Nadeszła pandemia alergii

Alergiczny nieżyt błony śluzowej nosa (ANN) jest najczęstszą formą alergii. Rozwija się, gdy obojętne dla organizmu czynniki, takie jak np. pyłki traw, drzew czy roztocza kurzu domowego, zaczynają wywoływać nieprawidłową reakcję układu odpornościowego. Pojawiają się wówczas objawy podobne do infekcji – obrzęk błony śluzowej nosa, wodnisty katar, kichanie, łzawienie. Niestety, w odróżnieniu od zwykłego kataru ten alergiczny sam nie minie. Co więcej, z czasem może się stać przyczyną poważnych powikłań. By tego uniknąć, konieczne jest prawidłowe leczenie, najlepiej takie, które uderza w przyczynę choroby, a nie tylko łagodzi jej objawy.

Fala uczuleń

– Alergiczny nieżyt nosa jest tak częsty, bo to właśnie błona śluzowa górnych dróg oddechowych w pierwszej kolejności jest narażona na kontakt z alergenami obecnymi w powietrzu – tłumaczy prof. Maciej Kupczyk z Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, prezydent elekt Polskiego Towarzystwa Alergologicznego.

Według danych zawartych w raporcie „Epidemiologia chorób alergicznych w Polsce" ANN występuje w naszym kraju u 22,5 proc. osób, nieco częściej u dzieci. Najczęściej chorują nastolatki, alergiczny nieżyt nosa występuje u 24,6 proc. młodzieży w wieku 13?14 lat oraz wśród 23,6 proc. dzieci w wieku 6?7 lat. Choroba ta dokucza również 21 proc. dorosłych.

– Mamy do czynienia z pandemią alergii, a nie tylko pandemią Covid-19 – przyznaje prof. Kupczyk. Ekspert dodaje, że liczba przypadków różnego rodzaju chorób alergicznych rośnie na całym świecie, a dym tytoniowy i smog mocno się do tego przyczyniają. – Obecne w powietrzu zanieczyszczenia uszkadzają nabłonek dróg oddechowych, zarówno górnych, jak i dolnych. Z jednej strony alergeny łatwiej penetrują do warstwy pod nabłonkiem, gdzie są komórki układu immunologicznego, z drugiej strony potrafią stymulować układ immunologiczny i ta odpowiedź jest silniejsza – wyjaśnia.

Najliczniejszą grupą pacjentów cierpiących na alergiczny nieżyt nosa są osoby reagujące na pyłki drzew i traw. Zważywszy na to, że w Polsce pylenie nierzadko zaczyna się już w grudniu (w zależności od pogody może pylić leszczyna), a traw kończy się w połowie lipca – są oni skazani na walkę z uciążliwymi objawami przez ponad pół roku.

– Pacjenci mogą być uczuleni na bardzo wiele alergenów. Ale uwaga, przez uczulenie rozumiemy występowanie dodatnich wyników badań, czyli występowanie przeciwciał przeciwko konkretnym alergenom. Natomiast odrębnym zjawiskiem jest sama alergia. Mówimy o niej wtedy, gdy dochodzi do wystąpienia objawów – wyjaśnia prof. Marita Nittner-Marszalska z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu.

Profesor uspokaja, że w dobie pandemii Covid-19 nie musimy mieć obaw, że katar sienny pomylimy z objawami infekcji koronawirusowej, ponieważ ma on bardzo charakterystyczne objawy. – To jest katar wodnisty, lejący się, towarzyszy mu napadowe kichanie, swędzenie nosa i oczu – tłumaczy ekspertka. Poza tym – jak dodaje – większość pacjentów doskonale rozpoznaje objawy, które pojawiają się u nich co roku, mniej więcej o tej samej porze.

W katarze covidowym natomiast nos jest zatkany i występują zaburzenia węchu. Szybko pojawia się też konstelacja innych objawów, które współwystępują w związku z zakażeniem koronawirusem – gorączka, osłabienie, bóle mięśniowe, kaszel i duszność.

Alergiczny nieżyt nosa nie jest jednak – wbrew pozorom – niegroźnym schorzeniem, które oznacza tylko sezonowo występujący dyskomfort. Badania naukowe dowodzą, że brak właściwej interwencji nawet częściej niż u co trzeciego pacjenta z ANN prowadzi w ciągu kilku, kilkunastu lat do rozwoju astmy.

– U osób, które mają alergiczny nieżyt nosa, ryzyko rozwoju astmy oskrzelowej wzrasta wielokrotnie. Mamy jeden układ oddechowy i jeśli w jego górnym odcinku zaczyna się proces zapalny, to z czasem może objąć on również oskrzela. Astma to objaw silniejszego zapalenia w drogach oddechowych – wyjaśnia profesor Kupczyk i dodaje, że im silniejsza alergia, tym wyższe ryzyko rozwoju astmy.

Siła immunoterapii

W standardzie leczenia alergicznego nieżytu nosa jest stosowanie preparatów antyhistaminowych i donosowych glikokortykosteroidów. Szybko łagodzą uciążliwe objawy i przynoszą pacjentowi ulgę, ale po ich odstawieniu dolegliwości nawracają. Natomiast jedyną metodą, która zapewnia długoterminowe korzyści kliniczne, jest immunoterapia alergenowa (AIT), zwana potocznie odczulaniem. Dzięki immunoterapii zmniejsza się ryzyko uczulenia na kolejne alergeny, a w przyszłości rozwoju astmy.

– Leczenie preparatami przeciwhistaminowymi czy glikokortykosteroidami pomaga kontrolować objawy alergicznego nieżytu nosa, nie przywraca jednak tolerancji na alergen. Immunoterapia jest jedynym przyczynowym leczeniem, dającym szanse na odwrócenie procesu chorobowego i zatrzymanie tzw. marszu alergicznego – przekonuje prof. Kupczyk. – Immunoterapia alergenowa polega na podawaniu osobie uczulonej na konkretny alergen wzrastających dawek alergenów w różnych schematach, które stosujemy po to, żeby zmienić odpowiedź układu immunologicznego z alergicznej na prawidłową, którą jest tolerancja alergenu. Pamiętajmy, że tak naprawdę alergen nie jest dla nas czynnikiem szkodliwym. Szkodę wyrządza nieadekwatna, nadmierna odpowiedź układu immunologicznego osoby uczulonej – tłumaczy ekspert.

Odczulanie to długotrwały proces – by osiągnąć trwałe efekty, szczepionki stosuje się przez trzy do pięciu lat, a czasem dłużej.

W immunoterapii alergenowej dostępne są szczepionki dla pacjentów uczulonych na pyłek traw, drzew, chwastów, alergeny roztoczy kurzu domowego, a także sierści i naskórka psa i kota, czyli te, które są najczęstszą przyczyną alergicznego nieżytu nosa i astmy, a także na jad owadów.

Dostępne są dwie metody odczulania – iniekcyjna, w formie podawanych podskórnie zastrzyków, oraz w podawanych podjęzykowo kroplach lub tabletkach. W przypadku terapii iniekcyjnej przyjmuje się wzrastające dawki alergenu co 7?14 dni, a potem dawkę podtrzymującą co 4?6 tygodni. W przypadku metody podjęzykowej pierwszą dawkę pacjent przyjmuje u lekarza, a kolejne już sam w domu, jednak muszą być one stosowane systematycznie.

Zdaniem specjalistów leczenie objawowe oraz immunoterapia nie są wobec siebie alternatywne, ale bardzo dobrze się uzupełniają. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) zaleca, aby immunoterapię alergenową rozważyć u wszystkich pacjentów z alergicznym nieżytem nosa lub astmą, u których stwierdzono uczulenie na istotne alergeny wywołujące objawy tych schorzeń.

– Immunoterapię może stosować każdy alergik, o ile ma kliniczne wskazania do immunoterapii, to znaczy, gdy konkretny alergen wywołuje nieżyt nosa, astmę oskrzelową, oba te schorzenia albo w przypadku alergii na jady owadów – mówi prof. Kupczyk.

Immunoterapię można stosować również u pacjentów z alergią poliwalentną, czyli uczulonych na wiele różnych potencjalnych alergenów. – Trzeba przeanalizować te wszystkie czynniki i skorelować je z objawami. Chodzi o to, żeby prowadzić odczulanie najważniejszym alergenem, który wywołuje najsilniejsze objawy. Jeżeli się okaże, że pacjent reaguje objawami na dwa czy trzy różne czynniki, to może być odczulany dwiema, a w wyjątkowych przypadkach nawet trzema szczepionkami – dodaje Marita Nittner-Marszalska. Ekspertka przekonuje, że osoby uczulone na kilka czynników odpowiadają na szczepionki równie dobrze, jak pacjenci z uczuleniem tylko na jeden alergen.

Najlepsza pora na leczenie

Alergolodzy od dawna zachęcają, by immunoterapię rozpoczynać na jak najwcześniejszym etapie rozwoju choroby alergicznej – a nie dopiero wtedy, kiedy pacjent ma bardzo ciężki nieżyt nosa czy ciężką astmę oskrzelową, w przypadku których leki objawowe stają się coraz mniej skuteczne. Odczulanie można rozpocząć u dzieci po ukończeniu piątego roku życia. To ograniczenie wiekowe wynika przede wszystkim z obrazu klinicznego alergii u najmłodszych, ponieważ zwykle alergia wziewna, w której stosuje się immunoterapię, daje objawy dopiero u starszych dzieci. U niemowląt i maluchów przed piątym rokiem życia przeważają objawy skórne alergii (tzw. atopowe zapalenie skóry), a jej obraz nie jest jeszcze ustalony.

– Efekt leczenia jest najlepszy, gdy zaczynamy odczulanie u starszych dzieci i młodych dorosłych. Wtedy jesteśmy w stanie zahamować progresję choroby. Jeśli odpowiednio wcześnie rozpoczniemy immunoterapię alergenową u pacjentów z alergicznym nieżytem błony śluzowej nosa, to ryzyko rozwoju astmy oskrzelowej maleje o połowę – przekonuje prof. Kupczyk.

Immunoterapię dzieli się na dwa etapy – fazę indukcji, w której podawane są wzrastające dawki alergenu, i fazę podtrzymującą, która trwa wiele miesięcy, nawet do pięciu lat. – Pierwszy etap staramy się przeprowadzić poza szczytem sezonu uczuleń. Teraz jest doskonały okres, żeby odczulać na pyłki drzew czy traw, ponieważ prawie nie ma ich w naszym otoczeniu. O tej porze roku widzimy wyraźnie, czy pacjent dobrze toleruję szczepionkę, czy nie ma żadnych powikłań – tłumaczy prof. Kupczyk.

Szczepionka podskórna vs podjęzykowa

W ramach refundacji polscy pacjenci mają dostęp tylko do klasycznej, czyli iniekcyjnej immunoterapii alergenowej – stosuje ją 84 proc. alergików, którzy się odczulają. Refundacją nie jest objęta żadna z immunoterapii podjęzykowej w leczeniu alergicznego nieżytu nosa lub astmy. Ze względu na wysokie koszty leczenia decyduje się na nią zaledwie 16 proc. pacjentów. Dla porównania w niektórych krajach Unii Europejskiej nawet 80 proc. pacjentów stosuje metodę podjęzykową. – Jeśli chodzi o mechanizmy działania immunoterapii i jej skuteczność, to nie ma istotnych różnic między immunoterapią doustną i podskórną. Oba typy terapii są bardzo dobrze przebadane, mamy dużo dowodów naukowych na ich skuteczność– zaznacza prof. Kupczyk.

Eksperci podkreślają, że niezaprzeczalną wartością immunoterapii podjęzykowej, przy wysokiej skuteczności, jest jej nieinwazyjność i wygoda stosowania. W przypadku szczepionki podjęzykowej pacjent przyjmuje ją sam w domu, niezwykle ważne jest więc współdziałanie chorego z lekarzem, tzw. compliance. – Ta współpraca jest zwykle bardzo dobra, ponieważ ludzie sobie cenią, że mogą szczepionkę brać w domu. Ten rodzaj leczenia jest popularny w przypadku dzieci, bo pozwala uniknąć iniekcji, a także osób, które pracują, ponieważ nie trzeba dojeżdżać do przychodni na zastrzyki – mówi prof. Kupczyk.

– Trzeba podkreślić, że w czasie pandemii czerpiemy ogromne korzyści ze szczepień podjęzykowych. One nie wymagają obecności pacjenta w przychodni lekarskiej, gdzie istnieje ryzyko zakażenia. Proszę też pamiętać, że po zastrzyku podskórnym pacjent zawsze czeka 30 minut w poczekalni, bo takie są zasady. Pacjenci korzystający z immunoterapii podjęzykowej nie tracą dnia w pracy, nie płacą też za dojazd do lekarza. Spotykamy się z nimi tylko na początku, dwa razy, a potem leczenie monitorujemy telefonicznie – wylicza prof. Nittner-Marszalska. I dodaje: – My zawsze optujemy za refundacją wszystkich szczepionek, także szczepionek w immunoterapii podjęzykowej. Refundacja z całą pewnością poprawiłaby sytuację pacjentów i dostępność tego leczenia. Dobrze byłoby, żeby pacjenci wiedzieli, że mają różne możliwości terapii, i mogli korzystać z tego przywileju.

Nie przerywać odczulania

Eksperci podkreślają, że okres pandemii nie jest powodem, by przedwcześnie kończyć immunoterapię. Nie ma też obaw, że może mieć ona jakikolwiek negatywny wpływ na układ odpornościowy i ewentualne ryzyko zakażenia czy cięższego przebiegu Covid-19.

– Nigdy nie podajemy szczepionki, jeśli pacjent ma jakiekolwiek objawy zakażenia. Każda infekcja gorączkowa jest wskazaniem, żeby zrobić przerwę w immunoterapii – uspokaja prof. Kupczyk.

Zgodnie z wszelkimi rekomendacjami światowych towarzystw naukowych, w tym Polskiego Towarzystwa Alergologicznego, należy kontynuować rozpoczętą immunoterapię alergenową, ale z zachowaniem zasad ostrożności. – Przyjęta u nas zasada jest taka, by kończyć immunoterapię u tych pacjentów, u których pozwala na to dostatecznie długi czas prowadzenia leczenia. U pozostałych zaś należy ją kontynuować, spotykając się tak rzadko, jak to możliwe, lub przechodząc z immunoterapii podskórnej na immunoterapię podjęzykową. Immunoterapia w tych trudnych czasach może być kontynuowana i jest kontynuowana w tych przypadkach, które tego wymagają – podkreśla prof. Nittner-Marszalska.