W sieci łatwiej będzie szpitalom, trudniej pacjentom

Rz: Główny autor ustawy o sieci szpitali, wiceminister Piotr Gryza, powiedział ostatnio, że wprowadzając sieć, wprowadza rynek.

Jakub Szulc: Rynek, przynajmniej w lecznictwie szpitalnym, będzie, jeżeli nie zlikwidowany, to bardzo mocno ograniczony. Żartobliwie można powiedzieć, że to orwellowska retoryka: nazwanie Ministerstwa Wojny Ministerstwem Pokoju nie zmienia faktu, że jest to nadal Ministerstwo Wojny. Podobnie zresztą jest w przypadku innych funkcjonujących, przynajmniej obiegowo, pojęć – ustawa „dekomercjalizacyjna" nie likwiduje możliwości przekształcenia w spółkę. Z kolei wspomniana ustawa o sieci żadnej sieci nie wprowadza, bo przez sieć rozumiemy stworzenie zespołu powiązań funkcjonalnych, organizacyjnych, formalnoprawnych pomiędzy szpitalami, a takich tutaj nie ma. Podobnie wprowadzane finansowanie „ryczałtowe", które w rzeczywistości ryczałtem nie jest.

Resort upiera się, że to ryczałt. Również rozporządzenia do ustawy o sieci mówią o sposobie ustalania ryczałtu.

Tyle że wartość ryczałtu zależy od wykonanych świadczeń. Rozporządzenie jasno wskazuje, że ryczałt w przyszłym okresie jest funkcją jego wykonania w okresach poprzednich. Tymczasem zgodnie z definicją finansowanie ryczałtowe to takie, w którym opłata ma stałą wysokość i jest niezależna od nakładu prac i środków, które trzeba było ponieść na jej wypracowanie. Tylko w pierwszym okresie funkcjonowania sieci, czyli w czwartym kwartale tego roku, kwota ryczałtu, ustalana na podstawie świadczeń wykonanych i sprawozdanych w 2015 r. z cennika roku 2017, jest finansowaniem ryczałtowym. Jeżeli dostanę ryczałt w wysokości 25 mln zł, to pieniądze otrzymam niezależnie od sprawozdanych świadczeń. Z lektury projektu rozporządzenia w sprawie sposobu ustalania ryczałtu w kolejnych okresach, który trafił do konsultacji społecznych 11 sierpnia, wynika, że ryczałt w kolejnych okresach rozliczeniowych to po prostu progresywno-degresywny produkt kontraktowy.

Na czym polega progresywno-degresywny produkt kontraktowy?

Wartość ryczałtu w kolejnym okresie zależy od jego wykonania w poprzednim w taki sposób, że szpitalowi nie będzie się opłacało ani istotne niewykonanie ryczałtu, ani jego przekroczenie. Jeżeli w okresie bazowym mam ryczałt w wysokości 25 mln zł i wykonuję go w 100 procentach, to  w kolejnym okresie wartość ryczałtu pozostanie bez zmian. Jeśli jednak ryczałtu nie wykonam lub go nadwykonam, w kolejnym okresie dostanę inną kwotę. Przy połowie wykonania, czyli sprawozdaniu świadczeń na kwotę 12,5 mln zł, mój ryczałt na kolejny okres będzie stanowił 60 proc. wartości wykonania, czyli 7,5 mln zł (60 proc. z 12,5 mln zł). Przy wykonaniu ryczałtu w 150 proc. (37,5 mln zł) nie dość, że w okresie bieżącym otrzymam 100 proc., czyli 25 mln zł, to ryczałt zostanie zwiększony maksymalnie do 30,5 mln zł, a więc o 22 proc. Najbardziej opłaca się wykonać od 90 do 102 proc. ryczałtu. Wówczas szpital dostaje najwyższą cenę za wykonany punkt rozliczeniowy.

Interesariusze, m.in. Naczelna Rada Lekarska, krytykują skomplikowany i zbiurokratyzowany model obliczania ryczałtu. Eksperci twierdzą, że wzór jest niepotrzebnie skomplikowany. Jaki jest sens tych rozwiązań?

Likwidują nadwykonania pośród szpitali w sieci. Dzisiaj każdy szpital może pójść do sądu, żeby rozliczyć świadczenia wykonane ponad kontrakt. Co prawda o niektóre świadczenia szpitale nadal będą mogły się spierać w sądzie.

W ramach ryczałtu mamy bowiem świadczenia, które  zakwalifikowano jako odrębnie kontraktowane i które będą rozliczane na takich samych zasadach, na jakich są rozliczane dzisiaj. Nadwykonania w endoprotezoplastyce stawu biodrowego czy operacji zaćmy mogą być rozliczane na takiej samej zasadzie jak dzisiaj – szpitale mogą wnosić do Narodowego Funduszu Zdrowia o dodatkową zapłatę.

Gros świadczeń jest jednak nienegocjowalna. Dlatego każdy dyrektor szpitala będzie musiał się zastanowić, czy realizować świadczenia na poziomie 90–102 proc. i uzyskać jak najwyższą wycenę punktu rozliczeniowego, czy wykonać jak najwięcej świadczeń kosztem wyceny punktu, ale zapewnić sobie wyższy kontrakt na kolejny okres rozliczenia. Myślę, że decyzje w sprawie ryczałtu będą rodzajem kompromisu pomiędzy ceną za punkt a całkowitym przychodem, który można wypracować. Można się też starać podwyższyć wartość ryczałtu, spełniając parametry korygujące określone w rozporządzeniu.

Chodzi o zwiększenie świadczeń ambulatoryjnych i posiadanie certyfikatów?

Parametry określone w załączniku do rozporządzenia o ryczałcie pozwalają zwiększyć kontrakt w następnym okresie o 5 proc. lub zmniejszyć go o 3 proc.

Akredytacja Centrum Monitorowania Jakości w zależności od liczby punktów na akredytacji zwiększa kontrakt o od 1 do 2 proc. Świadectwo Ogólnopolskiego Sprawdzianu Wiarygodności Badań Mikrobiologicznych Polmicro lub programu międzylaboratoryjnej oceny jakości badań z chemii klinicznej, wydawane przez Centralny Ośrodek Badań Jakości w Diagnostyce Laboratoryjnej, podwyższy ryczałt o pół procent każdy. O 1 proc. zwiększy się ryczałt dla szpitala, który wykona więcej świadczeń ambulatoryjnych, czyli w przychodniach przyszpitalnych przyjmie więcej pacjentów, którzy wcześniej byli w nim hospitalizowani. 1,5 proc. można uzyskać poprzez wzrost przeciętnej wartości hospitalizacji.

Parametry korygujące będą pełniły bardzo istotną rolę w zarządzaniu szpitalem. Kierownictwo placówki będzie musiało monitorować sposób i wysokość wykonania ryczałtu do poziomu oddziału i poradni szpitalnych, co niewątpliwie pozytywnie wpłynie na efektywność.

Szkoda, że te parametry zostały mocno zmiękczone w stosunku do projektu zarządzenia prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia przedstawionego w grudniu, kiedy jeszcze zgodnie z pierwotną wersją ustawy o sieci ryczałt miał ustalać szef funduszu.

Ale czy oprócz promowania jakości w szpitalach ustawa zapewnia placówkom w sieci wyższe finansowanie?

Sytuacja finansowa szpitala powinna się poprawić przy założeniu, że jego kierownictwo będzie wiedziało, w jaki sposób nim zarządzać. Na moment wejścia w życie sieci przeznaczono środki w niebagatelnej wysokości – prawdopodobnie 2 mld zł dodatkowego finansowania z budżetu.

Poza tym ustawa o sieci zlikwiduje konkursy na świadczenia zdrowotne w lecznictwie szpitalnym, które od wielu lat są problemem każdego regulatora i mają uzasadnienie tylko w przypadku, gdy szpital chce rozszerzyć swój zakres świadczeń, co nie dzieje się często. Tu nie ma zastosowania kryterium konkurencyjności ze szpitalami prywatnymi, bo bariera wejścia na rynek szpitalny jest zbyt wysoka, a marża, którą można wypracować – zbyt niska, by próbować konkurować z publicznymi szpitalami wieloprofilowymi.

Można więc powiedzieć, że ta zmiana likwiduje obowiązującą dotychczas fikcję, zgodnie z którą Narodowy Fundusz Zdrowia udawał, że organizuje konkurs, a szpitale, że w nim startują. Konkurs w lecznictwie szpitalnym od lat był wielkim bólem głowy każdego ministra zdrowia i każdego prezesa NFZ, bo jeszcze z żadnego konkursu żaden podmiot nie wyszedł w pełni zadowolony. Z tej prostej przyczyny, że pieniędzy w systemie jest za mało.

Czyli z punktu widzenia ekonomisty wprowadzenie sieci jest usprawiedliwione?

Musimy wprowadzić tutaj rozróżnienie: czym innym jest sposób finansowania, czym innym sposób tworzenia sieci. Alokacja środków, czyli zarządzanie ryczałtem, spowoduje dużą uciążliwość biurokratyczną, ale co do zasady jest przeprowadzone sensownie: wprowadzenie degresywnych rozliczeń w miejsce nadwykonań i parametrów mierzących jakość wykonania kontraktu to dobre rozwiązania. Inaczej sprawa ma się z kwalifikacją do sieci: sztywne administracyjne zasady wejścia nie mają uzasadnienia w zderzeniu z rzeczywistymi potrzebami medycznymi. Nie ma też dowodu na to, że jednostka prywatna udziela gorszej jakości świadczeń niż publiczna. Istnieją, oczywiście, przykłady nieuczciwych zachowań podmiotów prywatnych, ale takie same znajdziemy po stronie podmiotów publicznych.

Głównym cel wprowadzenia sieci jest więc ekonomiczny czy ideologiczny?

Na wymiar ideologiczny wskazuje m.in. niekonsekwencja w podejściu do podmiotów prywatnych – prywatne szpitale są złe i trzeba pozbawić je publicznego finansowania. W tym samym czasie prywatne placówki podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) są jak najbardziej ok. Ba! Mimo częstych sformułowań, że w zdrowiu nie powinno być zysku, zwiększa się ich finansowanie i tworzy osobną ustawę o podstawowej opiece zdrowotnej, którą w ostatni czwartek przyjął rząd. Gwarantuje ona lekarzowi rodzinnemu rolę koordynatora procesu leczenia, sterującego specjalistami i nadzorującego leczenie szpitalne.

Prywatna, pracująca dla zysku placówka POZ jest w porządku, ale szpital prywatny według ustawodawców „spija śmietankę z rynku". Tyle że od tego jest regulator, by zdecydował o poziomie finansowania świadczeń: czy mają być finansowane lepiej, bo zależy mu na rozwoju określonych usług, czy uznaje, że jest ich wystarczająco dużo, w związku z czym marżę można obniżyć i zmniejszyć opłacalność dla podmiotów prywatnych. Żeby wprowadzić takie regulacje, nie trzeba sieci.

Rządzący się bronią, że odsuwają podmioty prywatne od publicznego finansowania głównie w lecznictwie szpitalnym, bo to tam są największe pieniądze.

Tyle że zapominają o potrzebach zdrowotnych obywateli. Kwestia rynku bądź quasi-rynku w ochronie zdrowia ma wymiar szerszy niż to, co tu i teraz. Systemy ochrony zdrowia różnią się od siebie bardzo mocno, również pod kątem struktury własnościowej. Największa wada ustawy o sieci, to administracyjne, w oderwaniu od potrzeb zdrowotnych, kontraktowanie świadczeń i utrwalenie złej struktury łóżek szpitalnych w Polsce. Jeżeli spojrzymy na cele regulatora wymienione w ustawie sieciowej, takie jak: systemowe zwiększenie finansowania, poprawa stabilności finansowej podmiotów, lepszy dostęp do specjalistyki, to nie zostaną one osiągnięte z bardzo prostej przyczyny – nie są przedmiotem tej regulacji.

To natomiast, co zostanie osiągnięte, to likwidacja zjawiska nadwykonań i zastąpienie ich degresją, zwrócenie uwagi dyrektorów jednostek także na sposób, nie tylko wartość, wykonywanego kontraktu i wdrożenie elementów proefektywnościowych w szpitalu.