Zdalna reanimacja coraz bliżej

Na pierwszy rzut oka eICU (electronic Intensive Care Unit) zdalny oddział intensywnej terapii, prowadzony w Oak Park pod Chicago przez firmę Advocate Health Care, w niczym nie różni się od biura telesprzedaży. Pielęgniarki przed stanowiskami z komputerami mają na uszach słuchawki, a spacerująca między nimi szefowa co jakiś czas zagląda im w ekran. Różnica jest jednak zasadnicza – w okienkach na ekranie wyświetla się krzywa EKG, parametry krwi i poziom wysycenia tlenem, a także obraz z sali intensywnej terapii, gdzie personel w fartuchach medycznych sprawdza monitory lub ustawia pompę do podawania leków.

Recepta na brak lekarzy

Na drugim ekranie można rozwinąć kartę pacjenta, odczytać wyniki badań krwi i badań obrazowych. Inne są też rozmowy – zamiast luźnych rozmów konkretne pytania i odpowiedzi, które mogą zaważyć na ludzkim życiu. Jak wówczas, gdy personel oddalonego o tysiące mil szpitala w sąsiednim stanie przystępuje do reanimacji jednej z pacjentek albo gdy początkująca pielęgniarka w sali innego chorego podłącza pompę do dawkowania leków.

Pracownicy eICU znają te sytuacje z wieloletniej praktyki – wiele lat sami podłączali pacjentów do aparatury, prowadzili reanimację i kontrolowali parametry. Dziś swoją wiedzą wolą dzielić się zza monitora, przewidując, co się może zdarzyć, i mając pod kontrolą do kilku osób jednocześnie. A jeśli czują się niekompetentni, wołają lekarza – doświadczonego intensywistę, który konsultuje najcięższe przypadki i na bieżąco kontroluje sytuację na oddziale z osobnej dyżurki lekarzy.

Z usługi zdalnego oddziału intensywnej terapii korzysta na razie niewiele szpitali – głównie te, którym trudno zapełnić grafik na intensywnej terapii. Lekarzy specjalistów brakuje w USA jak niemal w każdej szerokości geograficznej – według OECD na 1000 mieszkańców przypada tam zaledwie 2,2 lekarza, czyli mniej niż w Polsce – i najmniejsze placówki oddalone od dużych ośrodków akademickich, by przetrwać, posiłkują się telemedycyną.

Zdaniem prof. Jarosława J. Fedorowskiego, kardiologa i intensywisty, który wiele lat praktykował za oceanem, tak szerokie zastosowanie medycyny szpitalnej jest możliwe dzięki odmiennej od polskiej organizacji amerykańskiego systemu ochrony zdrowia:

– Lekarz może nadzorować oddział zdalnie, ponieważ do wykonywania procedur, które w Polsce zarezerwowane są wyłącznie dla lekarza, uprawnienia mają inni pracownicy medyczni. Obsługą respiratorów i urządzeń do tlenoterapii zajmują się technicy terapii oddechowej, przyuczeni do tego, by w wyjątkowych wypadkach zaintubować pacjenta. To odpowiednik inżynierów medycznych, którzy w czasie studiów poznają nie tylko tajniki budowy urządzeń, ale także fizjologię czy anatomię. Oprócz nich na oddziale są pielęgniarki, w tym pielęgniarki praktykujące (tzw. nurse practiotioner), z wieloletnią praktyką kliniczną i po studiach podyplomowych, oraz ratownicy medyczni, którzy w przeciwieństwie do tych polskich mogą w wyjątkowych sytuacjach samodzielnie intubować pacjentów szpitalnych. Większość z nich nie podejmuje jednak samodzielnych decyzji, tylko wykonuje polecenia lekarza – tłumaczy prof. Fedorowski, prezes Polskiej Federacji Szpitali.

Specjalista tylko w ciężkich przypadkach

Zaznacza jednak, że częściej niż z eICU amerykańskie szpitale korzystają z telemedycyny w ramach jednego szpitala. – Teledyżur nie musi odbywać się w centrali zdalnego monitorowania, ale z poziomu szpitala albo grupy szpitali. W USA popularni są lekarze „hospitaliści" (hospitalists), którzy decyzje niewymagające ich obecności przy pacjencie podejmują z dyżurki, w której mają dostęp do systemów komputerowych i wgląd do dokumentacji medycznej. Ponieważ większość interwencji zgłaszanych w nocy nie wymaga fizycznej obecności lekarza, wiele szpitali zatrudnia jednego lub dwóch hospitalistów, którzy są w stanie zapewnić bezpieczeństwo szpitalowi na 300 łóżek zwykłych i 16 łóżek intensywnej terapii. Oczywiście nie dyżurują sami – pod telefonem są specjaliści węższych dziedzin, takich jak gastroenterologia czy chirurgia naczyniowa, wzywani jednak tylko w nagłych wypadkach – tłumaczy prof. Fedorowski, który wiele lat przepracował w szpitalu University of Vermont Health Network.

Ale samo oko hospitalisty nie zapewni pacjentom bezpieczeństwa. Amerykanie dawno uznali, że w sytuacjach nagłych najlepiej radzą sobie osoby wyszkolone w medycynie ratunkowej. Dlatego w większości tamtejszych szpitali dyżurują tzw. zespoły szybkiego reagowania (Rapid Response Teams), złożone z pielęgniarki intensywistki, pielęgniarki opiekującej się pacjentem, technika terapii oddechowej, asystenta pielęgniarskiego, technika laboratoryjnego i technika RTG. Jeśli u pacjenta wystąpi nagła duszność, nagły spadek ciśnienia, nagła zmiana świadomości czy inne niepokojące objawy, pracownik medyczny wzywa zespół, a ten w ciągu kilku minut pojawia się przy łóżku chorego i podejmuje odpowiednie czynności. Lekarz pojawia się przy pacjencie później, kiedy przychodzi do decyzji, na jaki oddział powinien trafić.

Zespoły szybkiego reagowania tworzone są również w szpitalach w Polsce. Ten działający w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym w Opolu złożony jest m.in. z lekarzy i pielęgniarek niosących błyskawiczną pomoc w nagłych przypadkach pogorszenia stanu zdrowia, które zagraża życiu. – Zespół funkcjonuje wewnątrz szpitala. Do tej pory miał ok. 200 interwencji, na różnych oddziałach. Korzyści płynące z tego rozwiązania to spadek liczby zatrzymań krążenia i skrócenie czasu pobytu pacjentów w szpitalu, co oznacza także oszczędności – opisywał podczas konferencji prasowej na początku lutego dyrektor szpitala Dariusz Madera.

Przykład jego szpitala znalazł się w kodeksie dobrych praktyk zarządczych, który Polska Federacja Szpitali przygotowała wspólnie z Narodowym Funduszem Zdrowia. Kodeks opisuje 24 praktyki zgłoszone przez 11 szpitali. Jak tłumaczył prezes Narodowy Fundusz Zdrowia, to dobre przykłady zarządzania szpitalami, które mają służyć menedżerom i właścicielom szpitali w podejmowaniu lepszych decyzji, opartych na mierzalnych wskaźnikach.

USG przy pomocy telefonu

Dyżury zdalne wsparte odpowiednio przygotowanymi zespołami to niejedyny przykład interwencyjnej telemedycyny szpitalnej. Coraz częściej hospitaliści wykonują zdalnie badania obrazowe, jak podstawowe echo serca, które wcześniej pozostawiano wyłącznie kardiologom. W amerykańskim szpitalu prof. Jarosława J. Fedorowskiego lekarze hospitaliści mają przy sobie przenośne zestawy do USG, podłączane do telefonu lub tableta.