Dopłaty od pacjentów za wyższy standard leczenia są legalne

Taki wniosek płynie ze sporu pomiędzy NFZ a kliniką okulistyczną, który zakończył się właśnie postanowieniem Sądu Okręgowego w Warszawie. Głośny konflikt rozpoczął się ponad rok temu. Otóż we wrześniu 2013 r. Mazowiecki oddział NFZ rozwiązał z warszawską kliniką Sensor Cliniq kontrakt opiewający na 12 mln zł, bo jej pacjenci dopłacali do refundowanej operacji usunięcia zaćmy. Według NFZ chodziło o kwoty od 600 zł do 1500 zł. Była to dopłata do soczewki wszczepianej podczas operacji, lepszej od tej z kontraktu.

NFZ rozwiązując umowę tłumaczył, że jeśli placówka ma podpisany kontrakt, nie może pobierać dodatkowych opłat. Nie może bowiem dwa razy dostawać pieniędzy za tę samą usługę. Powoływał się tu na załącznik nr 1 do rozporządzenia ministra zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych. Wynika z niego, że usunięcie zaćmy wraz z wszczepieniem soczewki stanowi świadczenie gwarantowane.

Po rozwiązaniu kontraktu sprawa trafiła do Prokuratury Rejonowej Warszawa-Wola. NFZ zgłosił zawiadomienie o popełnieniu przestępstwa przez Sensor Cliniq. Placówka miała dopuścić się oszustwa wobec Funduszu. Jak napisali przedstawiciele mazowieckiego oddziału NFZ chodziło o „doprowadzenie do niekorzystnego rozporządzenia własnym mieniem Mazowieckiego Oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia w kwocie 5,5 mln zł za pomocą wprowadzenia w błąd co do zasad realizacji przez Sensor Cliniq Sp. z o.o. i Wspólnicy Spółka Komandytowa umowy na świadczenie usług medycznych"

Oszukana miała być także jedna z pacjentek kliniki, która zapłaciła 1,5 zł za usługę i tym samym też była zmuszona niekorzystnie rozporządzić swoim mieniem.

W trakcie postępowania jakie prowadziła warszawska prokuratura ustalono, że podczas trwającej od 2009 r. umowy z NFZ na okulistykę klinika przeprowadzała pacjentom operacje usunięcia zaćmy. Lekarze w klinice informowali pacjentów, że NFZ refunduje im soczewkę standardową zaś za dopłatą 1,5 tys zł klinika może wszczepić soczewkę ponadstandardową. Czyli taką, która leczy też np. astygmatyzm. Pacjenci decydujący się na soczewkę wyższej jakości wpłacali na nią darowizny klinice. Później placówka zaczęła już wystawiać rachunki.

Część pacjentów zbulwersowana faktem, że muszą dopłacać do refundowanego zabiegu poskarżyła się Funduszowi. Ten rozesłał więc do osób korzystających z usług tej kliniki 3,3 tys. ankiet z pytaniem, czy robili dodatkowe opłaty. 1560 osób odpowiedziało, że zapłaciło dodatkowo, a 230 wpłaciło darowizny lecznicy. Łącznie do Sensor Cliniq trafiło 1,6 mln zł. A swoją drogą NFZ za zabiegi refundowane wypłacił z kontraktu tej klinice 5,4 mln zł.

Prokuratura przesłuchała jako świadków kilkoro byłych pacjentów kliniki. Oni wskazali, że lekarze dokładnie informowali co dostaną za dodatkową opłatą i że nie muszą wszczepiać sobie soczewki o wyższej jakości. Wówczas zabiegowcy zastosują soczewkę podstawową bez dodatkowych opłat.

Świadkowie podkreślali też, że umowa między kliniką a Funduszem nie określa jakie soczewki powinny być wszczepiane pacjentom, ale za to co płaci NFZ wystarczy tylko na soczewkę podstawową.

W związku z powyższym Prokuratura Rejonowa Warszawa-Wola umorzyła śledztwo. Podkreśliła, że NFZ był zobowiązany do refundowania pacjentom operacji usunięcia zaćmy z jednoczesnym wszczepieniem soczewki, gdyż operacja ta należała do świadczeń refundowanych. Fakt, że pacjenci decydowali się za dopłatą z własnej kieszeni na dodatkową ponadstandarodową usługę, dopasowaną bardziej do ich potrzeb, nie zwalniał Funduszu z obowiązku refundowania takiego świadczenia.

NFZ złożył zażalenie na to postanowienie do warszawskiego Sądu Okręgowego. Ten jednak utrzymał w mocy postanowienie prokuratora. Sąd zaznaczył, że wybór soczewek ponadstandardowych w żaden sposób nie pozbawia prawa ubezpieczonego pacjenta do wykorzystania należnego mu z NFZ wsparcia. Wybór dopłaty do leczenia ponadstandardowego jest realizacją podmiotowego prawa tych pacjentów do ochrony zdrowia, które to prawo ogranicza się jedynie do zakresu finansowanego publicznie.

Krótko mówiąc, z tej sprawy wynika, że pacjenci mogą dopłacać do zabiegów refundowanych. Nie jest tak, że wszystko albo nic. Czyli, że chory ma tylko do wyboru średniej jakości zabieg refundowany przez Fundusz albo operację prywatną, za którą musi zapłacić kilkanaście tysięcy.