Sebastian Sikorski: Nowy minister zdrowia a stare problemy do załatwienia

Może to już czas, aby nasz system gruntownie przebudować tak, by świadczenia opieki zdrowotnej były określone na odpowiednim poziomie oraz prawidłowo wycenione.

Publikacja: 22.12.2023 03:00

Izabela Leszczyna - minister zdrowia

Izabela Leszczyna - minister zdrowia

Foto: Fotorzepa, Jakub Czermiński

Problemów w polskiej ochronie zdrowia jest dużo. Dlatego z konieczności przedstawić należy jedynie wycinek tych najistotniejszych. Na ochronę zdrowia można patrzeć z wielu perspektyw. Szczególnie ważne jest jednak kompleksowe spojrzenie systemowe, które może pomóc zaspokajać bieżące pilne potrzeby. W naszym systemie ochrony zdrowia zasadniczą rolę pełni minister zdrowia, jako naczelny organ administracji publicznej, posiadający zasadnicze kompetencje kierownicze, nadzorcze oraz kontrolne. Na tym tle szczególnego podkreślenia wymaga jakość legislacji, w ramach której następuje projektowanie – zmiany – działania systemu, a następnie jego sterowanie z wiodącą rolą właśnie tego organu.

Problem długu

Obecnie ponownie mamy do czynienia z narastającym ogromnym zadłużeniem podmiotów leczniczych. Problem ten pozostaje od wielu lat nierozwiązany i cyklicznie wraca, mając swoje systemowe podłoże. Świadczenia udzielane przez szpitale wymagają największych nakładów finansowych na infrastrukturę, sprzęt i zatrudnienie personelu. Natomiast ich ilość oraz w bardzo wielu przypadkach wycena jest zaniżona, co powoduje brak postulowanej rentowności, a w konsekwencji generowanie zadłużenia. Dodatkowym tutaj czynnikiem są też akty prawne określające zadania, ale z pominięciem źródeł ich finansowania. Przy czym, co trzeba podkreślić – co do zasady – chodzi tutaj o świadczenia zdrowotne finansowane ze środków publicznych, udzielane przez publiczne podmioty lecznicze mające w swojej strukturze szpitale. Problem patologicznego – w rozumieniu patologii administracji, i potwierdzonego w orzecznictwie – mechanizmu wymuszania samozadłużania się podmiotów jest widoczny na tle kluczowych dla systemu podmiotów zaklasyfikowanych do podstawowego zabezpieczenia szpitalnego (PZS), a więc kluczowej w założeniu struktury, która ma zabezpieczyć równomierny na terenie całego kraju dostęp do świadczeń szpitalnych.

Czytaj więcej

Lekarze apelują do ministrów o zmianę zasad odpowiedzialności karnej

W wynikach kontroli z roku 2018 Najwyższa Izba Kontroli wskazywała wprost, że nie zagwarantowano odpowiedniego poziomu finansowania świadczeń opieki zdrowotnej realizowanych w szpitalach. Mimo wzrostu przychodów z tytułu realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, zawartych z NFZ, większość skontrolowanych wówczas szpitali osiągnęła stratę na działalności leczniczej. Przy czym w naszym systemie ochrony zdrowia problem tych strat finalnie spada na administrację samorządową. Należy bowiem przypomnieć, że na mocy ustawy z 13 października 1998 r. – Przepisy wprowadzające ustawy, reformujące administrację publiczną to właśnie samorząd terytorialny przejął funkcję organów tworzących dla większości publicznych zakładów opieki zdrowotnej, a więc na niego został przerzucony ciężar odpowiedzialności za funkcjonowanie systemu. W obecnym stanie prawnym działanie PZS, zabezpieczającego w skali kraju świadczenia szpitalne, oparte jest właśnie na podmiotach leczniczych mających w swojej strukturze szpitale, dla których organami tworzącymi są właśnie jednostki samorządu terytorialnego na czele z powiatami. W konsekwencji od lat mamy do czynienia z sytuacją, w której w powstawało zadłużenie podmiotów leczniczych prowadzących szpitale w skali przekraczającej możliwości dalszego jego finansowania przez samorząd terytorialny ze środków własnych. Dopiero w obliczu zagrożenia dla działalności tych podmiotów były podejmowane działania polegające na ich finansowym wsparciu. Przy czym dotychczas były to – organizowane doraźnie – „akcje oddłużeniowe”. W ten sposób problem jest tylko odsuwany, a nie rozwiązywany, ponieważ konieczne w tym zakresie systemowe zmiany nie następują.

Jako przykład takich działań można wskazać największą dotychczasową akcję oddłużeniową na podstawie ustawy z 15 kwietnia 2005 r. o pomocy publicznej i restrukturyzacji publicznych zakładów opieki zdrowotnej. Wówczas zadłużenie wynosiło ponad 10 mld złotych. Natomiast z danych opublikowanych przez Ministerstwo Zdrowia, tj. na IV kwartał 2022 r., wynika, że kwota zobowiązań sięga już prawie 19,5 mld zł. Niezmiennie główną przyczyną tej sytuacji jest właśnie wielkość kontraktów szpitali z NFZ, ich wycena świadczeń – w tym nieuwzględnienie w finansowaniu koniecznych inwestycji oraz modernizacji i remontów w podmiotach leczniczych, a także wprowadzanie wadliwych regulacji. Na początku pierwszej dekady XXI w. było to słynne „lex 203”, w którym ustawodawca określił wysokość podwyżek dla pielęgniarek, „zapominając” jednocześnie o źródle ich sfinansowania. „Tradycja” wprowadzania zmian do systemu ochrony zdrowia bez wystarczających źródeł ich finansowania trwa zresztą nadal.

Po roku 2019 problem ogromnego, narastającego zadłużenia ochrony zdrowia nabrał dodatkowego znaczenia, ponieważ Trybunał Konstytucyjny w wyroku z 20 listopada 2019 r. (sygn. K 4/17) wprost stwierdził, że: „jednostki samorządu terytorialnego są jedną z podstawowych grup podmiotów będących organami założycielskimi dla samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej (s.p.o.z.). Jednocześnie mechanizm finansowania przez NFZ nie gwarantuje pokrycia kosztów wszystkich świadczeń opieki zdrowotnej wykonywanych przez s.p.z.o.z. zgodnie z ich ustawowymi obowiązkami”. W konsekwencji w wyroku tym Trybunał uznał przepis art. 59 ust. 2 w zw. z art. 55 ust. 1 pkt 6 i art. 61 ustawy o działalności leczniczej, zobowiązujący jednostki samorządu terytorialnego do pokrywania zadłużenia podmiotów leczniczych, dla których samorząd terytorialny jest organem tworzącym, za niezgodny z przepisami art. 167 ust. 4 w zw. z art. 166 ust. 2, art. 68 ust. 2 i art. 2 Konstytucji RP oraz za zgodny z art. 166 ust. 1 Konstytucji RP. W niedalekiej przyszłości może więc dojść do sytuacji, w której jednostki samorządu terytorialnego będą zmuszone – wobec narastającego zadłużenia – do likwidacji części tworzonych i prowadzonych podmiotów leczniczych. Wobec skali udzielania świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu lecznictwa szpitalnego może mieć to katastrofalne skutki dla całego systemu ochrony zdrowia.

W obecnie działającym systemie ochrony zdrowia NFZ zarządza absolutną większością środków finansowych w ochronie zdrowia i zawiera umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, a także kontroluje ich realizację i rozliczanie. Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT) wydaje rekomendację w sprawie kwalifikacji świadczenia opieki zdrowotnej jako świadczenia finansowanego ze środków publicznych oraz poziomu tego finansowania. Ostateczną decyzję o kwalifikacji danego świadczenia opieki zdrowotnej jako gwarantowanego podejmuje jednak minister zdrowia, który – co należy podkreślić – jednocześnie powołuje prezesa NFZ (kontraktującego świadczenia) i prezesa AOTMiT rekomendującego świadczenia i ich wycenę. Z jednej więc strony mamy samorząd terytorialny, który w ramach zadań własnych ma wykonywać zadania z zakresu ochrony zdrowia przez zapewnienie udzielania świadczeń, z drugiej zaś nie ma on wpływu prawnego na systemowe źródło finansowania, którym niepodzielnie dysponuje NFZ. Na problem ten właśnie w odniesieniu do ochrony zdrowia zwrócił uwagę Trybunał Konstytucyjny w przywołanym wyżej wyroku, wskazując niezwykle trafnie, że: „ustawodawca nie przyznał samorządowi terytorialnemu żadnych kompetencji ani w zakresie ustalania kręgu uprawnionych do świadczeń, ani koszyka świadczeń gwarantowanych (ich jakości), ani określenia wysokości składki zdrowotnej, wreszcie – egzekwowania i zarządzania tą składką. W rezultacie, zdaniem TK, w tym zakresie nałożone na j.s.t. zadania z zakresu ochrony zdrowia powinny być traktowane wręcz jako zadanie zlecone w rozumieniu art. 166 ust. 2 konstytucji”. Takie ujęcie jest niezwykle istotne ze względu na zasady finansowania tych zadań, choć broniąc wypłacalności samorządu, po raz kolejny uszczupla się jego zadania własne, a wiec samodzielność.

Funkcja samorządu terytorialnego

Opisany podział zadań i kompetencji doskonale obrazuje nieadekwatny zakres uprawnień samorządu terytorialnego w kształtowaniu systemu ochrony zdrowia w stosunku do zadań, jakie faktycznie wykonuje. Należy więc ustawowo przesądzić, jaką funkcję ma pełnić samorząd terytorialny w ochronie zdrowia, poprzez wskazanie wprost zadań w ochronie zdrowia, jakie ma on wykonywać, oraz zakresu jego samodzielności, z jednoczesnym bardzo wyraźnym zastrzeżeniem, że musi nastąpić adekwatne jego umocowanie w systemie ochrony zdrowia wraz z wyposażeniem go w odpowiednie kompetencje w taki sposób, aby miał on realny wpływ na działanie ochrony zdrowia właśnie w ujęciu systemowym.

Aspektem wymagającym szczególnego podkreślenia jest też nieodpowiedni poziom legislacji zarówno na poziomie ustawowym, jak i aktów wykonawczych. Wskazując na ten aspekt, należy jednak zwrócić uwagę na nadmierną rolę regulacyjną NFZ. Poważne zastrzeżenia prawne budzą akty wewnętrzne wydawane przez prezesa Funduszu, w szczególności w formie zarządzenia, ale w pewnym zakresie też „komunikaty”, które w praktyce mają zasadniczy wpływ na proces udzielania świadczeń opieki zdrowotnej. Usprawiedliwiony jest wniosek, że w przypadku tych zarządzeń mamy do czynienia z quasi-źródłem prawa. Zastrzeżenia trzeba też zgłosić do ilości i jakości zarządzeń. Należy przy tym podkreślić, że NFZ nie jest przecież organem administracji, ale jedynie „państwową jednostką organizacyjną posiadającą osobowość prawną”.

Może to już czas, aby nasz system na zasadzie ewolucji – nie rewolucji – gruntownie przebudować tak, by świadczenia opieki zdrowotnej były określone na odpowiednim poziomie oraz prawidłowo wycenione, a struktura organów występujących w systemie ochrony zdrowia była adekwatna, z precyzyjnie określonymi kompetencjami, zadaniami, w tym źródłami ich finansowania. Może czas też już skończyć z fikcją, w której minister zdrowia wskazuje – mając przecież wszelkie kompetencje do kształtowania systemu opieki zdrowotnej – że to nie on, tylko AOTMiT rekomenduje wraz z wyceną świadczeń, a NFZ je kontraktuje. Zapominając dodać przy tym, że kluczowe organy, tj. prezesów AOTMiT i NFZ, sam powołuje i odwołuje. Może czas zakończyć fikcję, że samorząd terytorialny ma obowiązek zabezpieczenia udzielania świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych w ramach kluczowej struktury, jaką jest PZS, nie mając de facto żadnego wpływu na ochronę zdrowia w ujęciu systemowym, na czele z poziomem finansowania świadczeń? Może czas uregulować dodatkowe źródła finansowania, w tym systemowo uregulowane dobrowolne dodatkowe ubezpieczenia zdrowotne? Wszystko to jest w kompetencjach ministra zdrowia, tylko czy znajdzie się wreszcie odważna osoba piastująca funkcje w ramach tego organu?

Autor jest prof. uczelni, dr hab. z Wydziału Prawa i Administracji Uniwersytetu Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Warszawie i adwokatem

Problemów w polskiej ochronie zdrowia jest dużo. Dlatego z konieczności przedstawić należy jedynie wycinek tych najistotniejszych. Na ochronę zdrowia można patrzeć z wielu perspektyw. Szczególnie ważne jest jednak kompleksowe spojrzenie systemowe, które może pomóc zaspokajać bieżące pilne potrzeby. W naszym systemie ochrony zdrowia zasadniczą rolę pełni minister zdrowia, jako naczelny organ administracji publicznej, posiadający zasadnicze kompetencje kierownicze, nadzorcze oraz kontrolne. Na tym tle szczególnego podkreślenia wymaga jakość legislacji, w ramach której następuje projektowanie – zmiany – działania systemu, a następnie jego sterowanie z wiodącą rolą właśnie tego organu.

Pozostało 94% artykułu
2 / 3
artykułów
Czytaj dalej. Subskrybuj
Opinie Prawne
Marek Isański: Organ praworządnego państwa czy(li) oszust?
Materiał Promocyjny
Wykup samochodu z leasingu – co warto wiedzieć?
Opinie Prawne
Marek Kobylański: Dziś cisza wyborcza jest fikcją
Opinie Prawne
Tomasz Pietryga: Reksio z sekcji tajnej. W sprawie Pegasusa sędziowie nie są ofiarami służb
Opinie Prawne
Robert Gwiazdowski: Ideowość obrońców konstytucji
Materiał Promocyjny
Jak kupić oszczędnościowe obligacje skarbowe? Sposobów jest kilka
Opinie Prawne
Jacek Czaja: Lustracja zwycięzcy konkursu na dyrektora KSSiP? Nieuzasadnione obawy