Antybiotyki. Czas się opamiętać

Rz: Mikrobiolodzy na całym świecie alarmują, że jeśli nie zmniejszymy stosowania antybiotyków, niedługo będziemy bezbronni w walce z bakteriami.

Prof. Waleria Hryniewicz, konsultant krajowy w dziedzinie mikrobiologii lekarskiej: Sytuacja jest poważna. Z powodu antybiotykooporności zwiększa się liczba zakażeń, których nie możemy leczyć. Nie mamy nowych antybiotyków skutecznych w terapii zakażeń wywołanych przez oporne bakterie zwłaszcza pałeczki jelitowe.  Ostatnio naczelny lekarz Wielkiej Brytanii Sally Davies zagrożenie lekoopornością porównała do zagrożenia terroryzmem. Leki, które mogliśmy z powodzeniem stosować jeszcze 10-15 lat temu, coraz częściej są  nieskuteczne . Skuteczność antybiotyków jest zmienna w czasie i czym więcej ich stosujemy, zwłaszcza niewłaściwie, tym więcej mamy opornych bakterii. Świetnym przykładem jest pierwszy antybiotyk – penicylina, którą używamy przecież stosunkowo niedługo. Alexander Fleming wynalazł ją wprawdzie w 1928 r., ale upłynęło 12 lat, zanim stała się lekiem, a na skalę produkcyjną zaczęto ją wytwarzać w USA dopiero w 1943 r. Dzisiaj, niespełna 65 lat później, ta pierwsza, naturalna penicylina nie potrafi już zwalczyć gronkowca złocistego, z którym tak wspaniale sobie radziła jeszcze na polach II wojny światowej.

Jak gronkowiec poradził sobie z penicyliną?

Tak jak wiele innych bakterii z wieloma antybiotykami. Gronkowce złociste szybko zaczęły wytwarzać enzymy – penicylinazy, które potrafiły inaktywować penicylinę . W latach 50. tę umiejętność miała już połowa wszystkich gronkowców. Można powiedzieć, że naturalna penicylina nie jest już lekiem przeciwgronkowcowym, jednak radzi sobie świetnie z paciorkowcami ropotwórczymi, które wywołują anginę oraz bardzo ciężkie zakażenia skóry i tkanki podskórnej łatwo przechodzące w martwicze zapalenie powięzi. Wówczas do penicyliny musimy dodać np. klindamycynę, antybiotyk hamujący produkcję toksyny bakteryjnej, odpowiedzialnej za często piorunujący przebieg zakażenia. I tu sytuacja się komplikuje, bo mamy coraz więcej szczepów tego drobnoustroju opornych na klindamycynę. Oczywiście potrzebna jest interwencja chirurga. Przebieg infekcji może być tak dynamiczny, że dochodzi do „wyścigu" między drobnoustrojem, nożem chirurga i antybiotykiem. Z tego niezbicie wynika, że musimy znać drobnoustrój, który wywołał zakażenie i jego wrażliwość na antybiotyki. Potrzebne jest nam badanie mikrobiologiczne, zwłaszcza w ciężkich zakażeniach.

Czy to znaczy, że niedługo będziemy zupełnie bezradni wobec zakażeń bakteryjnych?

Mamy ciągle wiele możliwości, by bronić się przed tym czarnym scenariuszem, przede wszystkim poprzez mądre stosowanie antybiotyków. Wciąż istnieją bakterie wrażliwe na penicylinę, pomimo że wiele gatunków bakterii jest na nią opornych. A więc nic nie możemy nic wyrzucić z lekospisu. Musimy tylko wiedzieć, jaki lek może być skuteczny wobec bakterii, która wywołuje zakażenie. Pomaga nam w tym wiedza na temat sytuacji epidemiologicznej zakażeń, tzn. jaki drobnoustrój jest najbardziej prawdopodobnąprzyczyną zakażenia i jaka jest jego wrażliwość na antybiotyki. Tę wiedzę wykorzystujemy w pierwszym etapie leczenia, a więc w terapii empirycznej. W walce z zakażeniami wielka jest rola samych chorych: musimy przestrzegać zasad higieny, antybiotyki przyjmować odpowiedzialnie i tylko w leczeniu zakażeń bakteryjnych tak, jak zapisał lekarz. Musimy pamiętać, że każdy podany antybiotyk nie działa wybiórczo tylko na drobnoustrój który spowodował zakażenie, ale na całą naszą mikroflorę, doktóra bytuje u nas w nosogardle, w przewodzie pokarmowym czy skórze i jest dla nas przyjazna i pożyteczna. Bakterie wiedzę na temat oporności potrafią przekazywać innym bakteriom niespokrewnionych gatunków.

Brzmi jak science-fiction.

Niestety to nie fikcja. Bakterie to niezwykle inteligentne organizmy i muszę przyznać, że w laboratorium patrzymy na nie z szacunkiem i podziwem, a ostatnio także ze strachem. Są bardzo proste pod względem budowy, ale mają niezwykłe umiejętności dostosowawcze. Nabyte mechanizmy oporności potrafią przekazywać innym bakteriom za pomocą horyzontalnego przenoszenia genów oporności na plazmidach i transpozonach, za pomocą bakteriofagów bądź poprzez pobieranie obcego DNA kodującego oporność. Stosowanie antybiotyków przyspiesza ten przekaz genów oporności między bakteriami.

Tymczasem Polacy traktują antybiotyki jak panaceum i wręcz wymuszają je na lekarzach.

Bo nie rozróżniają bakterii od wirusów. Nie wiedzą, że antybiotyk z wirusem sobie nie poradzi, za to zwiększy oporność bakterii. Zapominają, że takie choroby jak grypa czy przeziębienie wywołują wyłącznie wirusy i przyjmowanie antybiotyków w tych schorzeniach nie tylko ich nie leczy, ale naraża pacjenta na działania niepożądane. W leczeniu zakażeń wirusowych wystarczą leki zmniejszające przykre objawy, higiena, pozostanie w domu na kilka dni.

Każdy lekarz doskonale rozumie tę różnicę, a mimo to ulega presji pacjenta.

Przepisanie antybiotyków na ewidentne zakażenie wirusowe jest błędem, ale trzeba zaznaczyć, że odróżnienie zakażenia wirusowego od bakteryjnego nie zawsze jest oczywiste. Lekarzowi pomogłyby szybkie testy diagnostyczne, pozwalające oznaczyć parametry zapalne od razu w gabinecie, np. CRP, czyli białko ostrej fazy, które wskazuje, że w organizmie toczy się proces zapalny. W przypadku zapalenia gardła kluczową sprawą jest odróżnienie zakażenia wirusowego, które jest przyczyną co najmniej w 80 proc. przypadków, od bakteryjnego. Mamy w tej chwili dostępne testy, które nam w tym pomagają. We Francji ubezpieczyciel wyposażył w nie wszystkich lekarzy pierwszego kontaktu, dzięki czemu udało się zmniejszyć stosowanie antybiotyków. W Polsce nie są, niestety, refundowane, ale na ich zakup decyduje się coraz więcejlekarzy i przychodni i wierzę, że wkrótce NFZ pomoże finansowo przy ich zakupie.

A czy bez tych narzędzi lekarz jest w stanie rozróżnić zakażenie bakteryjne  od wirusowego?

Oczywiście, w większości przypadków. Musi jednak przeprowadzić dokładny wywiad A na to potrzebny jest czas, którym nie zawsze lekarz dysponuje. Istnieje zespół objawów, które wskazują bardziej na zapalenie bakteryjne lub wirusowe. Nie możemy też zapominać, że pacjent pacjentowi nierówny i nawet te same zakażenie może dawać u różnych ludzi zupełnie inne objawy. Pacjent może być też niskoobjawowy, jak się to często dzieje w przypadku ludzi starszych.

Lekarze mogą się jednak posiłkować danymi epidemiologicznymi. Wiadomo na przykład, że co najmniej 80 proc. zakażeń gardła wywołują wirusy, a najczęstszym czynnikiem zakażeń bakteryjnych jest paciorkowiec ropotwórczy, Streptococus pyogenes. Objawy typowe dla zakażenia tą bakterią to wysoka gorączka, charakterystyczny nalot na migdałkach i powiększone węzły chłonne szyjne przednie. W dodatku pacjent z anginą paciorkowcową nie ma kaszlu. Streptococus pyogenes bardzo rzadko wywołuje zapalenie gardła u dzieci do trzech lat i u osób powyżej 45. roku życia, więc można wstępnie wykluczyć te dwie grupy. Można zastosować szybki test diagnostyczny, który daje wynik w 20-30 minut oraz specjalną skalę Centora/McIsaaca. Szczegółowe informacje postępowania diagnostyczno-terapeutycznego zawarte są w rekomendacjach, opracowanych przez zespół specjalistów w ramach Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków i są dostępne bez ograniczeń na www.antybiotyki.edu.pl. Jest tam także wiele innych informacji o zakażeniach i antybiotykach.

Czy z taką wiedzą przed antybiotykiem nie może bronić się także sam pacjent?

Stawianie diagnozy to sztuka wymagająca ogromnej wiedzy. Ostatnio lekarze skarżą się, że uwolnienie do zwykłej sprzedaży leku zawierającego furaginę, stosowaną w leczeniu zakażeń bakteryjnych dróg moczowych, przysporzyło im trudnych przypadków. I nie tylko dlatego, że nadmierne stosowanie furaginy wywołuje oporność bakterii i poważne działania niepożądane. Objawy zakażenia dróg moczowych pacjent może łatwo pomylić z symptomami innej często niebezpiecznej choroby np. zapaleniem prostaty czy zakażeniami przenoszonymi drogą płciową. Pacjent nie jest też w stanie sam stwierdzić, czy ma do czynienia z zapaleniem górnych czy dolnych dróg moczowych. Te pierwsze mogą łatwo przechodzić w zakażenie uogólnione, nawet w sepsę. Dlatego zamiast leczyć się sam, powinien iść do lekarza, który zleci wykonanie posiewu i ogólne badanie moczu i na podstawie otrzymanego wyniku, analizie objawów podjąć właściwe leczenie.

Polacy jednak uwielbiają sami diagnozować się i leczyć. Niektórzy chomikują antybiotyki i łykają je potem przy pierwszym kaszlu.

Takie podejście wynika z wielkiego sukcesu antybiotyków ale jest niewłaściwea wręcz bardzo szkodliwe. Trzeba pamiętać, że nawet my, lekarze, mamy ciągle za mało narzędzi diagnostycznych, żeby od razu stwierdzić, jaka bakteria wywołała zakażenie i jaki powinniśmy podać lek. Antybiotyk antybiotykowi nierówny! One też różnią się między sobą. Jedne działają na ścianę komórkową, której bakterię nie mogą dalej tworzyć, inne na syntezę DNA bakterii lub białek. Antybiotyki wykazują także różne właściwości farmakokinetyczne, a więc mają różną zdolność docierania do różnych miejsc naszego organizmu. Nie wszystkie pokonują barierę krew-mózg, a wiec nie mogą być stosowane w zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych, nie wszystkie wystarczająco przenikają do kości, stawów i płuc. .Trzeba mieć ogromna wiedzę kliniczną, farmakologiczną i mikrobiologiczną, by właściwie prowadzić terapię antybiotykową. Pacjent takiej wiedzy nie ma. A kaszel nie musi być objawem zakażenia tylko innej, często ciężkiej, choroby.

Jak pod względem spożycia antybiotyków Polacy wypadają na tle Europy?

Plasujemy się mniej więcej po środku, na 15. miejscu Wydaje się, że zużycie antybiotyków zmniejszyło się nieco w porównaniu z zeszłym rokiem, dzięki szeroko prowadzonej edukacji w tym zakresie. Pomagają kampanie związane z przypadającym dzisiaj Europejskim Dniem Wiedzy o Antybiotykach. Ogromną rolę pełni Narodowy Program Ochrony Antybiotyków. Dziś cały świat krzyczy: ochłońcie! Zacznijcie stosować mądrzej antybiotyki, bo nie mamy nowych leków tej grupy, a stare trochę zmarnowaliśmy, a więc szansa leczenia, zwłaszcza ciężkich zakażeń, jest coraz trudniejsza. Zarówno UE, jak i rządy USA i Kanady oraz poszczególnych krajów wyasygnowały znaczne pieniądze na poszukiwanie nowych antybiotyków, szybkich testów diagnostycznych możliwych do zastosowania już w gabinecie lekarskim lub na oddziale, oraz szczepionek. Polska przystąpiła do nowej inicjatywy europejskiej Joint Programming Initiative on Antimicrobial Resistance. Miejmy nadzieje, że za tym pójdą pieniądze z NCBR i NCN.

A my zamiast chronić antybiotyki, które jeszcze są skuteczne, używamy ich w innych dziedzinach życia.