Błędna diagnoza, zły program ratunkowy

Słuchając wystąpień minister zdrowia Ewy Kopacz oraz analizując diagnozę sytuacji społeczno-gospodarczej programu rządowego „Wsparcie jednostek samorządu terytorialnego w działaniach stabilizujących system ochrony zdrowia”, można odnieść wrażenie, że prezentuje się nadal publicznie błędną diagnozę istniejącego stanu ochrony zdrowia.

Nieprawidłowa diagnoza obecnego systemu to przede wszystkim przekonanie i twierdzenie reformatorów, że zadłużenie szpitali, wydłużające się kolejki po świadczenia i nie najlepsza zawsze ich jakość, złe zarządzanie, niezadowolenie pacjentów, łapówki i inne niedociągnięcia to negatywne czynniki wynikające z działania złych przepisów, głównie ustawy o ZOZ z 1991 r. z późniejszymi zmianami. Nie są one wymieniane jednak jako najważniejsze, a ustawa o ZOZ nie jest głównym źródłem ich występowania i oddziaływania.

[wyimek]Proponowane przez rząd przekształcenia szpitali mogą stanowić tylko dla nich dodatkowe koszty oraz stratę czasu dla ich pracowników i kierownictwa[/wyimek]

[srodtytul]ZOZ nie jest hybrydą[/srodtytul]

Nieprawdziwe jest zarówno twierdzenie, że publiczny ZOZ to hybryda ułomnej osoby prawnej i zakładu budżetowego, jak i twierdzenie, że forma prawna samodzielnego publicznego ZOZ zawiera wiele ograniczeń uniemożliwiających szybki rozwój tych zakładów. Można przyznać, że poglądy, twierdzenia i oceny reformatorów są w nieznacznym tylko stopniu zbliżone do rzeczywistości.

Na podstawie dostępnej wiedzy można stwierdzić, że do nasilania się problemów w zakresie funkcjonowania i finansowania ochrony zdrowia przyczyniły się znaczące błędy polityki państwa od początku 1998 r. Chodzi głównie o czas, który upłynął od zmiany systemu organizacji i finansowania ochrony zdrowia z systemu budżetowego na system składkowo-ubezpieczeniowy.

Z analiz różnych ośrodków i grup badawczych oraz raportów NIK wynika, że polityka zdrowotna państwa była oceniana źle. Ta zła ocena wynikała przede wszystkim z zaangażowania do finansowania przez kasy chorych zbyt małych środków pieniężnych z publicznych ubezpieczeń zdrowotnych na finansowanie świadczeń zdrowotnych. W związku z tym kasy chorych powołane do zakupu i finansowania świadczeń zdrowotnych na rzecz ubezpieczonych zawierały kontrakty ze szpitalami często na znacznie niższym poziomie ich finansowania, niż wynikało to z przedstawionych przez szpitale udokumentowanych kosztów ich funkcjonowania.

Ta sytuacja spowodowała zróżnicowany start samodzielnych publicznych ZOZ szpitali w nowych warunkach działania i finansowania świadczeń. Często pozycja szpitala w regionie czy siła przebicia, najczęściej polityczna, jego kierownictwa były wprawdzie czynnikami subiektywnymi, ale decydującymi o większym lub mniejszym stopniu pokrycia ich planowanych kosztów przychodami z kontraktów zawartych z kasami chorych. Kosztów, które z dnia na dzień czy z miesiąca na miesiąc przecież nie mogły ulec większej redukcji, bo w 60 – 70 proc. dotyczyły wynagrodzeń pracowników.

[srodtytul]Efekt domina[/srodtytul]

Następne lata to już efekt domina. Okazało się, że szpitale, które na starcie miały większą różnicę in minus pomiędzy kosztami własnymi a przychodami z kontraktów za świadczenia zdrowotne, pogłębiały te różnice, zwiększając swoje zadłużenie. O wzroście zadłużenia decydowały najczęściej czynniki zewnętrzne, takie jak: rosnące odsetki od zobowiązań przeterminowanych, wzrost cen leków, wzrost cen energii elektrycznej i cieplnej oraz paliw, wzrost cen artykułów spożywczych oraz wzrost wynagrodzeń białego personelu, choćby z tytułu ustawy 203.

Czynniki te, jak się okazało, mimo podejmowanych przez zadłużone szpitale działań naprawczych i restrukturyzacyjnych powodowały niestety szybkie zadłużanie się lub zwiększanie zadłużenia. Najbardziej dotkliwie zadłużenie odczuły te jednostki, które w 1998 r. wystartowały z długami powstałymi w związku ze złymi kontraktami z kasami chorych.

Bezzasadne są w tej programowej diagnozie korzyści ZOZ jako spółki prawa handlowego, a dotyczące zagadnień:

1. efektywnego sposobu zarządzania – spółki prawa handlowego nie zawsze mogą czy wykazują się efektywnym sposobem zarządzania (m. in. stocznie, a przykładów jest bardzo dużo),

2. dyscypliny finansowej i przejrzystej gospodarki finansowej – dyscyplina finansów publicznych, która powinna obowiązywać w publicznych ZOZ, jest o wiele bardziej przejrzysta i zdyscyplinowana niż w spółce prawa handlowego,

3. kwestii pracowniczych – nie ma żadnego znaczenia dobór kadr dla publicznego ZOZ czy spółki ZOZ,

4. spółka kapitałowa zagrożona niewypłacalnością może uczestniczyć w postępowaniu naprawczym. Może podlegać prawu upadłościowemu – co pomija się jako korzyść, ale nie ujawnia się jako zagrożenia dla zdrowia i życia obywateli.

Zmiana formy organizacyjno-prawnej i uzależnienie finansowania zadłużenia od tej zmiany ze środków publicznych nie ma niestety umocowania prawnego. Umocowanie prawne do dysponowania środkami publicznymi to umocowanie ustawowe, a nie wieloletni program rządowy. Program, który narusza zasady solidarności społecznej i równości podmiotów w finansowaniu ochrony zdrowia ze środków publicznych. Program, który za publiczne pieniądze zakłada częściową spłatę zobowiązań przejętych przez jednostki samorządu terytorialnego po zlikwidowaniu publicznych ZOZ.

[srodtytul]To nie koło ratunkowe[/srodtytul]

Przekształcenie samodzielnych publicznych ZOZ w spółki prawa handlowego nie rozwiąże istniejących problemów związanych przede wszystkim z niedofinansowaniem publicznej ochrony zdrowia. Komercjalizacja szpitali może natomiast spowodować kosztowne i trudne do zmiany nowe złe relacje organizacyjno-finansowe w wykonywaniu przez państwo konstytucyjnych obowiązków w zakresie publicznej ochrony zdrowia obywateli.

Wiadomo przecież powszechnie, że komercjalizacja szpitali to ich urynkowienie, czyli dostosowanie do funkcjonowania na rynku, a raczej quasi-rynku świadczeń zdrowotnych. Niestety, już nie publicznych, ale komercyjnych, opartych na działaniu praw rynkowych. A im więcej rynku będzie w systemie ochrony zdrowia, tym oczywiście coraz mniej będzie tam państwa. Kto zatem będzie odpowiadał za konstytucyjne obowiązki państwa w zakresie publicznej sfery ochrony zdrowia? Ucieczka od odpowiedzialności państwa za publiczną sferę ochrony zdrowia tworzy nową, złą jakość zaufania obywateli do państwa.

Prezentacji programu towarzyszy publikacja Ministerstwa Zdrowia – „Informacja o przekształceniach własnościowych w sektorze ochrony zdrowia przeprowadzonych decyzją jednostek samorządu terytorialnego w latach 1999 – 2008” – ze stycznia 2009 r.

W podsumowaniu tego opracowania znajduje się stwierdzenie, że „zakłady, wobec których podejmowane były decyzje o przekształceniu, prowadzą bardziej racjonalną gospodarkę finansową, jednakże zmiana formy organizacyjno-prawnej nie zapewniła im gwarancji osiągania pozytywnych wyników finansowych”.

Zdanie to, choć nie do końca poprawnie sformułowane – chodzi o pojęcie pozytywnych wyników finansowych – przeczy celowi programu. Z jego treści wynika oczywiście, że to nie forma organizacyjno-prawna szpitali może być gwarancją ich niezadłużania się czy też generowania przez nie zysków. A więc zmiany organizacyjno-prawne polegające na przekształceniach samodzielnych publicznych ZOZ szpitali w spółki prawa handlowego ZOZ szpitale nie są rozwiązaniem na miarę koła ratunkowego dla polskich szpitali. Są one, jak widać, rezultatem kontynuowania przez rząd błędnej diagnozy przyczyn zadłużania się szpitali.

[srodtytul]Upór złym doradcą[/srodtytul]

Dotychczasowe przekształcenia szpitali publicznych ZOZ w spółki prawa handlowego były – rzecz oczywista – wymuszone ich bardzo złą sytuacją finansową. Dokonywane były i są pośrednio, pomimo braku stosownych przepisów ustawowych pozwalających na możliwość bezpośredniego przekształcenia samodzielnych publicznych ZOZ w spółki prawa handlowego. Z ministerialnej oceny stanu takich zmian organizacyjno-prawnych wynika, że nie gwarantują one niezadłużania się szpitali.

Proponowane przekształcenia mogą stanowić tylko dodatkowe koszty dla szpitali i stratę czasu dla ich pracowników i kierownictwa. Z drugiej strony nadal są one próbą przerzucenia na samorządy publicznej i konstytucyjnej odpowiedzialności państwa za stan ochrony zdrowotnej obywateli w Polsce. Niestety, z wszystkimi wątpliwymi zaletami, a przede wszystkim z oczywistymi wadami wynikającymi z praw ekonomicznych działających na rynku towarów i usług.

Chodzi o skutki gry rynkowej ujawniające się poprzez zagrożenie upadłością szpitali spółek ZOZ i wyprzedażą ich majątku. Inne negatywne rezultaty to możliwość ograniczenia zakresu działalności do świadczeń rentownych, wprowadzenie odpłatności za świadczenia, a w konsekwencji ograniczenie dostępu obywatelom o niższych dochodach. Są to zagrożenia nie tylko naruszające konstytucyjnie równe prawa obywateli do ochrony zdrowia, ale również pogarszające jakość usług i dostępność świadczeń zdrowotnych. Szczególnie chodzi o obywateli z grup o niskich dochodach, a więc emerytów, rencistów, rolników itp. Tych zagrożeń nie ujawnia się w programie.