.
Dlaczego tak się dzieje wyjaśnia Piotr Wierzbiński, psychiatra z Kliniki Psychiatrii Dorosłych Uniwersytetu Medycznego w Łodzi - na to składa się specyfika samych chorób psychicznych. Chorzy nie wiedzą, że chorują albo myślą, że nie chorują stąd nie widzą potrzeby brania leku. Kolejny aspekt to opieka środowiskowa, czyli wsparcie w domu.
Część z tych chorych po prostu z domu nie wychodzi, jest pozostawiona samym sobie.Brakuje też w systemie osób, które są w stanie dozorować czy pacjent bierze lek czy nie.
W schizofrenii mamy na szczęście leki o przedłużonym działaniu w iniekcjach. Podajemy je raz na miesiąc lub raz na trzy miesiące. To pokazuje drogę którą można wyeliminować ukryty brak współpracy.
Opisujemy coś takiego jak proces „obrotowych drzwi”, czyli wskaźnik rehospitalizacji pacjenta psychiatrycznego. To najtwardszy dowód skuteczności leczenia w psychiatrii. Diagnozujemy, dajemy leki a pacjent za moment wraca do szpitala bo odstawił leki.
Wskaźnik rehospitalizacji maleje, jeśli dajesz leki o przedłużonym uwalnianiu, czyli to jest dowód na to, że zmniejszasz efekt obrotowych drzwi, i unikasz ukrytego braku współpracy.
Jeśli pacjent sam nie przychodzi to raz na trzy miesiące może i powinna go przyprowadzić rodzina.
Problem jak wyjaśnia dalej dr Wierzbiński jest dużo szerszy: na brak adherencji składają się: opieka środowiskowa, nadużywanie środków psychoaktywnych i alkoholu, słaby wgląd chorobowy, słabe przystosowanie przedchorobowe, niski poziom edukacji i rodzina, która często nie współpracuje ani z lekarzem, ani z pacjentem.
Na szczęście reforma psychiatrii w Polsce zmierza do tego, żeby przesunąć ciężar opieki na środowisko, a nie na hospitalizację, która jest w tej chwili najdroższa. To w miejscu zamieszkania najłatwiej skontrolować pacjenta, porozmawiać z nim. Tak było zresztą już w czasach słusznie minionych.
- Bardzo ważną rzeczą jest coś na co lekarzowi brakuje czasu i czasami wiedzy (zwłaszcza lekarzom rodzinnym) - podsumowuje dr Wierzbiński - umiejętności poznania pacjenta- tak żeby po rozpoznaniu jego cech osobowości umieć dotrzeć do niego ze spersonalizowanym przekazem. Myślę, że to jest klucz.
Do każdego można dotrzeć, trzeba tylko dostosować przekaz do niego, ale na to trzeba mieć czas i trzeba mieć umiejętności. A internista w Polsce w POZ-cie ma 12 minut na wizytę.
Najważniejsza wydaje się być więc póki co edukacja i budowanie trwałych relacji lekarz – pacjent – podkreśla Prof. Czupryniak. Choćby po to aby walczyć z mitami – nie będę brał tylu leków bo to mi rozwali wątrobę. Ja na to mówię, że dzięki tym lekom to pan jeszcze żyje. Leki są przebadane, bezpieczne. A dzięki tym lekom nie dostał pan trzeciego zawału, albo nie obcięliśmy panu nogi, albo nie pękło panu naczynie w siatkówce na dnie oka.
Nie zmuszajmy ale edukujmy!
