– Od niemal 30 lat jestem lekarzem rodzinnym – mówi Joanna Zabielska-Cieciuch z Porozumienia Zielonogórskiego. Lekarka należy do jednego z pierwszych roczników w Polsce, które realizowały specjalizację z medycyny rodzinnej w ramach rezydentury. – Często słyszy się, że instytucja lekarza rodzinnego w Polsce się nie sprawdziła. Nie mogła się sprawdzić, ponieważ nigdy tak naprawdę nie została w pełni wdrożona – wskazuje lekarka. Po niemal trzech dekadach funkcjonowania tego modelu, zaledwie nieco ponad 30 proc. lekarzy pracujących w podstawowej opiece zdrowotnej (POZ) posiada specjalizację z medycyny rodzinnej. Tymczasem są przygotowani zgodnie ze standardami europejskimi do sprawowania kompleksowej opieki nad pacjentem. – Moje kompetencje jako lekarza rodzinnego były wykorzystywane w zaledwie 40 proc. Właśnie taki zakres mojej wiedzy i umiejętności był kontraktowany przez NFZ – ocenia Zabielska-Cieciuch.

Teraz zaczyna się to zmieniać, a przyczynkiem do ewolucji stało się wdrożenie od 1 października 2022 r. opieki koordynowanej. W ramach tego modelu lekarz POZ współpracuje z lekarzami specjalistami oraz pielęgniarką, zapewniając pacjentowi kompleksową opiekę w zakresie profilaktyki, diagnostyki, edukacji i leczenia wybranych schorzeń z pięciu dziedzin: kardiologii, diabetologii, endokrynologii, pulmonologii i nefrologii. Świadczeniodawcy POZ nie mają jednak obowiązku wdrażania każdej z tych ścieżek – mogą zdecydować się na jedną lub kilka.

„Dbanie o zdrowie zdrowych ludzi”

Dla każdego pacjenta, który korzysta z opieki koordynowanej, opracowywany jest indywidualny plan opieki medycznej, którego realizację nadzoruje koordynator. Celem tego rozwiązania jest zapewnienie kompleksowego wsparcia osobom przewlekle chorym, m.in. poprzez szybszy dostęp do świadczeń medycznych oraz poszerzenie zakresu badań diagnostycznych wykonywanych przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.

– W ubiegłym roku skierowałam tylko jednego pacjenta do poradni kardiologicznej. Dlaczego? Ponieważ obecnie mam możliwość wykonywania diagnostyki, której wcześniej nie mogłam przeprowadzać, przez co byłam zmuszona kierować takich pacjentów do kardiologa – opowiada Zabielska-Cieciuch.

Lekarze rodzinni mają jasno określony zakres jednostek chorobowych, którymi mogą się zajmować w ramach opieki koordynowanej. W obszarze kardiologii obejmuje on m.in. nadciśnienie tętnicze, chorobę wieńcową, niewydolność serca oraz migotanie przedsionków.

Co leży u podstaw takiego rozwiązania? – Jeśli pacjent z nadciśnieniem ma prawidłowo uregulowane ciśnienie, nie potrzebuje konsultacji kardiologicznej. Kardiolog nie wprowadzi w jego leczeniu niczego nowego – stosuje te same pięć podstawowych grup leków co my – tłumaczy lekarka Porozumienia Zielonogórskiego. A jeśli pojawi się problem, istnieje możliwość skonsultowania pacjenta z kardiologiem. – Mogę zadzwonić do kolegi po fachu, przedstawić przypadek i zapytać o dalsze postępowanie lub zakres potrzebnej diagnostyki. To tzw. konsultacja lekarz–lekarz, która pozwala szybko i efektywnie podejmować decyzje. Jeśli pacjent wymaga bardziej zaawansowanych badań, takich jak echo serca, holter ciśnieniowy, holter EKG czy próba wysiłkowa, jestem w stanie zorganizować je w ciągu tygodnia. I to właśnie stanowi realną różnicę w jakości opieki – podkreśla.

Dzięki opiece koordynowanej pacjenci zyskali też dostęp do dietetyka; wcześniej możliwe to było tylko w poradniach diabetologicznych, więc osoby bez cukrzycy nie miały takiej możliwości.

Udało się również wdrożyć porady edukacyjne, które są podstawą skutecznej prewencji. Dzięki temu możliwe jest przemodelowanie opieki zdrowotnej w POZ – od tzw. medycyny naprawczej, charakterystycznej dla szpitali i ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS, przychodnie specjalistyczne – red.), w kierunku medycyny prewencyjnej. – Bo główną misją lekarza rodzinnego nie jest jedynie leczenie chorób, ale też dbanie o zdrowie zdrowych ludzi, a jeśli już są chorzy, skuteczne ich leczenie na możliwie najniższym poziomie piramidy świadczeń. Tak powinno to wyglądać już 30 lat temu – mówi Zabielska-Cieciuch.

Problemy z dostępnością

Pozytywnie opiekę koordynowaną ocenia też dr Filip Pawliczak, lekarz rodzinny i członek Naczelnej Rady Lekarskiej – zwłaszcza w zakresie dostępu do świadczeń. – Jestem internistą w trakcie specjalizacji z kardiologii, konsultuję pacjentów kardiologicznie i widzę wyraźnie, że dostęp do świadczeń diagnostycznych, takich jak holter czy EKG wysiłkowe, znacząco się poprawił. To samo dotyczy konsultacji specjalistycznych. Organizacyjnie jest to efektywniejsze: zamiast dziesięciu pacjentów z różnych poradni jeżdżących do jednego specjalisty, to jeden specjalista może przyjechać i skonsultować dziesięciu pacjentów w jednej przychodni. To skraca czas oczekiwania i poprawia komfort pacjentów. Znacząco wzrosła też możliwość szybszego rozpoznania stanów patologicznych, wdrażania leczenia i działań profilaktycznych. Z tego punktu widzenia oceniam opiekę koordynowaną zdecydowanie pozytywnie – mówi.

Jak dodaje, szkoda jednak, że zabrakło całościowej strategii wdrożenia tego modelu. Po początkowym sukcesie ten proces się zatrzymał. Wprowadzenie opieki koordynowanej ma charakter dobrowolny – placówka medyczna, która chce ją realizować, musi złożyć wniosek o rozszerzenie umowy o odpowiednie świadczenia oraz podpisać aneks do umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia.

– Opieka koordynowana to bardzo dobre i potrzebne rozwiązanie, szczególnie gdy mamy problem z dostępem pacjentów do specjalistów w AOS. Cieszy nas, że ten model się rozwija, zwłaszcza w sytuacji, w której mamy coraz więcej pacjentów z wielochorobowością – mówi Monika Kaczmarek, prezes Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków. Kłopot jednak w tym, że wiele osób wciąż nie korzysta lub nie ma dostępu do takiej opieki, co potwierdzają wyniki ankiety przeprowadzonej przez Polskie Stowarzyszenie Diabetyków.

– Szczególnie niepokojące są wyniki z terenów wiejskich – żadna z ankietowanych tam osób nie ma dostępu do opieki koordynowanej w ramach POZ. Problemy w dostępności odnotowano również w miejscowościach do 25 tys. mieszkańców – wskazuje Kaczmarek. Na pytanie „Czy korzysta pan/pani z opieki koordynowanej w cukrzycy”, 85 proc. respondentów z takich ośrodków odpowiedziało przecząco. – Na uwagę zasługuje też wysoki odsetek odpowiedzi wskazujących na brak wiedzy o opiece koordynowanej – uzupełnia prezes Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków.

Jak dodaje, z opinii pacjentów wynika, że tam, gdzie opieka koordynowana funkcjonuje, jest ona oceniana bardzo pozytywnie. Zmieniło się podejście do pacjenta, pojawiła się możliwość skorzystania z bezpłatnych porad dietetycznych, co jest dużym atutem. W placówkach, w których zatrudnione są pielęgniarki specjalizujące się w diabetologii, pacjenci otrzymują dodatkowe, wartościowe wsparcie edukacyjne. – Nie mamy jednak twardych danych, które obrazowałyby, w jaki sposób wprowadzenie tego modelu przełożyło się na jakość opieki nad pacjentami diabetologicznymi, ponieważ nie objęliśmy nią całej populacji, opieramy się tylko na opinii pacjentów i wynikach ankiety – mówi Kaczmarek.

Błędy wdrożeniowe

Według danych NFZ z 1 maja 2025 r. opiekę koordynowaną realizuje 4330 przychodni POZ w Polsce. – Obecnie jesteśmy na etapie, który można określić jako wdrożenie „na pół gwizdka” lub nawet mniej. W praktyce połowa placówek ma wprowadzoną przynajmniej jedną ze ścieżek, ale tylko około 30–40 proc. realizuje wszystkie pięć ścieżek. Po takim czasie funkcjonowania nie można tego uznać za sukces – ocenia Krzysztof Zdobylak, ekspert Naczelnej Rady Lekarskiej ds. transformacji i strategii rozwoju systemu ochrony zdrowia.

Co poszło nie tak? Zdaniem Zdobylaka poważne błędy popełniono na etapie planowania. Nigdy nie ustalono jasnego harmonogramu pełnego wdrożenia. Jak tłumaczy, transformacja modelu funkcjonowania podstawowej opieki zdrowotnej, choć na razie tylko w ograniczonym zakresie, powinna przebiegać według jasno zaplanowanego i efektywnego zarządzania zmianą. Podstawą takiego zarządzania jest wyznaczenie jasnego celu oraz określenie drogi dojścia do niego. – Tymczasem od samego początku słyszymy, że opieka koordynowana ma być wdrażana, ale nie obowiązkowo, a tempo wdrożenia nie jest jasno określone. Początkowe założenia mówiły o 10 proc. placówek po roku, co, biorąc pod uwagę doświadczenie w zarządzaniu zmianą i transformacjach systemowych, należy uznać za bardzo mało ambitne – uważa.

Wskazuje też, że mówimy tutaj wyłącznie o programie opieki koordynowanej w podstawowej opiece zdrowotnej, który nie do końca pokrywa się z międzynarodową koncepcją opieki koordynowanej jako takiej. – W praktyce postawiliśmy sobie bardzo nisko poprzeczkę jako system ochrony zdrowia. To, co obecnie wdrażane jest w ramach opieki koordynowanej w POZ – pięć odrębnych ścieżek – to tak naprawdę dopiero początek – ocenia Zdobylak.

– Obecnie powstaje opracowanie dotyczące opieki koordynowanej. Teraz będzie czas na kompleksową analizę. Staramy się mierzyć efekty opieki koordynowanej w NFZ – mówi Paweł Florek, rzecznik NFZ.

Dr Filip Pawliczak liczy, że nowe programy – takie jak unijny FEnIKS – które oferują dofinansowanie na zakup sprzętu, przyspieszą dalsze wdrażanie opieki koordynowanej. A infrastruktura jest tutaj kluczowa. Placówki POZ, które realizują opiekę koordynowaną, np. w ramach ścieżki kardiologicznej, muszą zapewnić dostępność określonych świadczeń diagnostycznych, takich jak badania ultrasonograficzne, echokardiograficzne, holter EKG, próby wysiłkowe i inne. – Placówki, które podpisały umowy z podwykonawcami lub już wcześniej – dzięki własnym możliwościom inwestycyjnym – dysponowały odpowiednim sprzętem – mogły od razu spełnić te wymogi i przystąpić do programu. Kłopot pojawił się w przypadku mniejszych przychodni, które dotąd realizowały jedynie świadczenia gwarantowane w ramach podstawowej opieki zdrowotnej i nie inwestowały w szerszą diagnostykę – wyjaśnia Pawliczak.

Program FEnIKS – dodaje – umożliwia jednak uzyskanie dofinansowania na zakup niezbędnego sprzętu diagnostycznego. Dzięki temu placówki w mniejszych miejscowościach, które dotychczas nie posiadały na przykład aparatów do diagnostyki metodą Holtera, będą mogły je nabyć, co znacząco ułatwi im wejście do systemu. W efekcie dostępność opieki koordynowanej dla pacjentów powinna się zwiększyć. Pod koniec marca Narodowy Fundusz Zdrowia poinformował, że umowę na grant w ramach programu FEnIKS podpisało już dwie trzecie placówek POZ.

Transparentność efektów

Mimo napotkanych wyzwań dalszy rozwój opieki koordynowanej jest konieczny. Joanna Zabielska-Cieciuch wskazuje, że istnieje przestrzeń na jej rozszerzenie o kolejne ścieżki, trzeba jednak pamiętać, że NFZ ma ograniczone środki finansowe. – Poza tym nie możemy działać zbyt pochopnie. O realnym rozszerzaniu tego modelu powinniśmy rozmawiać dopiero za mniej więcej dziesięć lat. W kontekście narastających nierówności w systemie ochrony zdrowia nie możemy zostawiać w tyle tych przychodni, które jeszcze nie wdrożyły opieki koordynowanej. Zanim zaczniemy myśleć o jej dalszym rozszerzaniu o kolejne ścieżki, musimy pomóc tym, którzy jeszcze nie dołączyli do tego modelu – mówi lekarka. Wskazuje przy tym, że dużym problemem są przychodnie na terenach wiejskich, gdzie pracują lekarze seniorzy. – Wielu z nich nie chce już żadnych zmian ani nowości – po prostu są, bo nie ma ich kto zastąpić. I to jest ogromne wyzwanie dla całego systemu – mówi lekarka.

Zdaniem Krzysztofa Zdobylaka trzeba zbudować pełną przejrzystość w odniesieniu do efektów, jakie przynosi opieka koordynowana. – Dopiero wtedy będziemy mogli odpowiedzialnie zdecydować, czy kolejnym krokiem powinno być możliwie pełne wdrożenie obecnego modelu, czy też najpierw należałoby przeprowadzić jego rewizję, a dopiero później kontynuować proces wdrażania – wyjaśnia.

Po drugie – dodaje – mając już rzetelne dane, będzie można jasno określić, jaki jest poziom docelowy, w jakim czasie planowane jest jego osiągnięcie oraz jaką ścieżką dojść do tego celu. – Można przyjąć różne podejścia: albo objąć 100 proc. placówek choćby jedną ścieżką opieki koordynowanej, albo skupić się na tym, żeby placówki, które już uczestniczą w programie, rozszerzyły zakres działań i wdrożyły wszystkie pięć ścieżek. Ale taką decyzję da się podjąć świadomie tylko wtedy, gdy dysponujemy kompletnymi informacjami o efektach wdrożenia – mówi ekspert NRL.

W podobnym tonie wypowiada się Filip Pawliczak. W jego ocenie najważniejszym kierunkiem na dziś jest opracowanie spójnej strategii rozwoju opieki koordynowanej. Kluczowe pytanie brzmi zaś: jak przekonać tych, którzy do tej pory nie zdecydowali się na wdrożenie tego modelu? – Wprowadzenie opieki koordynowanej w sposób obligatoryjny jest oczywiście możliwe, jednak może to odbić się na jakości realizowanych świadczeń. Poza tym istnieją pewne bariery niezależne od stopnia przekonania dotyczące np. zasobów kadrowych czy organizacyjnych – mówi lekarz.

Drugim ważnym wyzwaniem jest pozyskanie do współpracy lekarzy specjalistów, którzy mieliby konsultować pacjentów w ramach ścieżek opieki koordynowanej. – W przypadku kardiologii nie widać aż tak dużego problemu, inaczej wygląda to jednak w przypadku pozostałych ścieżek: endokrynologicznej czy pulmonologicznej; tam dostępność lekarzy bywa ograniczona – uzupełnia Pawliczak.

Na kwestię zasobów ludzkich zwraca uwagę również Zabielska-Cieciuch. – Potrzebujemy profilaktyków. To zawód, który został już formalnie wpisany jako odpowiedzialny za edukowanie pacjentów. Leczenie jest oczywiście ważne, ale w podstawowej opiece zdrowotnej kluczowe są prewencja i profilaktyka. Aby je skutecznie realizować, potrzebne są odpowiednie narzędzia i odpowiednio przygotowany personel – podkreśla.

Więcej diagnostyki

Opiekę koordynowaną można też rozwijać poprzez rozszerzenie możliwości diagnostycznych w ramach obecnych ścieżek. To szczególnie istotne w kontekście wysiłków na rzecz skrócenia kolejek do lekarzy specjalistów w AOS. Pacjenci objęci opieką koordynowaną bardzo często nie wymagają dalszej opieki w poradni specjalistycznej. – Jako lekarz konsultujący w zakresie kardiologii obserwuję, że obecnie muszę kierować do przychodni specjalistycznych tylko ok. 5 proc. pacjentów. Pozostałe 95 proc. mogę skutecznie leczyć i monitorować na poziomie POZ, co jeszcze kilka lat temu byłoby niemożliwe. Ten odsetek 5 proc. mógłby zmniejszyć się nawet do 1 proc., gdyby do koszyka świadczeń gwarantowanych w opiece koordynowanej trafiło jeszcze jedno badanie – scyntygrafia perfuzyjna serca (SPECT). Umożliwia ona lepszą ocenę stanu pacjentów z rozpoznaną chorobą wieńcową. Dzięki temu moglibyśmy jeszcze skuteczniej kwalifikować pacjentów do leczenia specjalistycznego lub szpitalnego – wskazuje Pawliczak.

Podobna sytuacja dotyczy pozostałych ścieżek – endokrynologicznej i pulmonologicznej. – Jesteśmy w stanie monitorować stan zdrowia i leczyć pacjentów z nadczynnością lub niedoczynnością tarczycy, a także osoby z astmą – mówi lekarz.

W jego ocenie do opieki koordynowanej można włączyć również otyłość z myślą o pacjentach, którzy jeszcze nie mają powikłań sercowo-naczyniowych czy cukrzycy, ale już zmagają się z nadmierną masą ciała. Dzięki temu mogliby skorzystać z konsultacji dietetycznych, które są dostępne w ramach tego modelu. To samo dotyczy osób, które doświadczają omdleń. – U takich pacjentów bardzo często konieczne jest wykonanie badania EKG metodą Holtera. Obecnie, jeśli pacjent nie spełnia kryteriów do opieki koordynowanej, nie może wykonać takiego badania w ramach NFZ w POZ i musi oczekiwać na wizytę w poradni specjalistycznej, a następnie na samo badanie. To znacząco wydłuża diagnostykę – punktuje Pawliczak.

Inna luka dotyczy najmłodszych pacjentów. – Obecnie dzieci z problemami kardiologicznymi w zasadzie nie są objęte opieką koordynowaną. Większość z nich trafia do poradni specjalistycznych. Szkoda, bo na przykład w przypadku szmerów niewinnych, które często wykrywane są u dzieci, wystarczyłoby przeprowadzić jednorazowe badanie echokardiograficzne – mówi lekarz. Wyjaśnia też, że gdyby kardiolodzy dziecięcy mogli w ramach opieki koordynowanej wykluczyć w ten sposób poważniejsze problemy, takie jak wrodzone wady serca, można by uniknąć niepotrzebnego obciążania poradni specjalistycznych przeznaczonych dla pacjentów ze wspomnianymi schorzeniami. Tymczasem dzieci z takimi objawami nie kwalifikują się do żadnej z aktualnych ścieżek. W praktyce więc czekają w długich kolejkach, mimo że w wielu przypadkach wystarczyłoby jedno szybkie badanie.

W perspektywie długoterminowej istotne może okazać się wprowadzenie nowych ścieżek opieki koordynowanej, takich jak reumatologia czy hematologia.

– W dalszej kolejności konieczne będzie również uwzględnianie specyfiki pacjentów z wielochorobowością i ich potrzeby przenikające się pomiędzy ścieżkami oraz stworzenie faktycznie całościowo skoordynowanej opieki nad pacjentem. Bo trzeba podkreślić: obecnie w POZ w ramach opieki koordynowanej integrujemy wyłącznie POZ z AOS. A co w sytuacji, gdy pacjent wymaga hospitalizacji? Albo gdy pacjent objęty ścieżką kardiologiczną w POZ dozna zawału? Wtedy może – ale nie musi – trafić do programu KOS-Zawał – wskazuje Krzysztof Zdobylak. I dodaje, że to w dużej mierze zależy od przypadku, ponieważ wdrożenie KOS-Zawał również nie jest powszechne. Nie ma więc gwarancji, że pacjent trafi do ośrodka realizującego ten program ani że zostanie do niego zakwalifikowany.

Co więcej – podkreśla ekspert – brakuje jasno zdefiniowanych punktów styku pomiędzy opieką koordynowaną w POZ, programem KOS-Zawał oraz powrotem pacjenta – po zakończeniu leczenia w ramach KOS-u – do koordynowanej opieki kardiologicznej w POZ. W praktyce te systemy funkcjonują niezależnie i są całkowicie od siebie oderwane – mówi Zdobylak.

Foto: .