Wycięcie 57-letniemu pacjentowi zdrowej nerki zamiast chorej, zaatakowanej przez nowotwór, jakie miało miejsce ostatnio w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym we Wrocławiu, to nie pierwszy taki przypadek. Przed czterema laty w jednej z warszawskich klinik onkologicznych wydarzyło się dokładnie to samo. Wówczas sprawa także dotyczyła mężczyzny. Wszystko przez to, że ktoś zrobił błędny wpis w dokumentacji medycznej i źle zaznaczył organ do wycięcia.

Takie przypadki dowodzą, że w polskich szpitalach cały czas brakuje procedur bezpieczeństwa. A nawet jeśli są, to zawodzą. W odpowiedzi bowiem na pomyłkę w Warszawie była minister zdrowia Ewa Kopacz jeszcze w 2011 r. zaleciła wyznaczenie na oddziałach szpitalnych koordynatorów oraz prowadzenie przez nich okołooperacyjnych kart kontrolnych dla pacjentów poddawanych zabiegom. Początkowo miał być to obowiązek obwarowany przepisami, który jednak późnej przeszedł w zalecenie.

Od tamtego czasu procedury bezpieczeństwa wdrożyła u siebie mniejsza część szpitali. Z danych ministerialnej agendy – Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia – wynika, że na 800 szpitali procedurę karty okołooperacyjnej wdrożyło ok. 200. Karta miała zapobiegać nieszczęśliwym wypadkom. We wrocławskim szpitalu klinicznym, jak informuje jego rzeczniczka prasowa, kartę dyrekcja także wdrożyła. Procedura jednak zawiodła.

Dyrektorzy szpitali, w których karta funkcjonuje, chwalą to rozwiązanie. – Jest to podwójna kontrola, pozwala jeszcze raz zweryfikować, czy zabieg przebiega prawidłowo. Dzięki temu zmniejsza się ryzyko popełnienia błędu medycznego – tłumaczy Dorota Zych-Gałczyńska, dyrektor Szpitala Bielańskiego w Warszawie. Podkreśla, że karty okołooperacyjne wdrożyły głównie szpitale, które dostały akredytację od Ministerstwa Zdrowia. Czyli certyfikat świadczący m.in. o dobrym stanie technicznym budynku szpitalnego czy skutecznej polityce zapobiegania zakażeniom. Wiele placówek medycznych jest w trakcie ubiegania się o ten certyfikat.

Karta okołooperacyjna jest dokumentem, na którym zaznaczone są trzy fazy zabiegu. Pierwsza trwa do chwili przed podaniem znieczulenia i podczas niej lekarze np. zaznaczają niezmywalnym flamastrem miejsce nacięcia. Druga trwa do momentu po podaniu znieczulenia, ale przed wykonaniem cięcia. Ostatnia obejmuje czas po zamknięciu rany, ale przed wywiezieniem pacjenta z sali operacyjnej. Nad prawidłowością przebiegu wszystkich etapów czuwa lekarz koordynator i po każdej fazie, po uzyskaniu ustnego potwierdzenia od reszty zespołu, że procedura przebiega prawidłowo, podpisuje się na karcie.

W poniedziałek w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym pacjent został ponownie poddany operacji. Tym razem chirurdzy wycinali mu guz z jedynej nerki. Twierdzą, że ma szansę funkcjonować bez jednej nerki i 30 proc. drugiej.