W 2020 r. w Polsce zanotowano o 67 tys. zgonów więcej niż w 2019 r. – wynika z „Raportu MZ o zgonach 2020 – Covid-19" . W tej „nadwyżce" zgony z powodu chorób sercowo-naczyniowych stanowią ok. 17 proc. czyli zmarło dodatkowo 11,1 tys. osób. To tyle, ile mieści się w katowickim Spodku. Ta tragiczna statystyka zmieniłaby się, gdyby polepszyła się opieka nad chorymi i poszerzył dostęp do skutecznych, nowoczesnych leków.

A przecież i bez pandemii choroby układu krążenia to największy zabójca. I, jak podkreśla prof. Tomasz Hryniewiecki, członek zespołu „Recovery Plan" w Ministerstwie Zdrowia, dyrektor Narodowego Instytutu Kardiologii – Państwowego Instytutu Badawczego, z powodu chorób układu krążenia odnotowujemy średnio 15 proc. więcej zgonów Polaków niż z powodu chorób onkologicznych. To odwrotnie niż w krajach wysoko rozwiniętych. Jak podkreśla profesor, od państw zachodnich i USA dzieli nas o 30 proc. więcej zgonów kardiologicznych.

Dwie epidemie

Czas pandemii okazał się wyjątkowo groźny dla pacjentów z niewydolnością serca. Brak odpowiedniej terapii i koordynowanej opieki oraz optymalnej farmakoterapii prowadzi do częstej hospitalizacji (2,5 razy częściej niż wynosi średnia europejska). A każdy pobyt w szpitalu jest wyjątkowo groźny w czasie Covid-19. Z powodu strachu przed zakażeniem chorzy często obawiali się wezwania pogotowia, wizyty w przychodni czy pobytu w szpitalu. Prowadziło to do jeszcze większego pogorszenia stanu ich zdrowia.

– Nie spodziewałem się, że śmiertelność pacjentów z NS w czasie epidemii Covid-19 wzrośnie aż 17 proc. – przyznaje prof. Adam Ryszard Witkowski, kardiolog w Narodowym Instytucie Kardiologii w Warszawie-Aninie, prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (2019–2021). – Wiedziałem, że będzie wyższa, ale nie że aż tak. Na to złożyło się kilka przyczyn: po pierwsze, chorzy bali się dzwonić po pogotowie, nawet jeśli mieli objawy świadczące o ostrym zawale serca. A wiemy przecież, że śmiertelność przy ostrym zawale serca leczonym w szpitalu nowoczesnymi metodami wynosi 5 proc., a nieleczona 40 proc., i nawet jak ktoś przeżyje, to może mieć uszkodzone serce i zasilić szeregi chorych z niewydolnością serca.

Profesor przypomina, że podczas pandemii prowadzona była nawet wspólnie z Ministerstwem Zdrowia kampania społeczna. Pomysł na nią powstał, kiedy zorientowano się, że spadł poziom zgłoszeń do pogotowia i że jest leczonych mniej osób w stanach ostrych, z zawałami. Kampania nazywała się „Nie zostań w domu z zawałem". Ten przekaz medialny, co podkreśla prof. Witkowski, trafił do ponad 14 mln osób.

Są jednak i inne przyczyny zwiększonej śmiertelności wśród pacjentów z NS.

– Kolejna to fakt, że część szpitali została zamieniona w szpitale jednoimienne, więc siłą rzeczy zajmowano się tam pacjentami zarażonymi covidem, z których część wymagała też opieki kardiologicznej. Ale pozostała część chorych kardiologicznie, bez zakażenia covidem, na taka opiekę liczyć nie mogła. Dyrektorzy w pozostałych szpitalach, by uniknąć nowych ognisk zakażeń, rozgęszczali obłożenie łóżek i ograniczali liczbę przyjęć, by uniknąć większego prawdopodobieństwa zakażenia przez nosicieli wirusa, nieświadomych tego, że zarażają – uważa kardiolog.

Dodaje też, że w gabinetach lekarskich dominowały wizyty zdalne, zarówno w przychodniach specjalistycznych, jak i w POZ. – To oczywiście w dobie pandemii ma swój sens. Ale są pacjenci pierwszorazowi, których trzeba zbadać, żeby postawić diagnozę i zaordynować leczenie. Oni także skazani byli tylko na kontakt zdalny z lekarzem, co nie było dobrym rozwiązaniem. Nastąpiło więc zderzenie jednej pandemii, która już miała miejsce – chorób układu naczyniowo-sercowego z dominującą komponentą chorób serca – z pandemią koronawirusa. I to przyniosło tak dramatyczne żniwo – mówi prof. Witkowski.

Najwięcej hospitalizacji

Zarówno pacjenci, jak i specjaliści – kardiolodzy – stan systemu opieki nad chorymi z NS oceniają bardzo krytycznie. Należy pamiętać, że perspektywa przeżycia pięciu lat u osób dotkniętych NS wynosi zaledwie ok. 50 proc. A od 2018 roku, według danych resortu zdrowia, zgony przewyższają zapadalność na tę chorobę. Rokowania chorych są więc porównywalne z rokowaniami osób chorych onkologicznie. A przy rosnącej liczbie zgonów wydatki na hospitalizację rosną lawinowo: w ciągu pięciu lat poszły w górę o 125 proc.

Istnieją konkretne wyliczenia pokazujące, że wdrożenie nowych terapii spowoduje obniżenie liczby hospitalizacji z powodu niewydolności serca, a są one niezwykle kosztowne.

prof. dr hab. n. med. Jarosław Kaźmierczak, konsultant krajowy w dziedzinie kardiologii z Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie

– W Polsce mamy najwyższy w Europie wskaźnik tych hospitalizacji! To ok. 500 osób na 100 tys. mieszkańców, niewiarygodnie wysoka liczba, dwukrotnie wyższa niż średnio w krajach UE i OECD. Oczywiście nie tylko dostępność leków ma na to wpływ, ale także sposób organizacji opieki nad pacjentami z NS. Nie sposób nie wspomnieć o programie KONS, który był przyjęty do realizacji, ale nie wszedł w życie. Jest tu jednak światełko w tunelu, bo w systemie Krajowej Sieci Kardiologicznej jednym z czterech obszarów terapeutycznych jest niewydolność serca i pewne elementy programu KONS powinny się w Sieci pojawić, jakaś namiastka tamtych rozwiązań. Przecież chodzi o działania głównie organizacyjne, logistyczne, czyli o zaprojektowanie tego, jak pacjent ma funkcjonować, przemieszczać się od lekarza rodzinnego do specjalisty, poradni, aż do ewentualnej hospitalizacji. Dzięki takiej koordynowanej opiece pacjenci będą w lepszym stanie, a przecież o to chodzi, prawda? By zwiększyć przeżywalność, polepszyć warunki życia i samopoczucie pacjenta – mówi prof. Kaźmierczak.

A efekty? Zdaniem profesora takie działania, plus nowoczesna farmakologia, w ciągu krótkiego czasu, nawet pół roku, doprowadziłyby do różnicy w liczbie hospitalizacji i zgonów. – I NFZ doskonale o tym wie, bo przecież wiadomo, jaki kod ma niewydolność serca, i nietrudno zgromadzić dane. Gdyby weszła refundacja otwarta leków zalecanych przez ESC (Europejskie Stowarzyszenie Kardiologiczne), różnica byłaby widoczna już z kwartału na kwartał. Jestem o tym przekonany. A to przyniosłoby, poza najważniejszym celem, czyli ratowaniem życia, ogromne oszczędności w systemie ochrony zdrowia – podkreśla konsultant krajowy ds. kardiologii.

Właściwa opieka ma oczywiście podstawowe znaczenie dla samych pacjentów. Agnieszka Wołczenko, prezes stowarzyszenia „EcoSerce", członkini Porozumienia Organizacji Kardiologicznych, dzięki własnym doświadczeniom po przebytym zawale i pracy z innymi pacjentami z niewydolnością serca wie, że nie ma innej drogi niż zmiana standardu opieki nad chorymi.

– Pacjenci czekają na opiekę koordynowaną, taką która gwarantuje szybką i dobrą diagnostykę już w momencie, kiedy pokazują się pierwsze objawy i jest podejrzenie, że może to być niewydolność serca. Następnie wdrożenie odpowiedniej farmakoterapii czy rozwiązań technologicznych. Po wyjściu ze szpitala opieka koordynowana jest konieczna. Chodzi o kontakt m.in. z pielęgniarką, która będzie mogła po części zastąpić lekarza specjalistę, wyjaśnić wątpliwości. Powinien w systemie opieki być ktoś, kto będzie monitorować stan pacjenta na bieżąco, służyć radą i pomocą – mówi prezes Wołczenko.

Według niej także plan leczenia musi być jasny dla pacjenta, żeby po wyjściu wiedział, do jakiego ośrodka ma się udać, żeby rozumiał zagadnienia diety, wiedział, jaki wysiłek fizyczny jest dla niego najlepszy, dostosowany do jego stanu. – Tego brakuje najbardziej: kompleksowej opieki i czytelnej ścieżki, którą pacjent ma podążać – podkreśla.

Farmakologia „na cito"

European Society of Cardiology (Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne) przyjęło w końcu sierpnia nowe zalecenia dotyczące diagnostyki i leczenia ostrej i przewlekłej niewydolności serca (2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure), które odnoszą się m.in. do stosowania nowoczesnej farmakoterapii. Niestety Polska jest bardzo odległa od zapewnienia pacjentom szerokiego dostępu do niej.

Zalecenia ESC po prostu należy wdrażać. To jest rola środowiska medycznego, kardiologicznego. Niestety, dwie zasadnicze grupy leków, czyli flozyny i sakubitryl/walsartan (ARNI), nie są w Polsce refundowane, choć są dopuszczone do leczenia. Flozyny w niewydolności serca stosujemy od około roku, a sakubitryl/walsartan co najmniej od pięciu lat. Opublikowane teraz zalecenia podkreślają, że od nich powinniśmy wręcz zaczynać, jeśli tylko nie ma przeciwwskazań. Niestety, leki te nie są też tanie: ARNI 300–400 zł, a flozyny 120–150 zł na miesiąc. I to jest główne ograniczenie do ich stosowania. My oczywiście musimy je zaproponować chorym, a oni sami i ich rodziny muszą decydować, czy ich stać na wykupienie. Apelujemy do Ministerstwa Zdrowia, bo to ono może podjąć odpowiednią decyzję. Wnioski refundacyjne zostały złożone już dawno. My jako specjaliści możemy tylko wyrazić swoją pozytywną opinię – i wyrażamy ją. Podobnie jak Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Sprawa zapewne rozbija się o koszty. Pacjentów z niewydolnością serca jest dużo, szacujemy, że około 1 mln 200 tys., ale przecież nie wszyscy oni powinni przyjmować leki z tych dwóch grup. To są leki kierowane do grupy chorych z upośledzoną frakcją wyrzutową lewej komory, wtedy, gdy kurczliwość mięśnia sercowego jest bardzo zła. A to jest grupa 30–40 proc. ogółu pacjentów z NS. Są też tacy, którzy mają przeciwwskazania. Więc liczba osób korzystających z tych leków w otwartej refundacji nie byłaby tak wysoka.

Jarosław Kaźmierczak, prof. dr hab. n. med., konsultant krajowy w dziedzinie kardiologii

– Oficjalnie już od ponad roku mamy dopuszczone w leczeniu niewydolności serca, nawet bez współwystępowania cukrzycy, dwie flozyny: dapagliflozynę i empagliflozynę – wylicza profesor Jarosław Kaźmierczak. – Rewolucją w najnowszej edycji zaleceń ESC można nazwać to, że istotą farmakologicznej terapii niewydolności serca stało się szybkie włączanie wszystkich możliwych grup leków, żeby jak najszybciej osiągnąć jak największą poprawę stanu pacjenta. Kiedyś włączało się leki stopniowo, jeden po drugim, co trwało miesiącami, teraz włącza się wszystkie cztery grupy leków: dwie starszej generacji, czyli beta blokery, inhibitory konwertazy albo sakubitril-walsartan, czyli lek stosunkowo nowy. Trzecia grupa to flozyny, a czwarta to leki MRA, czyli blokery receptora aldosteronowego. Do tego należy dodać leczenie moczopędne, w zależności od stanu pacjenta, występowania obrzęków i objawów zastoju w krążeniu płucnym.

Jak podkreśla konsultant krajowy w dziedzinie kardiologii, wszystkie te cztery grupy należy włączać do leczenia jak najszybciej, przy czym trzeba zwracać uwagę na profil pacjenta, bo mogą występować pewne przeciwwskazania co do którejś z grup. – Niestety, dwie zasadnicze grupy leków, czyli flozyny i sakubitryl/walsartan (ARNI), nie są w Polsce refundowane, choć są dopuszczone do leczenia – wskazuje prof. Kaźmierczak.

O refundację walczą także stowarzyszenia pacjenckie. Wskazują, że w innych państwach udaje się wdrażać opiekę koordynowaną i umożliwiać dostęp do odpowiednich leków. – Przecież to udaje się nawet w krajach naszego regionu: na Litwie, na Słowacji, w Czechach – wylicza Agnieszka Wołczenko, prezes Ecoserce. – Tam pacjenci otrzymują leki, które nie są już dla nich innowacyjne, tylko stały się normalnym elementem leczenia. A my? Piszemy listy do kolejnych ministrów, które pozostają bez odpowiedzi. Należymy do rady organizacji przy rzeczniku praw pacjenta. Prosiliśmy ostatnio rzecznika, by sam zwrócił się w tej sprawie do ministra. Może go posłucha? Są przecież pacjenci, u których frakcja wyrzutowa jest niższa niż 25, nawet mycie zębów jest dla nich niesłychanym wysiłkiem, i nie stać ich na wykupienie leków, które powinni zacząć brać, zanim trafią na listę do przeszczepu.