Hematologia to młoda dziedzina medycyny, w której obserwuje się bardzo szybki rozwój nowych technologii diagnostycznych i lekowych. – Dzięki postępowi w diagnostyce i leczeniu chorób hematologicznych chorzy na nowotwory układu krwiotwórczego i chłonnego mają szanse nie tylko na osiągnięcie remisji choroby, wydłużenie czasu wolnego od progresji choroby i wydłużenie całkowitego przeżycia, ale również na powrót do aktywnego życia zawodowego i społecznego – mówi prof. dr hab. med. Ewa Lech-Marańda – krajowy konsultant w dziedzinie hematologii.

Białaczki i chłoniaki

Jak wynika z danych Polskiej Koalicji Pacjentów Onkologicznych, liczba chorych na nowotwory krwi na świecie wzrosła dwukrotnie w ciągu ostatnich kilkunastu lat. W Polsce choruje ponad 100 tys. osób, a każdego roku diagnozę stawia się prawie sześciu tysiącom Polaków. Do chorób nowotworowych krwi zalicza się nowotwory układu krwiotwórczego, takie jak ostra i przewlekła białaczka szpikowa, ostra białaczka limfoblastyczna, przewlekła białaczka limfocytowa (PBL), mielofibroza oraz nowotwory układu chłonnego (chłoniaki nieziarnicze, chłoniaki Hodgkina, szpiczak plazmocytowy). Zwykle występują one u osób po 60. roku życia, ale coraz częściej są wykrywane też u ludzi młodszych, między 25. a 45. rokiem życia.

Większość nowotworów krwi początkowo wywołuje mało niepokojące dolegliwości. Ciągłe zmęczenie, osłabienie, gorączka i ból głowy mogą być pierwszym sygnałem różnego typu białaczek. Z kolei pierwszym objawem chłoniaków może być zwykłe przeziębienie.

Najczęściej diagnozowanym nowotworem krwi jest przewlekła białaczka limfocytowa (PBL). W Polsce choruje na nią ok. 17 tys. osób, głównie starszych, a każdego roku diagnozuje się 1,9 tys. nowych przypadków. Niestety, średni odsetek pięcioletnich przeżyć polskich pacjentów cierpiących na PBL wynosi zaledwie 53 proc. i jest niższy o ponad 18 proc. od średniej europejskiej. Zdaniem ekspertów powodem jest nie tylko niewystarczająca liczba hematologów czy ograniczona dostępność do diagnostyki, ale również brak równego dostępu pacjentów do nowoczesnych terapii celowanych.

Jest duży postęp, ale...

Nowotwór krwi najczęściej diagnozuje się przypadkowo przy rutynowej morfologii wykonywanej z zupełnie innych powodów. Większość pacjentów nie wymaga leczenia, tylko obserwacji. Jednak u części chorych jedynie podjęcie terapii nowoczesnymi lekami daje szansę na remisję nowotworu. – Ponad 70 proc. metod terapeutycznych stosowanych w hematologii opiera się na lekach, pozostałe 30 proc. to przeszczepienia krwiotwórczych komórek macierzystych. Leczenie chirurgiczne ma znaczenie marginalne, a radioterapia jest jedynie uzupełniającą metodą leczenia w wybranych nowotworach. Z tego powodu najważniejszym wyzwaniem dla polskiej hematologii jest zwiększenie dostępności do nowych leków – podkreśla prof. Ewa Lech-Marańda.

W ciągu ostatniego roku istotnie poprawił się dostęp do nowoczesnych terapii dla polskich pacjentów z nowotworami układu krwiotwórczego i chłonnego. Profesor Lech-Marańda przyznaje, że do refundacji wprowadzono sześć nowych leków. Są to m.in. daratumumab i karflizomib – dla chorych na szpiczaka plazmocytowego, blinatumomab – dla chorych na ostrą białaczkę limfoblastyczną, pegylowany interferon – dla chorych na nowotwory mieloproliferacyjne, wenetoklaks w połączeniu z rytuksymabem – dla chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową zarówno bez delecji 17p (mutacji TP53), jak i z obecnością tego zaburzenia molekularnego oraz obinutuzumab – dla chorych na chłoniaka grudkowego.

Konsultant krajowa w dziedzinie hematologii zwraca też uwagę, że dokonano rozszerzenia wskazań dla leków już wcześniej dostępnych. Na przykład trójtlenek arsenu od ubiegłego roku jest również refundowany w pierwszej linii leczenia dla chorych na ostrą białaczkę promielocytową z niskim lub pośrednim ryzykiem w skojarzeniu z kwasem all-trans retinowym, natomiast azacytydyna uzyskała rozszerzenie refundacji dla chorych na ostrą białaczkę szpikową z liczbą blastów w szpiku powyżej 30 proc., którzy nie kwalifikują się do przeszczepienia krwiotwórczych komórek macierzystych.

...terapie dostępne nie dla wszystkich

Pomimo wielu pozytywnych zmian potrzeby refundacyjne polskiej hematologii nadal są jeszcze duże. Chociaż wiele nowotworów krwi jest u nas leczonych zgodnie ze światowymi standardami, to w niektórych tego typu schorzeniach wciąż są kłopoty z dostępem do skutecznej farmakoterapii. Dotyczy to m.in. chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową, czyli najczęściej występujący nowotwór krwi, którzy nie kwalifikują się do programu lekowego lub mają oporność na stosowane w nim leki. Pacjenci ci apelują do resortu zdrowia o refundację ibrutynibu, nowoczesnego leku celowanego, będącego dla nich jedyną opcją terapeutyczną. Również hematolodzy podkreślają, że udostępnienie tego leku zapewniłoby optymalne leczenie przewlekłej białaczki limfocytowej w Polsce. Specjaliści zwracają uwagę na brak równych szans w dostępie do nowych leków zarówno w I linii leczenia, jak i dla pacjentów z nawrotem choroby.

Pacjentom z delecją 17p (rodzaj mutacji genetycznej) można zaoferować leczenie ibrutynibem, wenetoklaksem lub wenetoklaksem z rytuksymabem, natomiast pacjentom z agresywnym nawrotem, ale już bez delecji pozostaje jedynie leczenie wenetoklaksem z rytuksymabem. Obecnie jedyną szansą na przedłużenie życia dzięki nowym lekom jest dla nich udział w badaniach klinicznych lub staranie się o refundację indywidualną, w ramach Ratunkowego Dostępu do Technologii Lekowych. Jednak, jak podkreślają hematolodzy, jest to procedura skomplikowana i czasochłonna, a chorzy, u których dotychczasowa terapia przestała działać, tego czasu nie mają. Eksperci postulują więc m.in. rozszerzenie możliwości leczenia pacjentów nawrotowych ibrutynibem bez zastrzeżenia tego leku tylko dla pacjentów z delecją 17p lub mutacją TP53. Szacuje się, że problem dotyczy kilkuset osób rocznie. Dokładną liczbę trudno określić, ponieważ, jak przyznają hematoonkolodzy, praktycznie każdy chory na przewlekłą białaczkę limfocytową w pewnym momencie terapii dochodzi do ściany, czyli sytuacji, w której standardowe leczenie nie działa.

Leczenie w dobie Covid-19

Nowe terapie celowane mają wiele zalet, istotnych również w obecnej sytuacji epidemiologicznej. To są leki stosowane doustnie, w związku z czym chorzy nie wymagają hospitalizacji. Pacjent może otrzymać zapas leku nawet na sześć miesięcy i brać go w domu. Eksperci podkreślają, że chociaż konieczne jest monitorowanie takiego leczenia, to można je wykonać ambulatoryjnie, a wynik omówić w trakcie teleporady. Ogranicza to konieczność wizyt w szpitalu i związane z tym ryzyko zakażenia się koronawirusem. W grupie chorych na przewlekłą białaczką limfocytową, a także inne nowotwory krwi, taka ostrożność jest szczególnie uzasadniona. W przypadku tych pacjentów dochodzi do głębokich zaburzeń odporności – zarówno komórkowej, wrodzonej, jak i odporności nabytej. Jak wyjaśniają hematolodzy, związane jest to przede wszystkim z samą jednostką chorobową. Choroby układu krwiotwórczego z zasady doprowadzają do upośledzenia działania układu immunologicznego. Oznacza to, że podatność na różnego rodzaju infekcje w przypadku pacjentów hematoonkologicznych jest większa w stosunku do populacji ogólnej czy innych grup pacjentów.

Refundacyjne wyzwania

Potrzebę rozszerzania dostępu do nowych terapii zarówno dla chorych na PBL, jak i inne typy nowotworów krwi podkreśla prof. Lech-Marańda.

– W 2018 roku Europejska Agencja Leków (EMA) zarejestrowała przełomową technologię polegającą na zastosowaniu autologicznych, tj. pobranych od pacjenta, limfocytów T. W Europie zarejestrowane zostały dotychczas dwa leki, tj. Axicabtagene ciloleucel, „axi-cel" (Yescarta) i Tisagenlecleucel (Kymriah). Pierwszy z nich ma wskazania do leczenia dorosłych chorych na agresywne chłoniaki rozlane z dużych komórek B lub pierwotnego chłoniaka śródpiersia z dużych komórek B, którzy uprzednio otrzymali co najmniej dwie linie leczenia systemowego. Z kolei Tisagenlecleucel ma rejestrację u dorosłych pacjentów z nawrotowym lub opornym na leczenie chłoniakiem rozlanym z dużych komórek B, po co najmniej dwóch wcześniejszych liniach leczenia systemowego. Drugim wskazaniem rejestracyjnym dla Tisagenlecleucelu jest ostra białaczka limfoblastyczna B-komórkowa u dzieci i młodych dorosłych do 25. roku życia w przypadku oporności lub drugiego bądź kolejnego nawrotu choroby – wylicza.

Zdaniem profesor umożliwienie chorym dostępu do przełomowej terapii CAR-T jest aktualnie najważniejszym wyzwaniem refundacyjnym dla polskiej hematologii, chociaż niejedynym. – Inne ważne potrzeby refundacyjne w obszarze hematologii dotyczą także ponatynibu dla chorych na przewlekłą białaczkę szpikową i ostrą białaczkę limfoblastyczną z chromosomem Filadelfia oraz rozszerzenia wskazań refundacyjnych dla ibrutynibu, tak aby była możliwość stosowania leku u tych chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową, którzy nie mają zaburzeń genetycznych, takich jak del 17p lub mutacje genu TP53, a którzy mają nawrót choroby lub oporność na immunochemioterapię. Z kolei chorzy na ostre białaczki szpikowe z obecnością mutacji w genie FLT3 czekają na dostęp do midostauryny w pierwszej linii leczenia, a pacjenci z opornym lub nawrotowym chłoniakiem z komórek płaszcza – na dostęp do ibrutynibu i lenalidomidu – przyznaje prof. Lech-Marańda. – Inwestycje w nowoczesne technologie lekowe w hematologii to nie tylko efektywność kliniczna, ale także korzystne efekty społeczne i ekonomiczne, gdyż zastosowanie nowych terapii i uzyskanie długotrwałych remisji choroby umożliwia części chorym powrót do aktywnego życia zawodowego i społecznego – podsumowuje.