Bartłomiej Chmielowiec: jak naprawić polski system ochrony zdrowia

Z doświadczeń rzecznika praw pacjenta zbieranych podczas pracy z pacjentami wynika podstawowy wniosek: w systemie ochrony zdrowia pozostało jeszcze bardzo wiele do zrobienia. Musimy zadbać o rzeczywistą dostępność do leczenia oraz zapewnić wysoką jakość i bezpieczeństwo udzielanych świadczeń. Jednocześnie cały system powinien być ukierunkowany na pacjenta, uwzględniać jego perspektywę, potrzeby i bezpieczeństwo.

Dostępność świadczeń

Epidemia Covid-19 czasowo, choć dość istotnie, wpłynęła na ograniczenie dostępności do leczenia, pogłębiając problemy, które napotykają

pacjenci. Widać to znakomicie m.in. w skargach i pytaniach, które trafiają do rzecznika praw pacjenta. Ich liczba od kilku lat nieprzerwanie rośnie. W 2020 r. sygnałów było ponad 135 tys., tj. więcej o 57,5 proc. w stosunku do roku 2019. Tylko do końca sierpnia bieżącego roku łączna liczba sygnałów przekroczyła 100 tys.

W 2020 r. ponad 2/3 zgłoszeń dotyczyło bezpośrednio szeroko pojętej dostępności świadczeń. Pacjenci oczekują, mając do tego pełne prawo, świadczeń o wysokim standardzie: zarówno organizacyjnym, jak i medycznym. Jednocześnie epidemia Covid-19 dosłownie postawiła na głowie strukturę zgłoszeń pacjentów do rzecznika w stosunku do lat poprzednich. Jeszcze w 2019 r. najwięcej sygnałów dotyczyło leczenia szpitalnego. Zgłoszenia dotyczące opieki ambulatoryjnej były dużo rzadsze. W 2020 r., wraz z nadejściem epidemii, znacząco wzrosła liczba sygnałów dotyczących dostępności podstawowej opieki zdrowotnej. Kolejne miejsca zajmują leczenie szpitalne i ambulatoryjna opieka specjalistyczna.

Powyższe zmiany były skutkiem działań podejmowanych w celu przeciwdziałania skutkom epidemii Covid-19, w szczególności ograniczania lub czasowego zawieszania udzielania świadczeń przez świadczeniodawców, m.in. w zakresie realizacji świadczeń szpitalnych i ambulatoryjnej opieki specjalistycznej.

Czytaj więcej

Prawo dla Ciebie

Bartłomiej Chmielowiec: Będzie przybywać pozwów, bo coraz trudniej się leczyć

Nie da się w ciągu pół roku uczynić systemu ochrony zdrowia wydolnym, zwłaszcza że zderzyliśmy się z pandemią. Nie rozumiem jednak tłumaczeń, że nie można poinformować pacjenta o odwołanym zabiegu – mówi Bartłomiej Chmielowiec, radca prawny, rzecznik praw pacjenta.

Jednocześnie w ramach podstawowej opieki zdrowotnej wdrożono możliwość skorzystania ze świadczeń na odległość. W warunkach epidemii teleporada stała się podstawowym narzędziem organizacji wizyt i konsultacji. Obawy o realizację standardów udzielania teleporady zgodnie z należytą starannością, a także bariery organizacyjne w możliwości rejestracji do przychodni, były przyczyną nowych zgłoszeń pacjentów do rzecznika. Zgłoszenia w tym zakresie odnosiły się więc nie tylko do jakości i bezpieczeństwa udzielanych świadczeń, ale również faktycznego dostępu do lekarzy pierwszego kontaktu.

W ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej pacjenci najczęściej zgłaszali problemy związane z dostępem do świadczenia zdrowotnego: zarówno z jego umówieniem, jak i realizacją, w tym odwołaniem już zaplanowanych konsultacji lub przedłużającym się czasem oczekiwana na udzielenie świadczenia. Pomimo zwiększenia liczby zgłoszeń w tym zakresie struktura tematyki zgłoszeń w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej nie uległa znaczącej zmianie w odniesieniu do okresu sprzed epidemii.

Natomiast zgłoszenia w zakresie leczenia szpitalnego w latach ubiegłych w największym stopniu dotyczyły zastrzeżeń do procesu leczenia, natomiast w 2020 r. dodatkowo zostały podniesione aspekty zawieszenia działalności poszczególnych oddziałów szpitalnych lub podmiotów leczniczych w kontekście braku przekierowania ścieżki pacjenta i niedostępności bądź nieczytelności informacji o realizowanych zmianach organizacyjnych.

Jednocześnie dostępność świadczeń ma charakter wielowymiarowy. Musimy myśleć o niej nie tylko w odniesieniu do czasu oczekiwania na świadczenia. Bliskość miejsca udzielania świadczeń dla pacjentów musi iść w parze z zapewnieniem świadczeń odpowiedniej jakości i ułatwieniem dostępu, np. poprzez zapewnienie transportu publicznego czy sanitarnego.

Jakość i bezpieczeństwo

Kolejnym obszarem wymagającym zmian jest systemowe zapewnienie jakości i bezpieczeństwa udzielanych świadczeń. Tę potrzebę dostrzega minister zdrowia, który zaprezentował ostatnio projekt kluczowej dla systemu ochrony zdrowia ustawy regulującej tę materię.

Niezależnie od trwających dyskusji o ostatecznym kształcie projektu i potrzebnych zmianach uważam, że bezsprzecznie najważniejsze jest samo jego procedowanie i ostateczne przyjęcie. Ustawa ta będzie istotnym impulsem do kształtowania się kultury jakości i bezpieczeństwa oraz odchodzenia od liczby udzielanych świadczeń jako głównego wyznacznika efektywności systemu. Stawianie doświadczeń pacjenta w centrum uwagi pozwoli również na lepszą realizację prawa pacjenta do świadczeń zdrowotnych. Przykładowo, realizowane w niektórych podmiotach leczniczych badania satysfakcji pacjenta są istotnym elementem zarządzania i mogą być stosowane jako miernik jakości usług wykonywanych przez daną jednostkę, niezależnie od zakresu świadczeń. Współuczestnictwo w ocenie usługi jest również realizacją potrzeb pacjenta, który chce czuć się partnerem i podmiotem, a nie wyłącznie biernym przedmiotem systemu.

Analogicznie, system bezpieczeństwa umożliwiający analizę zdarzeń niepożądanych jest ze swojej definicji nakierowany na wsłuchanie się w problemy pacjenta, który jest czynnie zainteresowany ograniczeniem czynników mogących prowadzić do komplikacji jego ścieżki leczenia. Wdrożenie systemu monitorowania zdarzeń niepożądanych umożliwi również opracowanie efektywnych działań zapobiegawczych i kształcenie personelu medycznego, uczącego się i wyciągającego wnioski z własnych błędów. W dalszej perspektywie pozwoli to na zmniejszenie liczby zdarzeń niepożądanych i poprawę bezpieczeństwa pacjentów.

Czytaj więcej

Prawo dla Ciebie

Koronawirus a prawa pacjenta: szpital nie może zamykać noworodka przed rodzicami

Ograniczanie porodów rodzinnych, separowanie noworodka od matki, uniemożliwianie rodzicom kontaktu z dzieckiem przebywającym na oddziale intensywnej terapii - takie praktyki, także w dobie pandemii, nie powinny mieć miejsca - uważa Rzecznik Praw Pacjenta.

W tym kierunku prowadzę również działania Biura Rzecznika Praw Pacjenta. W postępowaniach wyjaśniających zawsze w przypadku stwierdzenia naruszenia praw pacjenta wydawane są konkretne zalecenia wobec podmiotu leczniczego. Mają one na celu nie tylko ograniczenie skali naruszenia prawa tego konkretnego pacjenta, ale również zabezpieczenie praw i bezpieczeństwa przyszłych pacjentów. Zdarza się ponadto, że to podmioty lecznicze z własnej inicjatywy nawiązują kontakt z moim biurem z prośbą o oszacowanie rodzajów i skali naruszeń praw pacjenta, celem przygotowania się do uzyskania certyfikatów jakości. Z tych względów jestem przekonany, że wprowadzenie do systemu elementu monitorowania jakości i bezpieczeństwa przez podmioty lecznicze będzie stanowiło wsparcie również dla procesów zarządzania usługami.

Należy jednak mieć świadomość, że uchwalenie ustawy jest dopiero pierwszym krokiem na drodze do realnego wdrożenia tego systemu. Dalsze działania będą wymagały rzeczywistego wsparcia procesów w poszczególnych podmiotach leczniczych, a także cyklicznych analiz ogólnopolskich.

Koordynacja usług

Nawet jednak gdy zapewnimy odpowiedni dostęp do świadczeń, a także ich wysoką jakość i bezpieczeństwo, pozostanie konieczność zapewnienia odpowiedniego wsparcia udzielanego pacjentom. Do poprawy jakości i dostępności świadczeń konieczne będzie zarówno zapewnienie pacjentom przewodnictwa po systemie, jak i koordynacja usług zdrowotnych.

Z perspektywy pacjenta obecny system opieki zdrowotnej stanowi z reguły zbiór całkowicie niezwiązanych ze sobą podmiotów, a poruszanie się po nim wymaga od niego inicjatywy (m.in. zapisu na badanie diagnostyczne realizowane u podwykonawcy, zrealizowanie skierowania do innego rodzaju świadczeń, kontakt z podmiotem leczniczym w celu realizacji zaleceń). Brak obecnie zarówno struktur organizacyjnych dbających o realizację schematów leczenia i w szczególności koordynację ścieżki pacjenta pomiędzy różnymi rodzajami świadczeń, jak i przeznaczonych do tego narzędzi technicznych, w tym informatycznych. System opieki zdrowotnej jest więc obecnie niezintegrowany, poza kilkoma obszarami, w których zdecydowano się realizować pilotażowe projekty opieki koordynowanej oraz tam, gdzie taką integrację wprowadziły samodzielnie podmioty udzielające świadczeń prywatnych. Konsekwencją jest promowanie przez system pacjentów (lub ich opiekunów) o dużym stopniu samodzielności, a co za tym idzie – dalsze pogłębianie się nierówności w zdrowiu.

Dokumentacja medyczna

Historycznie problem zmiany miejsca udzielania świadczenia obejmował też trudności w przeniesieniu i dostępie do dokumentacji medycznej pacjenta, która stanowi podstawę dalszych decyzji diagnostycznych i leczniczych. Przeniesienie kopii dokumentacji medycznej leżało w gestii pacjenta, co często wymagało od niego przeznaczenia dodatkowego czasu na czynności administracyjne. Powoduje to nadmierne obciążenie zarówno pacjentów, jak i podmiotów leczniczych.

Sytuację tę rozwiązuje dopiero wprowadzenie elektronicznej dokumentacji medycznej. Być może w przyszłości wyeliminuje ona całkowicie problem braku przepływu informacji o stanie zdrowia pacjenta pomiędzy świadczeniodawcami, bez względu na sposób finansowania leczenia.

Często jako rzecznik praw pacjenta jestem pytany o współodpowiedzialność pacjenta w procesie leczenia. W tym kontekście uważam, że prócz praw pacjent ma także wiele powinności, które również wymagają uregulowania. Zwracam też uwagę, że zawsze będziemy mieli do czynienia z grupą osób wymagających wsparcia (m.in. osoby starsze, niedołężne, z zaburzeniami otępiennymi). Dlatego oczekiwanym efektem zmian systemowych powinno być wdrożenie koordynatora ścieżki pacjenta, a także dostarczenie narzędzi: prawnych, organizacyjnych i technicznych, do zintegrowania poszczególnych zakresów świadczeń opieki zdrowotnej.

Podmiotowość pacjenta

Wdrożenie wszystkich powyższych postulatów wymagać będzie głębokich zmian w organizacji, kulturze i świadomości uczestników systemu ochrony zdrowia. Tak daleko idące zmiany będą wymagały jeszcze jednego – wprowadzenia mechanizmów zapewniających podmiotowość pacjenta oraz budujących jego wiedzę, postawę prozdrowotną, a także zaufanie do ochrony zdrowia.

Doświadczenia pacjentów w czasie epidemii, podczas koniecznej i nieoczekiwanej reorganizacji oddziałów szpitalnych, wskazują na trudności w praktycznej realizacji prawa pacjenta do informacji o rodzaju i zakresie udzielanych świadczeń zdrowotnych. Dla zapewnienia faktycznej realizacji świadczeń, a zwłaszcza ciągłości opieki nad pacjentem, informacja o ewentualnych zmianach w systemie powinna być przekazywana pacjentom systemowo, w możliwie najbardziej przystępny sposób. Jest to szczególnie ważne w przypadku reform i zdarzeń skutkujących likwidacją lub zawieszeniem poszczególnych oddziałów szpitalnych, przychodni czy innych jednostek.

Również w okresie przed epidemią Biuro Rzecznika otrzymywało informacje o trudnościach ze zmianą miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych. Takie sygnały płynęły od zdezorientowanych pacjentów, którzy na własną rękę próbowali określić, kto ma kontynuować ich terapie, a także, jeżeli jest to miejsce oddalone od dotychczasowego, jak mają się tam fizycznie przemieścić, szczególnie gdy są osobami z niepełnosprawnością.

W perspektywie planowanych dużych reform wpływających na zmiany w strukturze sieci świadczeniodawców za istotne wyzwanie do podjęcia trzeba też uznać brak jasnego procesu przekierowania ścieżki pacjenta. Pozostawienie takiej koordynacji, nawet w sferze komunikacyjnej, wyłącznie w gestii podmiotów leczniczych, które właśnie zaprzestają udzielania danego rodzaju świadczeń zdrowotnych lub z innych powodów przestają być częścią systemu publicznego, prowadzi do spotęgowania ryzyka „znikania" pacjenta z systemu. W konsekwencji może to spowodować pogorszenie jego stanu zdrowia. W perspektywie najbliższych lat jest to słabość komunikacyjna i organizacyjna, która, niewyeliminowana, zwielokrotni opinie o nieprzyjazności systemu, porównywanego na niekorzyść z sektorem usług prywatnych, gdzie ceni się czas nie tylko personelu udzielającego świadczeń zdrowotnych, ale przede wszystkim pacjenta.