Chorzy bez powszechnego dostępu do immunoterapii

Zapobiegać i leczyć. Jak pokonać raka płuca, jednego z największych zabójców Polaków" – to temat debaty zorganizowanej przez „Rzeczpospolitą". Jej uczestnicy pochylili się nad jednym z najczęściej występujących nowotworów w Polsce – jego przyczynami, diagnostyką, a także brakiem powszechnego dostępu do nowoczesnych terapii.

– Jak powszechną chorobą jest rak płuca? – rozpoczął dyskusję Marcin Piasecki, dziennikarz „Rzeczpospolitej". – Nie mamy aktualnych danych epidemicznych, bo w Polsce nie działają dobrze rejestry chorób nowotworowych. Jesteśmy dość mocno opóźnieni w rejestracji tych pacjentów. Rejestr, który prowadzi Narodowy Instytut Onkologii, podaje dane dopiero za rok 2014. Według niego co roku o raku płuca dowiadują się 22 tys. osób. To olbrzymia liczba – rzędu wielkości małego miasteczka – wyjaśnił prof. Paweł Krawczyk, kierownik Pracowni Immunologii i Genetyki Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. – Niestety, podobna liczba ludzi umiera też każdego roku z jego powodu.

Z kolei według danych Narodowego Funduszu Zdrowia na raka płuca leczy się co roku 25–26 tys. osób. Jak jednak wskazują statystyki, zaledwie ok. 10 proc. pacjentów zakwalifikowanych jest do terapii w ramach programu lekowego.

Prof. Krawczyk zwrócił też uwagę na to, że ta choroba nie jest jednorodna. Trzeba w niej uwzględnić zarówno stopień zaawansowania nowotworu, jak i rozpoznanie patomorfologiczne. – Jeśli chodzi o stopień zaawansowania raka płuca, to niestety większość pacjentów rozpoznajemy w stadium zaawansowanym, kiedy nie ma mowy o leczeniu radykalnym. To oznacza, że w zasadzie nie ma już szansy na całkowite wyleczenie. Możemy tylko starać się przedłużać życie pacjentom – wyjaśnia.

– To choroba, która rozpoczyna się podstępnie, we wczesnej fazie nie daje żadnych objawów. Niestety, najczęściej rozpoznajemy raka płuca w zaawansowanym stadium. Ponadto na razie nie dysponujemy dobrymi badaniami przesiewowymi, które pozwoliłyby na wczesne wykrycie raka płuca i leczenie go za pomocą zabiegów operacyjnych – wtóruje prof. Paweł Śliwiński, prezes Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc.

Wśród nowotworów płuc wyróżnia się raka drobnokomórkowego i niedrobnokomórkowego. Ten pierwszy występuje rzadziej i stanowi około 15–20 proc. wszystkich rozpoznań. Problem jednak w tym, że od razu daje on przerzuty. – Dlatego raka drobnokomórkowego w ogóle nie możemy zoperować i leczymy go tylko chemioterapią i chemioradioterapią. Teraz pojawiły się opcje immunoterapii tego nowotworu, ale one w Polsce nie są jeszcze dostępne – wyjaśnia prof. Krawczyk.

Druga grupa nowotworów płuc to niedrobnokomórkowy rak płuca. Pacjenci z tej grupy mogą być zoperowani, ale tylko wtedy, gdy nowotwór jest we wczesnym stadium zaawansowania. Wtedy zabieg operacyjny może prowadzić do usunięcia wszystkich zmian. – W przypadku raka niedrobnokomórkowego 85 proc. zmian jest nieoperacyjnych i możemy zastosować albo leczenie za pomocą chemioterapii, chemioradioterapii, albo terapii nowoczesnych, spersonalizowanych. Obecnie mamy do czynienia z dwoma nowymi metodami leczenia, czyli immunoterapią i terapią celowaną molekularnie. Nowe metody leczenia nie umożliwiają może całkowitego wyleczenia tej choroby, ale ci pacjenci, którzy mają dostęp do tej terapii, mogą żyć nawet pięć lat dłużej. Wtedy rak płuca z choroby śmiertelnej staje się chorobą przewlekłą – wyjaśnia prof. Krawczyk.

Dlaczego chorzy diagnozowani są tak późno? Przyczyny leżą zarówno po stronie pacjenta, jak i służby zdrowia. Pacjent boi się kontaktu z lekarzem nawet wtedy, gdy podejrzewa u siebie chorobę nowotworową. – Dlatego mamy zwykle kilka miesięcy opóźnienia po stronie pacjenta. Także lekarze POZ mają problem z wyczuciem choroby nowotworowej. Trzeba pamiętać, że rak płuca jest chorobą, która najczęściej rozwija się u osoby palącej. A taki pacjent zwykle cierpi na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc czy przewlekłe zapalenie oskrzeli i jest przyzwyczajony do tego, że kaszle. U lekarza pierwszego kontaktu zjawia się często, z podobnymi dolegliwościami, a ci nie zwracają uwagi na zmianę charakteru objawów. Wszystko to oznacza co najmniej dwumiesięczne opóźnienie – wyjaśnia prof. Krawczyk. – Kolejną sprawą jest dostęp do diagnostyki u lekarza specjalisty. Czekamy na bronchoskopię, żeby pobrać materiał, na tomografię komputerową, rezonans magnetyczny. To wszystko się kumuluje i w rezultacie opóźnienia mogą sięgać nawet ośmiu miesięcy – wyjaśnia.

W ostatnich tygodniach kłopot stał się tym poważniejszy, że obecnie ośrodki pulmonologiczne, które były odpowiedzialne za diagnozowanie raka płuca, zajmują się głównie koronawirusem. – To oznacza, że praktycznie nie będziemy diagnozować chorych na raka płuca. Z tego powodu możemy spodziewać się w najbliższym czasie dramatycznego spadku liczby chorych leczonych z powodu raka płuca. Pacjenci niezdiagnozowani będą umierać. A chory nieleczony ma prognozowany średni poziom przeżycia ok. czterech–sześciu miesięcy – mówi Krawczyk.

Takie opóźnienie to problem, bo choroba rozwija się bardzo szybko. Najbardziej agresywny nowotwór, drobnokomórkowy rak płuca, potrafi podwoić swoje wymiary w ciągu 55 dni. W przypadku kilkumiesięcznego opóźnienia często oznacza to brak możliwości leczenia radykalnego i prawdopodobieństwo zgonu na poziomie 85 proc.

Problemem pieniądze i informacje

Łącznie na leczenie raka piersi, czerniaka, raka jelita grubego, szpiczaka mnogiego i raka nerki przeznacza się w Polsce ok. 1,2 mld zł. Z kolei na terapię raka płuca zaledwie 159 mln. Czy to wystarcza?

Rak płuca jest chorobą, która wiąże się z potrzebą bardzo dużych nakładów na diagnostykę i leczenie. I której rokowanie jest bardzo poważne, chociaż w ostatnich latach pojawia się coraz więcej nowych strategii leczenia, które zdecydowanie te rokowania poprawiają – zauważa prof. Śliwiński.

Jak tłumaczyła dr Magdalena Władysiuk, prezes Stowarzyszenia CEESTAHC, problem kosztów leczenia raka płuca to głównie koszty chirurgiczne, a następnie koszty związane z poszczególnymi schematami po leczeniu chirurgicznym. – W ostatnich latach udało się wprowadzić nowe technologie, takie jak immunoterapia, która do tej pory nie była tak często stosowana – tłumaczy ekspertka. Dodaje też, że wraz z zaawansowaniem nowotworu szanse na wyleczenie pacjenta będą maleć, więc zmniejszy się też koszt ich leczenia, a zwiększy koszt poprawy jakości ich życia z uwagi na to, że zamiast konkretnych terapii chorym oferuje się w pewnym momencie leczenie paliatywne.

– W przypadku chorych z rozpoznanym niedrobnokomórkowym rakiem płuca w IV stopniu zaawansowania, czyli stadium rozsiewu, do niedawna perspektywy były średnie – mówi prof. Dariusz Kowalski z Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Centrum Onkologii-Instytut w Warszawie. – Ale od kilku lat to się zmieniło. Jest to efekt ustalenia typu histopatologicznego raka niepłaskonabłonkowego i możliwości wykonywania testów genetycznych, gdzie określamy konkretne zaburzenie molekularne.

Ekspert tłumaczy, że wyróżnia się tu dwie grupy chorych. U pierwszej, jeśli zostało stwierdzone zaburzenie w obrębie genów, to można jej dedykować tzw. leczenie molekularne zamiast klasycznej chemioterapii. – Wyniki takiego leczenia są nieporównywalnie lepsze niż klasycznej chemioterapii. Nie mówiąc już tu o działaniach niepożądanych, gdzie jest przepaść między klasyczną chemioterapią a tego typu lekami – wyjaśnia prof. Kowalski.

W drugiej grupie chorych jest możliwość zastosowania we wszystkich typach raka niedrobnokomórkowego, zarówno w przypadku raka gruczołowego, jak i płaskonabłonkowego, tzw. leków immunokompetentnych, czyli immunoterapii. Leczenie to polega na reaktywacji układu immunologicznego własnego chorego i może być stosowane w pierwszej oraz drugiej linii leczenia. – Jeśli z kolei połączy się immunoterapię z chemioterapią, może dojść do wydłużenia życia chorych o 12 miesięcy – tłumaczy prof. Kowalski.

– Myśleliśmy, że kiedy wejdzie do refundacji immunoterapia, system się rozleci. Bo koszty będą tak gigantyczne, że nikt tego nie wytrzyma. Ale myliliśmy się. Okazało się, że wraz z refundacją immunoterapii nakłady na terapię raka płuca nie zwiększyły się szczególnie. Mimo wprowadzenia nowoczesnych leków do refundacji w Polsce wcale koszty nie wzrosły, bo pacjenci nadal nie są odpowiednio kwalifikowani – wyjaśnia prof. Krawczyk. Jak tłumaczy, wielu chorych nie ma przeprowadzonej diagnostyki, w związku z czym nie są oni kierowani na leczenie. Bywa, że są zdiagnozowani zbyt późno i wtedy jest już za późno na leczenie.

„Poszkodowani" są także pacjenci w ośrodkach, które nie mają programów lekowych i w ogóle nie rozważają leczenia immunoterapią czy terapiami ukierunkowanymi molekularnie.

Z kolei pacjenci skarżą się na to, że oprócz problemów z dostępem do nowoczesnych terapii mają także kłopot z uzyskiwaniem rzetelnych informacji od swoich lekarzy. – To zaskakujące, bo lekarze powinni mieć świadomość, jak wyglądają aktualne wytyczne dotyczące leczenia m.in. w ramach programów lekowych. Mamy na naszej grupie pacjentkę, u której, po zapoznaniu się z jej dokumentacją medyczną, stwierdziliśmy, że miałaby możliwość uzyskania w drugiej linii immunoterapii. Lekarz nie potrafił jednak precyzyjnie odpowiedzieć na to pytanie. A są to przecież aktualne wytyczne – mówiła Aleksandra Wilk, administratorka grupy na Facebooku „Rak płuca".

Przełom w leczeniu

Czy nowoczesne terapie to rzeczywiście przełom w leczeniu raka płuca? – Jest to znaczny krok do przodu. Przełomem byłaby terapia, która wyleczy chorego lub będzie skuteczna w dużej grupie pacjentów – tłumaczył prof. Krawczyk.

Na czym polega ten postęp? – W przypadku drobnokomórkowego raka płuca od 20 lat nie było nowych leków. Dopiero teraz pojawiła się immunochemioterapia, czyli skojarzenie chemioterapii i immunoterapii. Z kolei jeśli chodzi o zaawansowanego czy miejscowo zaawansowanego niedrobnokomórkowego raka płuca, to tu mamy zdecydowanie więcej opcji. To tzw. terapie ukierunkowane molekularnie, powszechnie nazywane celowanymi, i immunoterapie. Terapie celowane to takie, dla których trzeba znaleźć czynnik predykcyjny. Czyli taki, który warunkuje skuteczność terapii – wyjaśnia prof. Krawczyk.

Ekspert opowiada, że takimi czynnikami są najczęściej nieprawidłowości genetyczne w niektórych genach. Jeżeli dochodzi do takich mutacji, to powstaje nieprawidłowy receptor na powierzchni komórki nowotworowej. I ten nieprawidłowy receptor jest stale aktywny, niezależnie od tego, czy jest stymulowany z zewnątrz przez niezależne od siebie ligandy, co powoduje, że komórka staje się komórką nowotworową. – Najprostszy sposób, jeżeli mamy taki pojedynczy punkt na komórce, to go zablokować i w ten sposób doprowadzić do śmierci komórki nowotworowej. Chorych, którzy mają takie nieprawidłowe receptory na powierzchni komórki, możemy leczyć w sposób bardzo mało inwazyjny, mało toksyczny, tabletkami, które sobie pacjent codziennie sam aplikuje – tłumaczy lekarz.

Stosowana do tej pory chemioterapia dawała korzyść kliniczną na poziomie rzędu 30–40 proc., w dodatku po roku czy dwóch latach stosowania tego rodzaju terapii dochodziło do wznowy choroby. – Immunoterapia działa zupełnie inaczej, daje skuteczne efekty terapeutyczne nawet na lata. Na naszych limfocytach i komórkach są tzw. immunologiczne punkty kontroli, które łączą limfocyt z komórką nowotworową. Kiedy limfocyt dotrze do komórki nowotworowej, staje się nieaktywny, bo nowotwór wyłącza jego funkcję. Myśmy nauczyli się teraz blokować te punkty kontrolne i dzięki temu limfocyt w środowisku tkanki nowotworowej pozostaje wciąż aktywny i potrafi zabić komórkę nowotworową. To pomoc dla własnych mechanizmów obronnych, żeby zniszczyć nowotwór. Ale to nie jest terapia dla wszystkich – wyjaśnia prof. Krawczyk. Dodaje, że zastosowanie immunoterapii dla ok. 30 proc. chorych oznacza przedłużenie życia nawet o pięć lat. – Kiedy mieliśmy tylko chemioterapię, ewentualnie radioterapię, to czas życia takich pacjentów wynosił 12 miesięcy. Czyli mamy pięciokrotne przedłużenie czasu życia – podkreślał lekarz.

W Polsce dostępne są wszystkie leki onkologiczne zarejestrowane w Unii Europejskiej. Tylko że są one niezmiernie drogie – od ok. 7 do 30 tys. miesięcznie, a często pacjent musi je stosować przez trzy–cztery lata. – Naszych pacjentów na to nie stać. W związku z tym mamy refundację, która dotyczy tych leków, które wchodzą w tzw. program lekowy ściśle nadzorowany przez NFZ. Refundacja obejmuje wiele leków ukierunkowanych molekularnie i przeznaczonych do immunoterapii, ale ze względu na różne uwarunkowania genetyczne pacjentów ogromna część z nich nie znajdzie leków refundowanych odpowiednich dla danego typu nowotworu – mówi prof. Krawczyk. Jak dodaje, w przypadku nieprawidłowości w genie EGFR i ALK sytuacja jest dość dobra (choć brakuje ozymertynibu w pierwszej linii leczenia przy mutacji w genie EGFR). – Jeśli chodzi o leczenie chorych z rearanżacją ROS-1, jest nieźle. Mamy inhibitor kryzotynib w pierwszej linii leczenia, natomiast niezadbani są zupełnie chorzy z mutacją w genie BRAF. Tutaj mamy do dyspozycji dwa leki, ale one niestety nie są refundowane i ci pacjenci nie mogą być leczeni – tłumaczy prof. Krawczyk. Jednak leczenia np. z powodu opóźnień w diagnostyce czy nieprawidłowości systemowych nie dostaje naprawdę spory odsetek pacjentów – tłumaczy. – Niby refundacja jest, ale tak nie do końca, bo w praktyce nie ma tego dostępu.

Prof. Krawczyk tłumaczy, że w pierwszej linii leczenia należy oznaczać tzw. marker PDL1. – Jest jedna terapia refundowana dla chorych z ekspresją PDL1 na powierzchni 50 proc. bądź więcej komórek nowotworowych. Dotyczy to jednak zaledwie ok. 25–30 proc. chorych na zaawansowanego niedrobnokomórkowego raka płuca. Natomiast problem polega na tym, że w tym momencie w Europie mamy zarejestrowane bardzo dobre leczenie – połączenie chemioterapii z immunoterapią. Ale pacjenci w Polsce nie mają dostępu do tego rodzaju leczenia, nie mają refundacji. To jest olbrzymia grupa – około 4 tys. pacjentów rocznie – mówi lekarz.

– Pacjenci cieszą się, że mają jakąś możliwość leczenia, że nie jest to tylko chemioterapia. Choć 66 proc. i tak musi skorzystać z chemioterapii, a nie immunoterapii czy leczenia celowanego. Leczenie celowane dotyczy 1–10 proc. chorych, którzy mają konkretne rearanżacje genów. Każdy z chorych czeka na tę drugą linię leczenia, kiedy wreszcie będą mieli możliwość otrzymania immunoterapii. My także pomagamy pacjentom szukać badań klinicznych, jeśli widzimy, że pacjent mógłby się kwalifikować, i podsyłamy pacjentów do tych dużych ośrodków onkologicznych, gdzie mogą z tej refundacji korzystać – tłumaczy Aleksandra Wilk.

Kluczowa refundacja

Jak wyjaśnił prof. Krawczyk, problem polega na tym, że badanie kliniczne, na podstawie którego zarejestrowano immunoterapię w pierwszej linii leczenia w połączeniu z chemioterapią, było adresowane do pacjentów z zaawansowanym nowotworem. – Musimy poczekać na wyniki kolejnych badań klinicznych, w których będą pacjenci z miejscowo zaawansowanym niedrobnokomórkowym rakiem płuca – mówił onkolog.

Aleksandra Wilk zwróciła jednak uwagę na to, że w Polsce jest dużo osób z IV stopniem zaawansowania raka płuca, którzy wciąż nie mają dostępu do leczenia na europejskim poziomie.

Jak to możliwe? Wynika to z długiego, skomplikowanego procesu refundacyjnego.