Poseł Tomasz Latos:
Gdybyśmy umieli liczyć, toby się okazało, że wiele rzeczy jest opłacalnych, dobrze, że rozumie to ZUS. W Polsce pokutuje myślenie resortowe. W poszczególnych resortach są szufladki i nie można przełożyć pieniędzy z jednej do drugiej. Gdybyśmy myśleli szerzej, okazałoby się, że opłacalne jest wdrożenie leków inkretynowych, o które panowie profesorowie od lat zabiegacie, także ?w parlamencie. Finansując je, moglibyśmy znacząco zmniejszyć liczbę potencjalnych klientów ZUS. Od dawna mówię, by nie patrzeć na problemy wydatków w ochronie zdrowia tylko przez pryzmat ponoszonych nakładów. Finansowanie leków, których refundacji nie możemy się doprosić, może po rzetelnej analizie uwzględniającej koszt leczenia powikłań i koszty społeczne okazać się po prostu opłacalne.
Mądrze licząc, dochodzi się do wniosku, że warto wydać więcej pieniędzy na profilaktykę, promocję zdrowia, następnie na bardziej skuteczne, bardziej logiczne i nowoczesne leczenie, po to właśnie, aby zaoszczędzić pieniądze. Niestety tego myślenia brak. Określam to ekonomią krótkowidzów i obserwuję od wielu lat. Czas to zmienić. Warto przypomnieć decydentom, że chorzy w Polsce umierają nie tylko na choroby nowotworowe. Gdyby przedstawić statystyki konsekwencji wszystkich powikłań cukrzycowych – nefrologicznych czy kardiologicznych, z zagrożeniem życia włącznie – to nagle by się okazało, że cukrzyca jest nie mniejszym problemem niż rak.
Nie jest naszą intencją porównywanie obu zagrożeń, ale cały czas mamy zbyt mało wydatków na ochronę zdrowia, która nie jest priorytetem rządzących, kimkolwiek oni by byli. ?W ramach dostępnych środków, patrząc szerzej, można publiczne pieniądze wydawać mądrzej. Bo zapobieganie ciężkim powikłaniom cukrzycy dobrym leczeniem to także oszczędności na protezach po amputacji, na okularach dla tracących wzrok... Wreszcie drugim elementem od dawna niezrealizowanym jest ustawa o zdrowiu publicznym. Państwo nie zaangażowało się w promocję zdrowia. W przypadku cukrzycy to kwestia i aktywności fizycznej, i właściwego odżywiania i stylu życia. Nakłady na edukację ?i mądre leczenie to nie wydatek, lecz inwestycja. Myślę, że to zadanie przede wszystkim dla polityków – patrzeć szerzej.
Prof. Edward Franek:
Dziękuję, panie pośle, za słowa o walce z myśleniem resortowym. Sam próbowałem zainteresować Ministerstwo Edukacji zapobieganiem otyłości i cukrzycy już na etapie szkoły. Profilaktyka wtórna, czyli profilaktyka powikłań – to oczywiście ważne wyzwanie. Ale jeśli miliony ludzi w Polsce mają stan przedcukrzycowy, a jeszcze więcej cierpi na otyłość, to trzeba myśleć o profilaktyce pierwotnej, prowadzonej jak najwcześniej po to, aby zapobiegać „przechodzeniu" tych ludzi do kolejnych grup – od zdrowego do otyłego, od otyłego do stanu przedcukrzycowego, od stanu przedcukrzycowego do chorego na cukrzycę. Aby tak się stało, trzeba wejść z edukacją prozdrowotną do szkół, a to może nastąpić tylko przy współpracy parlamentu, Ministerstwa Zdrowia i Ministerstwa Edukacji. Ja wiem, że pozytywnych skutków takiej profilaktyki nie możemy oczekiwać w ciągu czterech, pięciu lat, tylko trzeba na to pokolenia, a może i dwóch pokoleń, ale chyba warto myśleć i szerzej, i dalej.
Dwa słowa jeszcze w kwestii rejestru chorych na cukrzycę, który powinien absolutnie powstać – rejestr chorych oparty na bazie NFZ jest zapewne najprostszy do zrobienia. Poza tym NFZ jest jedyną instytucją zdolną wymusić sprawozdawczość, po prostu uzależniając od niej płatność.
Dyr. Andrzej Śliwczyński:
NFZ finansuje to, co jest określone w przepisach prawa, i nie może inaczej. Mamy w Polsce ponad 2 mln zidentyfikowanych pacjentów. Średnio rocznie w ostatnim pięcioleciu wydaliśmy ok. 1,5 mld zł na tę populację. To nie są małe pieniądze. Jeśli mówimy o redystrybucji środków, o zmianie sposobów wydatkowania publicznych pieniędzy, to trzeba wskazać, w jakim mają iść kierunku. Dążymy do tego, żeby nie tylko w opiece diabetologicznej, ale też onkologicznej jak najwięcej świadczeń było udzielanych w trybie ambulatoryjnym, czyli tak, by pacjent nie musiał leżeć w szpitalu. Trafialiby do niego tylko ci, którzy tego najbardziej potrzebują ze względu na stan swojego zdrowia. Tak też się w większości przypadków dzieje. Fundusz takie wysiłki organizacyjne podejmuje. Budżet NFZ, tak jak każdy budżet przeznaczony na zdrowie w każdym europejskim kraju, jest precyzyjnie określony?i trzeba się z wydatkami w nim zmieścić. W Polsce minister zdrowia w ostatnim czasie wprowadził do leczenia cukrzycy nowe leki. Według danych europejskiego raportu dotyczącego poziomu ochrony zdrowia Polska jest jednym z tych krajów, w których tempo wzrostu innowacji, czyli ilość pieniędzy wydawanych na nowoczesne leczenie pacjenta, jest najwyższe w Europie.
Prof. L. Czupryniak:
Ale akurat diabetologia jest niechlubnym wyjątkiem, tu żadnych innowacji się nie refunduje, dopiero jak minie dziesięć lat obecności leku na rynku, wówczas MZ decyduje się na częściową refundację. ?A zatem, gdy słyszę te przechwałki o wprowadzaniu innowacji, nie mogę nie protestować.
Dyr. A. Śliwczyński:
Z tymi niechlubnymi wyjątkami proszę poczekać, aż wszystko dokładnie wyliczę. Tak jak powiedziałem, wysiłki zarówno płatnika publicznego, jak i ministra idą w tym kierunku, aby jak najwięcej świadczeń było w trybie ambulatoryjnym. Z tej dyskusji natomiast jednoznacznie wynika, że jest potrzebna zintensyfikowana edukacja pacjenta. To zaś wyzwanie dla nas wszystkich; nie tylko dla płatnika i ministra zdrowia, ale też dla środowiska lekarskiego.
Poseł T. Latos:
Państwo wciąż na pewne rzeczy patrzycie wycinkowo. Ale nawet w ramach tego, co macie, podejmujecie decyzje kuriozalne – bardziej opłaca się amputacja niż leczenie! Media alarmują. Za takie wyceny to już państwo bezpośrednio odpowiadacie.
Dyr. A. Śliwczyński:
Tak, panie pośle, ale jak pan wie, działania związane z próbą wyceny ?i urealnienia kosztów świadczeń są podejmowane przez NFZ i myślę, że to zapobiegnie działaniom tego typu.
Prof. W. Grzeszczak:
Odpowiadając panu posłowi i panu dyrektorowi – sytuacja znormalniałaby, gdyby szybko powstała ustawa ?o zdrowiu publicznym, bo to nie kwestia dodatkowych dużych pieniędzy, lecz przemyślanej alokacji środków.
Wojciech Matusewicz: NFZ ma problem ?z wyceną świadczeń, jeśli prawdziwa jest ocena pana profesora, że dziś bardziej opłaca się amputacja niż leczenie jej zapobiegające, to nie chce mi się w to wierzyć. W AOTM były już bardzo zaawansowane projekty kwalifikacji świadczeń i jak się okazuje – niezbędne, bo wycena świadczeń w Funduszu jest wzięta ?z sufitu. Musi powstać Agencja Oceny i Taryfikacji, niezależna od NFZ, bo nie może być tak, że NFZ robi wycenę, a potem sam za to płaci. Niezależna metodologiczna wycena poszczególnych świadczeń udowodni, że amputacja nie jest procedurą opłacalną.
Poseł T. Latos:
Panie prezesie, w medycynie nie można mówić, że coś się opłaca, a coś nie. Opłaca się wyleczyć chorego. Ale takiego myślenia brakuje.
Minister Igor Radziewicz-Winnicki:
Trzeba zacząć od tego, że cukrzyca jest modelowym przykładem choroby cywilizacyjnej, która wymaga podejścia międzysektorowego, implementacji standardów zdrowia publicznego ?i planowania świadomej polityki prozdrowotnej. W zwalczaniu cukrzycy paradoksalnie resort zdrowia pod względem swoich kompetencji ma najmniej wpływu na to, czy ludzie będą zapadali na cukrzycę, czy nie. To przecież wynik stylu życia, uwarunkowań pracy, rozwoju cywilizacyjnego, czyli tych czynników, które zależą od elementów kulturowych i społecznych. Potrzebujemy zaangażowania mass mediów, szkolnictwa, promocji zdrowego żywienia ?i wielu innych działań. Jak się okazuje najgorszym miejscem dla realizacji edukacji zdrowotnej są gabinety lekarskie, gdzie trafia człowiek już chory i gdzie efekt profilaktyki jest ograniczony stresem chorego i czasem wizyty. W celu promowania zdrowego żywienia mamy pewne koncepcje dotyczące wprowadzenia zasady profilowania żywności, która w sposób zunifikowany oceniałaby wszystkie wskaźniki żywieniowe, co pozwoliłoby jednoznacznie kwalifikować żywność do kategorii sprzyjającej zachowaniu zdrowia, niezdrowej i o pośrednim znaczeniu. Taki model wypracowali Brytyjczycy. Ważny byłby późniejszy wpływ tych ustaleń na implementację polityki podatkowej, która stymulowałaby wzrost konsumpcji żywności sprzyjającej zdrowiu. Debata na ten temat niedawno rozpoczęła się także na poziomie potencjalnych regulacji unijnych. To jedno z możliwych rozwiązań. Jest też szereg innych działań – wybudowaliśmy Orliki. To element polityki państwa, rzadko postrzegany jako zabieg profilaktyki cukrzycy, ale tak jest. Istnieją rządowe programy aktywizacji społecznej i coraz więcej interwencji zdrowotnych na poziomie lokalnym dedykowanych populacji w różnym wieku.
Dobrze się stało, że publikacja raportu zbiegła się z ujawnieniem przez ministerstwo planów reformy opieki zdrowotnej. Nadal jednak leczenie cukrzycy za bardzo opiera się na szpitalach, a jakość świadczeń różni się znacząco między ośrodkami. Ważne jest budowanie standardów i implementowanie ich do codziennej praktyki na wszystkich poziomach opieki zdrowotnej. Bo o ile mamy ustalone standardy, przejęte przez PTD i Towarzystwo Internistów Polskich, o tyle ich praktyczne zastosowanie zwykle napotyka opór i trudności organizacyjne. Działania, które muszą być podjęte, to intensyfikacja nowoczesnego leczenia cukrzycy, czyli budowa całego zaplecza wokół POZ, czy powstanie systemu wsparcia społecznego dla pacjenta oraz budowanie kultury współpracy pomiędzy POZ i leczeniem specjalistycznym.
Red. K. Michalski:
Mówimy o rozwiązaniach systemowych, a jak środowisko medyczne ocenia dostęp do nowoczesnego leczenia cukrzycy?
Minister I. Radziewicz-Winnicki:
Celem polityki lekowej państwa, która została zaimplementowana od początku 2012 roku, jest sukcesywne zwiększanie dostępności do nowoczesnych technologii medycznych. Udała się relokacja środków finansowych, które są dostępne w ramach płatnika przy praktycznie tym samym nakładzie, bez zwiększenia obciążeń społeczeństwa, bez zwiększania składki. W ciągu dwóch lat efektywnie zwiększyliśmy dostępność wielu produktów leczniczych, a w przypadku cukrzycy do długo oczekiwanych analogów insulin. Wprowadzenie ustawy refundacyjnej stworzyło takie możliwości finansowania.
Prof. L. Czupryniak:
Można było to zrobić znacznie wcześniej. A o sukcesie ciężko mówić, skoro analogowe insuliny są tak refundowane, że nadal są – i to czasami dużo – droższe od klasycznej insuliny ludzkiej. Niewielu ludzi na nie stać. Trudno więc mówić, że są powszechnie czy łatwo dostępne.
Minister I. Radziewicz-Winnicki:
Mamy różne kategorie refundacyjne. Insuliny z tej grupy nie ma na liście leków bezpłatnych. Jest refundowana ze współpłaceniem pacjenta. Kierujemy się przede wszystkim opiniami eksperckimi ?i ocenami technologii medycznych. Staramy się bardzo dokładnie określić miejsce każdego leku w racjonalnie definiowanym schemacie terapii, dostosowując poziom refundacji do naszej zasobności. Zawsze, kiedy rozpatrujemy kolejne wnioski, mamy nadzieję, że nam się uda znaleźć porozumienie. Mamy świadomość potrzeb także włączania kolejnych leków do leczenia cukrzycy i innych chorób. Ale też pamiętajmy, że minister zdrowia musi patrzeć nie tylko na jedną grupę pacjentów, ale na całą populację 38 mln Polaków. Jest rzeczą naturalną, że najpierw zaspokajamy potrzeby, które dotąd w ogóle nie były zaspokojone. A w drugiej kolejności refundujemy ze środków publicznych leki, które być może są innowacyjne, dają lepszą jakość życia, ale nie stanowią ?o długości przeżycia czy zmianie historii naturalnej choroby. Warto zauważyć, że zdobyczą ustawy refundacyjnej jest objęcie publicznym finansowaniem już 40 dotąd nierefundowanych cząsteczek i poszerzone wskazania refundacyjne dla 20 innych cząsteczek, wyraźnie zwiększające dostępność. Należy się spodziewać, że stopniowo będziemy do systemu włączali kolejne leki, w tym zapewne także dla chorych na cukrzycę.
Prof. L. Czupryniak:
Ostatnio spotykamy się z panem ministrem dość często. Zaczęliśmy na bardzo odległych biegunach, ale powoli się zbliżamy, chociaż cały czas się spieramy. Takim dowodem zbliżenia są prace nad finansowaniem porady edukacyjnej, zwanej też pielęgniarską, która jest bardzo ważna. Ale jest kilka rzeczy, na które mamy proste rozwiązania, i to nie tylko Orliki. Podczas debaty w PAP wspomniał pan, że nowe leki w zasadzie nic nie dają, niczego nie wnoszą, nie odwracają biegu choroby. Tymczasem dla chorych i dla nas już wystarczającym argumentem za ich wprowadzeniem do szerszego stosowania jest to, że nie wywołują one hipoglikemii. Dla nas to już duży przełom. Zresztą te leki nie są tak naprawdę nowe – pierwszy lek inkretynowy, bo o nich mówimy, pojawił się w kwietniu 2005 roku ?w Stanach. Minęło zatem już dziesięć lat. Wszystkie kraje je w takim czy innym stopniu refundują. 27 lutego ukazał się dokument ?w „New England Journal of Medicine", gdzie ?o bezpieczeństwie ich stosowania mówiło wspólne stanowisko AMA i FDA. Przypomnę, że tak ważna dla ministerstwa ocena różnych leków inkretynowych była pozytywna! Teraz to już tylko decyzja MZ.
W 2012 roku PE wezwał kraje członkowskie do przygotowania narodowych programów zapobiegania cukrzycy. Podjęliśmy taką inicjatywę, współpracujemy z pielęgniarkami, ze środowiskami pacjenckimi, chcemy przygotować własny obywatelski projekt ustawy, zebrać 100 tys. podpisów i 14 listopada br. – w Światowy Dzień Cukrzycy – złożyć go w Sejmie.
Wojciech Matusewicz:
Wracając do leków, rekomendacje były wydane na wszystkie leki inkretynowe. W tej chwili problem leży głównie w analogach, GLP-1, mających największą szansę na ewentualną refundację. Są one podawane pozajelitowo. Zmniejszają nadwagę, co jest bardzo istotne, i nie powodują hipoglikemii. Nie przepisuje się ich w pierwszym rzucie leczenia, tylko wtedy, gdy metformina i sulfonylomocznik są nieskuteczne. Generalnie leki inkretynowe nie dają hipoglikemii i wydłużają czas do włączenia insuliny. I tutaj według naszych wyliczeń mogą pojawić się oszczędności dla NFZ. Właśnie taką opinię umieściłem w rekomendacjach. W grupie inkretyn są także leki doustne, lecz tu zachodzi obawa, że te nowe leki „na fali mody" wyprą starsze, równie skuteczne, głównie metforminę.
Prof. L. Czupryniak:
Ale takie obawy są nieuzasadnione, nowe leki wzbogacają arsenał terapeutyczny, a stare leki, jeśli są dobre, nadal chętnie stosujemy. Wprowadzenie nowych leków z kolei pozwoli np. na bezpieczne odsunięcie w czasie rozpoczęcia leczenia insuliną.
W. Matusewicz:
Ja to rozumiem. Dlatego rekomendacje były pozytywne z punktu widzenia skuteczności, bezpieczeństwa, a zastrzeżenia dotyczyły tylko efektywności kosztowej.
Prof. W. Grzeszczak:
Powiem krótko: insulina jest na rynku od 1921 roku, sulfonylomocznik od 1955 albo 1957, a metformina od 1957 roku. Czyli leczymy tym, co było dostępne w połowie XX wieku. Żadne inne nowoczesne leki przeciwcukrzycowe nie są w Polsce refundowane.
Prof. E. Franek:
Refundacja leków jest oczywiście rozwiązaniem tylko jednego z problemów, z którymi się borykamy, ale to ważny problem. Ja nie jestem politykiem, tylko lekarzem i muszę myśleć jak lekarz. Prowadzę obchody w klinice, do której kierowani są chorzy z różnymi problemami powodującymi brak wyrównania cukrzycy, najczęściej z wysokimi poziomami cukru albo ?z hipoglikemią. Praktycznie każdego dnia potrzebowałbym u jakiegoś chorego możliwości zastosowania jakiegoś leku, który nie jest refundowany. Nie mówię tu o bardzo dużej grupie chorych, bo stare leki w większości przypadków działają, przynajmniej przez pewien czas. Ale mam pacjentów, którym pomogłoby włączenie innych, nowoczesnych farmaceutyków, u których są wskazania medyczne do ich podawania, a których niestety nie jestem w stanie podawać. To bardzo frustrujące ?i dla chorego, i dla lekarza. Ja rozumiem, że pieniędzy jest mało. Ograniczmy zatem wskazania do refundacji, sprawdzajmy skuteczność nowych leków ?i refundujmy tylko wtedy, kiedy przynoszą bardzo dobry skutek. Chciałbym, żeby ci, którzy decydują o refundacji, pamiętali ?o dylemacie lekarza, który wie, że istnieje terapia, ale nie może z niej skorzystać, a także o uczuciach pacjentów, którym się mówi, że wszystko się im należy, ale jak przychodzi co do czego, okazuje się, że nowoczesnymi lekami mogą się leczyć tylko bogaci.
Dr Michał Sutkowski:
Chciałbym bardzo wesprzeć wszystkie te pomysły, które padły ze strony diabetologów. Narodowy program – tak, krajowy rejestr – tak, gabinety stopy cukrzycowej ?– tak. My jesteśmy na to przygotowani. Paradoksalnie, nie chodzi o pieniądze, ale o brak czasu. Zajęcie się pacjentem wymaga dużej, kompleksowej opieki, nawet 1,5 godz. Wspieramy służące temu pomysły, staramy się dotrzeć do pacjenta jak najwcześniej i zajmować się nim na etapie pre-diabetic. Dyskusja o cukrzycy, o nowotworach i o innych chorobach cywilizacyjnych jest dyskusją o kondycji naszego społeczeństwa.
Dyr. A. Śliwczyński:
Nie zgodzę się z tym, że NFZ nie słucha środowisk eksperckich. Słuchamy i rozmawiamy ze środowiskami eksperckimi, ale środowisk pacjenckich i potrzeb zdrowotnych jest bardzo dużo, a budżet NFZ jest ograniczony ?i musi być wykorzystany efektywnie w różnych potrzebach zdrowotnych. Mówimy o przerzucaniu środków. Ale przecież nie NFZ kieruje pacjenta do szpitala, tylko robi to lekarz, widząc pacjenta i stwierdzając taką potrzebę działania. Podkreślam, Fundusz jest otwarty na poprawę organizacji działań edukacyjnych, tak by zmieniać świadomość i pacjenta, i lekarzy, jeśli chodzi o opiekę nad pacjentem diabetologicznym.
Alicja Szewczyk:
To, co najprostsze, jest najtrudniejsze. ?A my, pielęgniarki, mamy proste rozwiązania. Kompetencje w zakresie edukacji są wpisane w zawód pielęgniarki i w jej misję. W marcu na Europejskim Forum Cukrzycy w Brukseli liderzy organizacji diabetologicznych zgodzili się, że bez edukacji nie wygramy. Podkreślili, że to najlepsza i najtańsza metoda walki z tą chorobą, która jest czwartą przyczyną zgonów mieszkańców UE. Rozwiązania, które realizujemy z PTD, będą korzystne dla pacjentów.
Ja pracuję z dziećmi i z młodzieżą i tu rozwiązania systemowe są na poziomie europejskim. Ale 90 proc. pacjentów to chorzy z cukrzycą typu 2. W poradniach diabetologicznych dla dorosłych, klinikach diabetologicznych i na oddziałach internistycznych nie ma pielęgniarki, która zajęłaby się edukacją. Stąd ukłon w stronę płatnika, by usługa edukacyjna była świadczeniem gwarantowanym. Mam analizę z Biura Ekspertyz ?i Analiz Centrum Kształcenia Dyplomowego Pielęgniarek ?i Położnych, która mówi, że jest 1000 pielęgniarek, które mają ukończoną łącznie specjalizację z pielęgniarstwa diabetologicznego i kurs specjalistyczny „Edukator w cukrzycy". Edukacja jest tanim elementem leczenia cukrzycy, dlatego powinna być wyceniona adekwatnie do kwalifikacji pielęgniarek.
Dr M. Sutkowski:
Dzięki takim dyskusjom zbliżymy się do holistycznego podejścia do pacjenta. Edukacja, profilaktyka są ważne, ale wspieram głosy panów profesorów upominających się o realną refundację insulin analogowych oraz refundację inkretyn zarówno doustnych, jak i iniekcyjnych, bo my, praktycy, na co dzień stykamy się ze skutkami braku dobrego leczenia.
