Narodowy Fundusz Zdrowia ma dostać znacznie szersze możliwości kontrolowania szpitali, innych placówek medycznych i aptek. Chodzi nie tylko o sprawdzanie, czy prawidłowo realizują one umowy z Funduszem. NFZ będzie mógł także przyglądać się temu, jak wykorzystywane są przekazane im publiczne pieniądze, a także sprawdzać, czy personel medyczny rzeczywiście pracuje w deklarowanym wymiarze. Nowe przepisy mają również pozwolić Funduszowi reagować na przypadki nierównego traktowania pacjentów.
Obecnie NFZ kontroluje przede wszystkim realizację umów zawartych z placówkami medycznymi, prawidłowość wystawiania recept refundowanych i zasadność przepisywania leków oraz wyrobów medycznych finansowanych ze środków publicznych. Sprawdza także apteki, które mają umowy z Funduszem.
Jak wyjaśnia NFZ, kontrole są prowadzone w całym kraju tam, gdzie wcześniejsza analiza wskazuje na ryzyko wystąpienia nieprawidłowości. W 2025 r. Departament Kontroli NFZ zakończył 2216 działań kontrolnych, w tym 779 kontroli i 1437 czynności sprawdzających. W aptekach przeprowadzono 528 takich działań, weryfikacja świadczeń objęła 1002 działania, a ordynację lekarską sprawdzano 686 razy. Obecnie w całej Polsce w Departamencie Kontroli NFZ pracuje 115 kontrolerów.
NFZ będzie czuwać nad publicznymi pieniędzmi na zdrowie
Jedną z najważniejszych zmian będzie możliwość kontrolowania nie tylko tego, czy NFZ słusznie zapłacił za dane świadczenie, ale również jak placówka lub apteka wykorzystała otrzymane pieniądze. Fundusz będzie mógł więc sprawdzić, czy publiczne środki zostały wydane zgodnie z prawem i zasadami określonymi przez NFZ.
Chodzi m.in. o wykrywanie nieprawidłowości, takich jak tzw. upcoding, czyli wykazywanie świadczeń w taki sposób, aby otrzymać za nie wyższe finansowanie. Innym przykładem wskazanym w uzasadnieniu projektu jest zawyżanie kosztów przygotowywania leków recepturowych w aptekach. Resort zdrowia przekonuje, że nie można ograniczać kontroli wyłącznie do sprawdzenia, czy NFZ miał podstawy, by za dane świadczenie zapłacić. Istotne jest również to, co dzieje się z pieniędzmi już po ich przekazaniu placówce lub aptece.
Nowe uprawnienia mają też pozwolić Funduszowi skuteczniej sprawdzać, ile publicznych pieniędzy przeznaczanych jest na wynagrodzenia personelu medycznego. Jest to szczególnie istotne w kontekście innych zmian proponowanych w projekcie, które mają wprowadzić nowe zasady zatrudniania i wynagradzania medyków w placówkach mających umowy z NFZ. Fundusz ma dostać narzędzia, dzięki którym będzie mógł zweryfikować, czy nowe zasady są rzeczywiście przestrzegane.
Kontrola czasu i miejsca pracy medyków
NFZ ma uzyskać szerszy dostęp do informacji o personelu medycznym. Placówki będą musiały przekazywać Funduszowi potrzebne dokumenty, w tym dokumentację medyczną oraz dokumentację pracowników medycznych dotyczącą m.in. ich czasu pracy. Pozwoli to Funduszowi sprawdzać, czy personel wykazywany przez placówkę jako dostępny dla pacjentów rzeczywiście jest w niej dostępny w deklarowanym wymiarze.
Czytaj więcej
Lekarze nie powinni długo pracować, bo nie jest to ani bezpieczne, ani nie da się zapewnić odpowiedniej jakości udzielania świadczeń zdrowotnych –...
Co ważne, nowe przepisy pozwolą NFZ sięgać również po informacje od podmiotów, które nie mają umowy z Funduszem i działają na rynku komercyjnym. Chodzi o sytuacje, w których ten sam lekarz czy inny medyk pracuje jednocześnie w placówce finansowanej ze środków publicznych i w sektorze prywatnym. Fundusz będzie mógł pozyskać od prywatnego świadczeniodawcy dokumentację dotyczącą pracownika i jego czasu pracy, jeśli będzie to potrzebne do realizacji ustawowych zadań.
Autorzy projektu wskazują, że dziś NFZ może nie mieć pełnego obrazu rzeczywistej dostępności personelu. Jeśli lekarz jest wykazywany jako pracujący w kilku miejscach, ale jednocześnie dużą część czasu spędza w sektorze prywatnym, Fundusz może nie być w stanie ocenić, ile faktycznie czasu pozostaje mu na pracę w publicznym systemie. Nowe uprawnienia mają pomóc wykrywać także sytuacje nadmiernego, a czasem fikcyjnego zaangażowania personelu.
Ministerstwo zdrowia podkreśla, że nie chodzi wyłącznie o kontrolę wydatków. Dostępność odpowiedniej liczby medyków ma bezpośredni wpływ na bezpieczeństwo pacjentów. Zbyt duże rozproszenie aktywności zawodowej może utrudniać zapewnienie ciągłości leczenia, a częste zmiany personelu mogą zwiększać ryzyko błędów i problemów z przekazywaniem informacji o pacjencie.
Programy pilotażowe pod większą kontrolą NFZ
Nowe przepisy mają jednoznacznie wskazać, że NFZ odpowiada za kontrolowanie programów pilotażowych, które finansuje. Fundusz będzie zajmował się ich wdrażaniem, finansowaniem, kontrolą, monitorowaniem i oceną efektów. Placówki realizujące takie programy będą musiały poddać się kontroli NFZ.
Dlaczego potrzebna jest zmiana? Obecne przepisy budzą wątpliwości co do tego, kto dokładnie powinien kontrolować programy pilotażowe, zwłaszcza jeśli chodzi o prawidłowość ich realizacji i rozliczania. W uzasadnieniu projektu wskazano, że na problem zwróciła uwagę Najwyższa Izba Kontroli podczas kontroli dotyczącej środowiskowej opieki psychiatrycznej dla dorosłych.
Zdaniem MZ potrzebne jest więc jasne wskazanie, kto odpowiada za kontrolę takich programów. Ma to uporządkować przepisy i uniknąć sytuacji, w której pojawiają się wątpliwości dotyczące kompetencji poszczególnych instytucji. NFZ ma mieć jednoznacznie określoną rolę zarówno w finansowaniu i monitorowaniu pilotaży, jak i w sprawdzaniu ich realizacji.
Czytaj więcej
Centra zdrowia psychicznego, jakie utworzono w całej Polsce, miały sprawdzić się w trzyletnim pilotażu. Istnieją już siedem lat i choć wydano na ni...
Nierówne traktowanie pacjentów pod okiem NFZ
Nowym powodem do wszczęcia kontroli będzie również podejrzenie nierównego traktowania pacjentów. NFZ będzie mógł sprawdzić sytuacje, w których o dostępie do świadczeń mogą decydować względy inne niż medyczne. Chodzi o to, aby pacjent nie był traktowany gorzej lub lepiej z powodów niezwiązanych z jego stanem zdrowia albo przepisami prawa.
Projekt przewiduje również wprowadzenie zasady, że pacjent ma prawo do równego i niedyskryminującego traktowania. Placówki nie będą mogły różnicować pacjentów w dostępie do świadczeń m.in. ze względu na ich sytuację majątkową, wykonywany zawód, płeć, wiek, przynależność polityczną czy niepełnosprawność, jeśli takie różnicowanie nie wynika ze stanu zdrowia pacjenta lub innych przepisów.
W praktyce oznacza to, że NFZ zyska dodatkową podstawę do sprawdzania, czy zasady dostępu do finansowanej publicznie opieki zdrowotnej są stosowane wobec pacjentów w sposób równy. To kolejny obszar, który dziś nie jest wprost wskazany jako przesłanka do wszczęcia kontroli Funduszu.
Więcej możliwości w trakcie kontroli
Zmiany dotyczą także tego, jak będzie wyglądała sama kontrola. NFZ będzie mógł ponownie sprawdzić ten sam zakres działalności, jeśli pojawią się nowe, istotne dowody lub informacje albo okaże się, że poprzednia kontrola miała poważne błędy prawne. Nie będzie to jednak oznaczało pełnej dowolności. Projekt określa konkretne sytuacje, w których ponowna kontrola będzie możliwa.
Kontrole będą mogli prowadzić nie tylko etatowi kontrolerzy NFZ, ale także inni pracownicy Funduszu oraz osoby zewnętrzne, zatrudnione na podstawie umów cywilnoprawnych. Ma to zwiększyć możliwości kadrowe Funduszu i pozwolić na angażowanie specjalistów z konkretną wiedzą potrzebną przy danej kontroli.
Projekt przewiduje również, że część dokumentacji medycznej będzie mogła być analizowana przez pracowników NFZ, którzy nie mają wykształcenia medycznego. Ich zadaniem będzie jednak przede wszystkim sprawdzanie kwestii formalnych, np. zgodności dokumentacji czy kodów ICD-10. Ma to odciążyć lekarzy-kontrolerów, którzy będą mogli skupić się na ocenie wymagającej wiedzy medycznej.
NFZ zyska również możliwość prowadzenia tzw. czynności sprawdzających. Jeśli Fundusz będzie miał wątpliwości dotyczące działania placówki lub apteki, będzie mógł wezwać ją do złożenia wyjaśnień albo przekazania dokumentów. Na odpowiedź będzie maksymalnie 14 dni. Wyjaśnienia składane podczas kontroli będą natomiast składane pod rygorem odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdy.
Czytaj więcej
Dlaczego na jedno łóżko na ginekologii musi być 0,75 etatu pielęgniarki, a salowa na oddziale zarabia więcej niż ta sama w administracji? Jak zgodn...
Dyrektorzy oddziałów wojewódzkich zyskają szersze kompetencje
Nowe przepisy rozszerzą również możliwości dyrektorów wojewódzkich oddziałów NFZ. Będą oni mogli monitorować m.in. realizację umów, sposób przepisywania leków, kwalifikacje personelu, jego czas pracy, zmiany miejsca udzielania świadczeń oraz listy oczekujących.
Wśród monitorowanych obszarów znajdzie się także realizacja obowiązku centralnej elektronicznej rejestracji. Dyrektorzy oddziałów będą więc mogli na bieżąco sprawdzać, czy placówki prawidłowo wywiązują się z obowiązków związanych z organizacją udzielania świadczeń i dostępnością terminów dla pacjentów.
Za utrudnianie kontroli nawet 30 tys. zł grzywny
Rozszerzeniu uprawnień NFZ będą towarzyszyć nowe sankcje. Grzywna do 30 tys. zł będzie grozić m.in. za udaremnianie lub utrudnianie kontroli, odmowę udostępnienia wymaganej dokumentacji medycznej czy naruszanie nowych zasad dotyczących zatrudniania personelu medycznego.
Kara będzie mogła dotyczyć również sytuacji, w której podmiot zobowiązany do przekazania NFZ dokumentacji dotyczącej personelu odmówi jej udostępnienia. W ten sposób ustawodawca chce zagwarantować, że nowe uprawnienia Funduszu nie pozostaną jedynie na papierze, a placówki będą zobowiązane do współpracy z kontrolerami.
Prezes NFZ będzie mógł również nałożyć na świadczeniodawcę karę umowną w wysokości do 0,5 proc. rocznej kwoty zobowiązania wynikającego z umowy z Funduszem. Będzie to możliwe m.in. w przypadku niewdrożenia standardu rachunku kosztów lub nieprzekazania wymaganych danych Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji.
Czytaj więcej
Zadłużone na 33 mln zł Akademickie Centrum Zdrowia w Mikołowie stało się miejscem dodatkowego zarobku lokalnych samorządowców. W placówce funkcjono...
Po co NFZ szersze uprawnienia?
Rozszerzenie kompetencji kontrolnych jest częścią większej nowelizacji, która ma zmienić również zasady zatrudniania i wynagradzania medyków w placówkach mających umowy z NFZ. Fundusz ma więc dostać narzędzia pozwalające sprawdzać, czy nowe przepisy są przestrzegane – zarówno jeśli chodzi o czas pracy, jak i wynagrodzenia oraz rzeczywistą dostępność personelu. W praktyce oznacza to, że NFZ ma zyskać znacznie szerszy wgląd w funkcjonowanie placówek korzystających z publicznych pieniędzy. Fundusz będzie mógł sprawdzać nie tylko, czy prawidłowo rozliczono świadczenie, ale także jak wykorzystano otrzymane środki, kto faktycznie je realizował, ile czasu pracuje personel i czy pacjenci mają zapewniony równy dostęp do opieki.
