Rak płuca nie może czekać na diagnozę

Materiał powstał we współpracy z MSD w ramach akcji społecznej Rzeczpospolitej #oddychaj

Dlaczego tak ważna jest personalizacja leczenia u pacjentów z rakiem płuca?

Prof. Renata Langfort: Określenie „personalizacja” podkreśla, że jest to leczenie dostosowane do indywidualnego pacjenta. Przez lata leczenie onkologiczne u każdego chorego z rozpoznanym rakiem płuca było podobne. Podstawowym kryterium wpływającym na dobór terapii było różnicowanie raka płuca na drobnokomórkowego lub niedrobnokomórkowego i stopień zaawansowania choroby, tzn. czy choroba jest w stadium umożliwiającym leczenie operacyjne czy nie. Chorzy z rakiem niedrobnokomórkowym, w stopniu zaawansowania choroby uniemożliwiającym leczenie chirurgiczne czy z nawrotem zoperowanego wcześniej nowotworu, otrzymywali podobne leczenie. Obecnie wybór terapii zależy również od określenia tzw. czynników predykcyjnych, których występowanie umożliwia podjęcie decyzji, jaki rodzaj leczenia chory powinien otrzymać. Czyli, jeżeli stwierdzi się określony czynnik warunkujący podanie odpowiedniego leku, to terapia będzie bardzo efektywna, natomiast brak czynnika predykcyjnego dyskwalifikuje chorego z możliwości zastosowania konkretnej terapii, bo leczenie nie będzie skuteczne.

W kontekście leczenia raka płuca bardzo często mówi się o zespole multidyscyplinarnym. Dlaczego w procesie diagnostycznym jest on tak ważny?

Funkcjonowanie zespołów wielodyscyplinarnych, czyli złożonych z różnych specjalistów zajmujących się diagnostyką i leczeniem chorych z rakiem płuca, jest bardzo dobrym rozwiązaniem. Pozwala bowiem na szybki przepływ informacji dotyczący stopnia zaawansowania choroby i tym samym planowanego leczenia, możliwości pobrania materiału, który byłby właściwy dla ustalenia rozpoznania i wykonania badań predykcyjnych, ważnych w przypadku terapii celowanych czy immunoterapii.

Pamiętajmy, że trzy czwarte chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca, w momencie rozpoznania choroby znajduje się w stadium, gdy leczenie chirurgiczne nie jest możliwe i u tych pacjentów jedynym, dostępnym materiałem, na podstawie którego ustala się rozpoznanie i określa czynniki predykcyjne, są bardzo drobne, kilkumilimetrowe wycinki lub unikatowy materiał cytologiczny. Wielkość tego materiału stanowi ogromny problem i musi on być wykorzystany w bardzo racjonalny sposób, aby nie narażać chorego na konieczność powtórzenia badania bronchoskopowego czy innego badania inwazyjnego w celu ponownego pobrania materiału. Zespoły wielodyscyplinarne pozwalają na zaplanowanie odpowiedniego sposobu postępowania diagnostycznego.

Czy w Polsce zespoły multidyscyplinarne to standard?

Niestety nie. Wynika to z faktu, że diagnostyka i leczenie raka płuca są bardzo rozdrobnione i brak jest odpowiedniej koordynacji postępowania. Do jednego szpitala chory trafia z objawami choroby, w drugim bywa wykonywana bronchoskopia i pobrany materiał z guza do badania mikroskopowego. Bywa, że pobrany materiał przekazywany jest do zakładu patomorfologii znajdującego się w jeszcze innym ośrodku, gdzie jest ustalane rozpoznanie mikroskopowe, a w kolejnej pracowni wykonywane są badania predykcyjne i to często nie kompleksowo. To znaczy, że na przykład w danym miejscu ocenia się tylko niektóre z czynników, a w innym kolejne. Taka sytuacja powoduje opóźnienie w ustaleniu rozpoznania i nieracjonalne wykorzystanie unikatowego materiału pobranego z guza.

Czy obecnie, z uwagi na epidemię, dostęp do kompleksowej i interdyscyplinarnej diagnostyki i leczenia pacjentów z rakiem płuca jest utrudniony?

Pomimo pandemii, która w istotny sposób zmieniła wiele dziedzin naszego życia, onkologia cały czas pozostaje priorytetem. Rak płuca nie jest chorobą, z którą chory może czekać, aż zakażenia ustaną. Jedynym utrudnieniem mogła być sytuacja, gdy stwierdzono osoby zakażone w szpitalu i oddziały wymagały zamknięcia i dezynfekcji, a personel - kwarantanny. W Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc, w którym pracuję, zabiegi operacyjne odbywały się przez cały czas, a chorzy z guzem płuca, z podejrzeniem raka płuca, byli hospitalizowani.

Jednak obawiam się, że ze względu na sytuację epidemiologiczną część chorych mogła przełożyć decyzję udania się do szpitala do czasu, gdy epidemia zacznie wygasać. Niestety, nie jest to słuszne postępowanie, bo nie wiemy, kiedy pandemia się skończy, a choroba nowotworowa rozwija się dalej.

Można zrozumieć takich ludzi. Cały czas słyszymy, że należy pozostać w domu, a Covid-19 jest niebezpieczny dla osób z tzw. chorobami współistniejącymi. Chorzy onkologicznie zapewne boją się jeszcze bardziej.

Tak jak już wspomniałam, nowotwory należą do chorób, w których niezwykle ważna jest szybka diagnostyka i leczenie. Każda zwłoka działa na niekorzyść pacjenta i sprzyja rozprzestrzenianiu się choroby. Pojawienie się objawów, nawet niezbyt nasilonych, jest sygnałem, że konieczne jest natychmiastowe zgłoszenie się do lekarza.

Zbyt późne zasięgnięcie porady może w efekcie doprowadzić do tego, że rak, który byłby możliwy do zoperowania, za kilka miesięcy będzie zbyt zaawansowany. A możliwości leczenia będą ograniczone lub wręcz niemożliwe do wdrożenia.

Jednym z elementów diagnostyki raka płuca jest ocena ekspresji PD-L1. Czym jest PD-L1 i w jaki sposób oraz po co się go ocenia?

Wprowadzenie terapii lekami immunokompetentnymi było ważnym krokiem w leczeniu wielu chorób nowotworowych, w tym również raka płuca. Ale podobnie jak terapie celowane nie są skutecznym leczeniem dla każdego chorego z niedrobnokomórkowym rakiem płuca, również stosowanie inhibitorów blokujących punkty kontroli immunologicznej, zwłaszcza w I linii wymaga odpowiedniej kwalifikacji pacjenta. Jednym z kryteriów kwalifikacji jest ocena występowania ekspresji białka PD-L1 (tzw. ligand zaprogramowanej śmierci komórki) na komórkach raka. Stwierdzenie reakcji na poziomie równym lub powyżej 50 proc. pozwala na zastosowanie immunoterapii w I linii. Z kolei wystąpienie ekspresji na powierzchni ? 1 proc. komórek nowotworowych pozwala na leczenie chorych z rakiem niedrobnokomórkowym II linii.

Obecność PD-L1 na komórkach raka ocenia się specjalnym badaniem stosowanym w patomorfologii, tzw. badaniem immunohistochemicznym, w którym używa się odpowiednie przeciwciała i systemy pozwalające na wykrycie zachodzącej reakcji w mikroskopie świetlnym. Do badania wykorzystuje się materiał pobrany od chorego, zwykle z guza czy ze zmiany przerzutowej, który jest odpowiednio utrwalony i przeprowadzony. Warunkiem wykonania badania jest jakość materiału i adekwatna liczba komórek nowotworowych.

Czy w ujęciu leków immunokompetentnych biomarker ten jest wiarygodny?

W chwili obecnej ekspresja PD-L1 na komórkach nowotworowych jest jedynym zwalidowanym, zaakceptowanym czynnikiem predykcyjnym w kwalifikacji do immunoterapii chorych na zaawansowanego raka niedrobnokomórkowego.

Przy zachowaniu odpowiednich zasad pobrania, utrwalania, przesłania materiału do zakładu patomorfologii, umiejętności oceny reakcji jak najbardziej jest to wiarygodny marker.